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Con el patrocinio. Introducción. La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países del mundo: 12,8% de todas las muertes. Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto de miocardio.

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Presentation Transcript

  1. Con el patrocinio

  2. Introducción La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países del mundo: • 12,8% de todas las muertes. • Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto de miocardio. La incidenciade ingresos hospitalarios por IAMCEST varía entre los países que pertenecen a la ESC. • El registro más exhaustivo de IAMCEST es probablemente el que se ha realizado en Suecia, donde la incidencia de IAMCEST es de 66/100.000/año. • Las tasas de incidencia de IAMCEST (por 100.000) disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77, mientras que las tasas de incidencia de IAM sin elevacion del segmento ST aumentaron ligeramente de 126 a 132

  3. Mortalidad del IAMCEST • La mortalidad hospitalaria de pacientes con IAMCEST no seleccionados en los registros nacionales de los paises de la ESC varía entre el 6 y el 14%. • La mortalidad del IAMCEST está influenciada por muchos factores, entre ellos: • la edad, • la clase Killip, • el retraso en la aplicación del tratamiento, • el tipo de tratamiento, • la historia previa de infarto de miocardio, • la diabetes mellitus, • la insuficiencia renal, • el numero de arterias coronarias afectadas, • la fraccion de eyección.

  4. Según datos recientemente publicados por la Sociedad Española de Cardiología: • 7% de las pacientes que son ingresados con un infarto de miocardio fallece en el hospital y otro 7% reingresa antes del primer mes. • Estudios poblacionales han demostrado que la tasa total de mortalidad en pacientes con un diagnóstico presumible de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo durante el primer mes es de un 50%, y • alrededor de la mitad de estas muertes ocurren durante las primeras 2 horas y antes de llegar al hospital

  5. Manejo del IAM • El manejo del IAM —incluido el diagnostico y el tratamiento— • empieza en el lugar donde se produce el primer contacto medico (PCM), definido como el punto en el que el personal médico o para-médico, u otro personal médico en el contexto pre-hospitalario, o cuando llega a urgencias, eválua al paciente incialmente, • Un diagnostico y tratamiento adecuado a tiempo del IAMCEST es la clave para el éxito en su manejo

  6. Mortalidad del IAMCEST • La mortalidad aguda y a largo plazo desciende en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusion, intervencion coronaria percutanea (ICP) primaria, tratamiento antitrombotico, y trat. de prevención 2ª. • A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante, un 12% de en 6 meses y con tasas más elevadas en pacientes de mayor riesgo • Trataremos en esta segunda fase la TR y el tratamiento antitrombótico.

  7. SCACEST Evidencias y recomendaciones • Registro del IAMCEST (Riamcyl) • Código Infarto • Dr. Ignacio Santos Rodríguez, • HCU de Salamanca

  8. Evidencias y recomendaciones • Registros Castilla y León (RIAMCYL) • “Codigo Infarto”

  9. Manejo del IAM • El manejo del IAM —incluido el diagnostico y el tratamiento— empieza en el lugar donde se produce el primer contacto medico (PCM), definido como el punto en el que el personal médico o para-médico, u otro personal médico en el contexto pre-hospitalario, o en urgencias evalúa al paciente inicialmente: • Un diagnostico y tratamiento adecuado a tiempo de IAMCEST es la clave para el éxito en su manejo

  10. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES 1ª evidencia • La Fibrinolisis disminuye la mortalidad en el tratamiento del IAMCEST • Su eficacia depende de la precocidad de su aplicación (< 2 horas del comienzo de los síntomas). • Pre-hospitalaria (“in situ”) mejor que hospitalaria

  11. TL. 30 days mortality Patients, % Pain-TL: 4.2h 5.0h 3.1h 1.9h 3.1h GISSI–I Lancet 1986;I:397 / ISIS–2 Lancet 1988;II: 349 / GUSTO-I NEJM 1993;329:673 / ASSENT 3 Plus Circulation 2003;108:135 / ExTRACT TIMI 25 NEJM 2006;354:1477

  12. ASSENT-3 PLUS • 1,639 ps con IAMCEST • Dolor precordial< 6 hrs • Evaluación del p en sudomicilio o en la ambulancia • Randomización y tratamientodurante el trasporte TratamientoGroup B UFH + TNK (n = 821) Tratamiento Group A Enoxaparin + TNK (n = 818) • 50% de ps fueron tratados en las 2 primeras horas • Mortalidad a los 30 d asociada con el tiempo: • 4.4% (0-2hr), 6.2% (2-4hr), 10.4% (4-6hr). • Estos datos combinados con múltiples meta-ánálisis de trombolisis pre-hospitalaria establecieron el concepto importante de que en el SCACEST el“tiempo es musculo y el tratamiento precoz esencial”. Morrison et al JAMA May 2000 Wallentin et al, AHA 2002

  13. Pre-H vs in-hospital TL. 12 m mortality Patients, % P<0.001 RIKS-HIA study. Bjorklund E. Eur Heart J 2006; 27:1146 (Swedish Heart Intensive Care Register, n:5.375)

  14. 2ª evidencia • El tratamiento del IAMCEST con Fib • No abre la arteria al menos en el 20% de los pacientes • No restablece totalmente el flujo normal en el 40% • La apertura conseguida es inestable • Estudio GUSTO

  15. AMI. Angiographicresults of trombolysis (rt-PA, 90 min) Patients % GUSTO I. NEJM 1993;329;1615 (n:2.431)

  16. RECOMENDACIÓN • La fibrinolisis debe ir de seguida de ICP • De rescate • De rutina en las primeras 24 horas post-fibrinolisis

  17. Pros y contras de la FIB • Pros: • Fácil de administrar en un tiempo mínimo • Posibilidad de salvar miocárdico isquémico si se administra en la primer hora del IAM • Contras: • Complicaciones hemorrágicas frecuentes • Riesgo de ACV hemorrágico • Contraindicado en pacientes de edad avanzada o con co-morbilidades importantes (IRC, digestivas, etc).

  18. 3ª evidencia • La angioplastia Primaria es mejor que la Fib y constituye el tratamiento de elección del IAMCEST. • El beneficio sobre la mortalidad de la A1ª en relación con la Fib es tiempo dependiente • METANÁLISIS • CAPTIM • STREAM • REGISTRO AMERICANO

  19. Primary PCI vs. Fibrinolysis for STEMI -Meta-Analysis of 23 trials Short-Term Clinical Events (4-6 weeks) 0.0001 % 14 12 0.0001 10 0.0001 8 PCI 6 Lysis 4 0.0004 0.0001 2 0 Mortality Re-MI Total CVA ICH Death + ReMI + N = 7.739 CVA Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20 / Boersma E. Eur Heart J 2006;27:779.

  20. CAPTIM. Early Tl (<2H) vs PCI Patients % Steg PG. CAPTIM. Circulation 2003;108:2851 / Bonnefoy E. Eur Heart J 2009; 30:1598

  21. STREAM (NEJM 2013) • Pcs con IAMEST de 3 horas de evolución sin posibilidad deI ICPP en el plazo de una hora • Randomizados a ICPP o Tenecteplase (mitad de dosis en >75 años) y traslado a Hospital con capacidad de ICP (de rescate o entre 6 y 24 horas post-Fib). • Objetivo compuesto 12,4% en grupo Fib vs 14,3% en el grupo ICPP (ns). • Mayor incidencia de hemorragias intracraneales en el grupo Fib (1% vs 0,2%, p 0,04)

  22. STEMI p con <12 h desde el inicio del dolor incluidos en el National Registry of Myocardial Infarction (NRMI 1994-2006, ). Pinto y cols Circulation. 2011;124:2512-2521.) 9506 p trasferidos para PPCI fueron equiparados y comparados (propensity score) a 9506 p tratados con FT “on site”. La ventaja sobre la mortalidad de la PPCI sobre la FT “on site” desparece cuando el retraso entre la FT “on site” y la PPCI excede de 120 minutos.

  23. Pinto DS. Circulation 2006; 114:2019

  24. 3ª evidencia • La angioplastia Primaria es mejor que la Fib y constituye el tratamiento de elección del IAMCEST. • El beneficio sobre la mortalidad de la A1ª en relación con la Fib es tiempo dependiente • Limitación: • No siempre es posible su realización • Por no disponibilidad de recursos para ICPP • Por no disponer de dichos recursos en los tiempos adecuados.

  25. RECOMENDACIÓN • En los contextos clinicos en los que la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 120 min desde el PCM se debe considerar la fibrinolisis, especialmente cuando pueda administrarse de forma prehospitalaria (p. ej., en la ambulancia) y dentro de las primeras 2 h desde el inicio de los síntomas • La fibrinolisis debe ir seguida de una angioplastia de rescate o angiografia de rutina.

  26. Evidencias y recomendaciones • Registros Castilla y León (RIAMCYL) • “Codigo Infarto”

  27. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA SITUACIÓN DE IAMCEST EN CASTILLA Y LEÓN. • La Fundación de Cardiología de Castilla y León (FUCALEC) y el SEMS han venido desarrollando desde el año 2009, en colaboración y con el patrocinio de la Consejería de Sanidad y con una ayuda a la investigación del SACYL en los años 2010 y 2011, un registro de pacientes con IAMCEST (RIAMCYL).

  28. Objetivos del registro • Situación epidemiológica del IAMCEST en CyL • Conocimiento previo al establecimiento de una estrategia y protocolo común para manejo del IAM en nuestra comunidad • Mejorar la calidad de la asistencia

  29. RIAMCYL 1076 pacientes H CON ICP H SIN ICP ES

  30. El 78,6% de los pacientes eran varones y la edad media de 66 años (DS 14) con rango de edad de 22 a 97 años.

  31. Llegada al hospital • Medios propios el 29%, un 2% procedían del propio hospital • PCM sistema sanitario extra-hospitalario, 69% • 31% con el Centro de Salud, • 28% con EMS, y un 10% otros • Antes de su llegada al hospital el 4% de los pacientes precisaron maniobras de Resucitación Cardiopulmonar (RCP) y/o Cardioversión eléctrica.   • El ingreso en el hospital se realizó a través del Servicio de Urgencias en el 62% de los casos, directamente en la UCI en el 32%, en hemodinámica en el 3 % y 1% de los p ingresaron directamente en la planta de cardiología.

  32. El 76% de los pcs tratados con Fib fueron sometidos a: • ICP de Rescate (26%) • Secundaria post-Fib (50%). • El 35% de la fibrinolisis fueron pre-hospitalarias

  33. El 86 % de los pacientes ingresados por IAMEST fueron sometidos a coronariografía e ICP durante el ingreso (71,1% por vía femoral y 28,1% por vía radial).

  34. Mortalidad • 84 pacientes fallecieron durante el ingreso, • mortalidad 7,8%.

  35. Análisis multivariable de R.L.Relación de FR con Mortalidad

  36. Relación de variables clínicas con Mortalidad. Análisis multivariable de R.L.

  37. Conclusiones registro IAMEST CyL • El 79% de los p eran varones y la edad media era de 66 años. • El 53% de los pacientes eran hipertensosque es el factor de riesgo más predominante, seguido de la dislipemia(el 44%) y del tabaquismo (37%). El 21% eran diabéticosque un fue un factor determinante de la mortalidad. • El tiempo medio de aplicación del TR desde el comienzo de los síntomas, fue de 3,1 horas en el caso de la FB (inferior a 2,3 horas en el 50% de los pacientes) y de 5,0 horas en el caso de la Angioplastia Primaria (inferior a 4 horas en el 50%). Estos tiempos pueden considerarse excesivos si tenemos en cuenta que el objetivo ideal es aplicar el TR en menos de 3 horas al 70- 80% de los pacientes con IAMEST y son peores en el caso de la Angioplastia Primaria, • el 32% de la FB fue aplicada por el SEMS antes de llegar al hospital.

  38. Conclusiones 2 • La mortalidad hospitalaria fue del 7,8%que puede considerarse aceptable teniendo en cuenta la elevada edad de nuestra población. • En el análisis multivariante los factores que se relacionaron con la mortalidad fueron: • la Edad, el grado de KILLIP, las complicaciones mecánicas y la terapia de reperfusión con FB o ACTP 1ª (disminución de la mortalidad de un 58% respecto a pacientes que no recibieron TR)

  39. Evidencias y recomendaciones • Registros Castilla y León (RIAMCYL) • “Código Infarto”

  40. IAM CAT y CODI IAM. Tratamiento de reperfusión (2000-2011) Pacientes, % J Figueras et al. Rev Soc Catalana Cardiol 2002;4:206 / Rev Soc Catalana Cardiol 2005;5:298 / Med Clin (Barc) 2009; 133:694-701 Registre Codi Infart . Departament de salut, 2012

  41. Protocolo de Intervención en el Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST en Castilla y León.- • “Código Infarto”

  42. Objetivos • Mejorar la asistencia del IAMCEST en Cyl • Disminuir la mortalidad del IAMCEST • Equidad en el acceso a los recursos • Tratamiento de reperfusión >90% • Aumentar el % de pacientes tratados con ICPP (80%). • Disminuir los tiempos de asistencia: Fibrinolisis < 1 hora (Fib pre-hosp) ICPP < 120 minutos • Control de calidad: • Registro del “Código Infarto”

  43. Instrumentos básicos • Establecimiento de una red asistencial con participación de todos los hospitales y centros del sacyl y 4 hospitales de referencia del “código infarto” • Centro coordinador en el SEMS que ordena todo el proceso. • Protocolo común de actuación coordinada entre SEMS, hospitales y centros del sacyl y hospitales de referencia con capacidad de ICP • Sectorización por áreas sanitarias con determinación de isocronas de acceso a H de referencia que garanticen la equidad del proceso • Registro del “Código Infarto”

  44. Población • Según los últimos datos, la comunidad de Castilla y León cuenta con una población neta de 2.558.463 personas distribuidas a lo largo de 94.000 km cuadrados, lo que supone una densidad de población de 27 habitantes por kilómetro cuadrado. • El ser una población tan extensa y en la que algunos pequeños núcleos de población se encuentran ciertamente alejados de los Complejos Asistenciales, condiciona en gran medida la asistencia sanitaria necesaria. • El bajo nivel de densidad de población tan característico de CyL in fluye en la dificultad de acceso a las infraestructuras sanitarias.

  45. SACYL • El sistema sanitario de CyL, se organiza en dos niveles: la atención primaria y la atención especializada. Estos dos niveles, junto con la Gerencia de Emergencias Sanitarias, constituyen los pilares fundamentales de atención al paciente con IAMCEST. • La Atención Primaria recae fundamentalmente en los Centros de Salud de los que Castilla y León cuenta con cerca de 2.500

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