PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE CANCER DU POUMON

1. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE CANCER DU POUMON LE 13/03/2009 DR RACIL

2. INTRODUCTION • Le cancer broncho-pulmonaire  augmentation de l’incidence  amélioration de la survie  maladie chronique • Toute douleur non contrôlée aura un impact sur la vie quotidienne  la qualité de vie et l’état psychique du patient.

3. INTRODUCTION IASP:  « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion » Douleur: événement Neuro-physio-psychologique central Origine: * Physique * Psychologique

4. QUELQUES CHIFFRES RECENTS La douleur cancéreuse est présente: • 30 à 45%  phase initiale du cancer • 60 à 90%  phase localement évoluée ou métastatique • 70% des cas: douleur invalident • 40% des douleurs intenses sont soulagées correctement

5. CLASSIFICATIONS DES DOULEURS CANCEREUSES

6. RECONNAITRE LE TYPE DE LA DOULEUR

7. LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR • La douleur cancéreuse s’inscrit dans le cadre d’une pathologie qui soulève ses problématiques propres en terme de ttt, de comportement, de représentation et d’enjeux sociaux et relationnels La douleur dans le cancer Le cancer dans la douleur

8. LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR Dimension motivo-affective Dimension sensori-discriminative Schéma de Loeser 1998

9. ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER Quatre dimensions à évaluer • Sensorielle décodage du message sensitif • Émotionnelle angoisse et dépression • Cognitive elle correspond à la place que le patient accorde à la douleur • Comportementale les manifestations observables que détermine la douleur

10. ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER « l’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte »  évaluation Objectifs: • Identifier systématiquement les malades douloureux • Montrer que l’on s’intéresse à la plainte et que le patient à un rôle actif à jouer dans l’analyse de la douleur • d’adapter le ttt antalgique • De faciliter la communication au sein de l’équipe soignante

11. ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER Autoévaluation quantitatives: • Echelle d’évaluation visuelle • Echelle numérique • Echelle verbales simples Auto évaluation qualitative • Le questionnaire de Saint-Antoine • Echelle Comportementale de la douleur de la Personne Agée (EPCA) • Echelle DOLOPLUS 2

12. STRATEGIE DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR DANS LE CANCER

13. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES The guidelines H T CHEST 2007;132:368S-403S Palliative Care in Lung Cancer

14. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES La morphine L’ hydromorphone Le fentanyl La codéine Le dextropropoxyphéne Le tramadol Le paracétamol L’aspirine et AINS CHEST 2007;132:368S-403S Palliative Care in Lung Cancer

15. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUXLES CO ANTALGIQUES Les corticoïdes • Douleurs par infiltration et compression tumorale • Métastases hépatiques et cérébrales • Métastases osseuses Les antidépresseurs douleur neurogène Les antiépileptiques douleur neurogène

16. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES

17. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES Indications: Diminution des complications osseuses d’origines métastatiques • Effet antalgique +++ mécanisme d’action: • Molécules de synthèse analogues du pyrophosphate, anti ostéoclastiques • Bisphosphonates se fixent au niveau du site d’activité métabolique osseuse  inhibition de l’activité des ostéoclastes

18. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES • Acide Zolédronique (Zometa*) • Pamidronate (Aredia*) Clodronate • Ibandronate (Bondronat*) • Nouvelle génération • inhibition de la résorption osseuse à des concentrations micro molaire

19. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES • Etude randomisée phase III montrant l’effet bénéfique de l’acide zoledronique dans la PEC des patients ayant des métastases osseuses de cancer bronchique. The oncologist 2004; 9:14_27Bsphosphonate clinical experience J Thorac Oncol. 2009 Feb;4(2):251-9 Prevention and management of bone metastases in lung cancer: a review.

20. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES • Réduction du cout de la PEC des complications osseuses. • Recours moindre à la Rxttt décompressive et à la chirurgie Effets secondaires: fièvre, malaise, douleurs ostéo musculaires, hypocalcémie, ostéonécrose de la mâchoire

21. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

22. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

23. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Technique

24. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE • Indications : métastase, prévention de F sur vertèbre lysée, traitement médical insuffisant ou mal toléré • Contre indications: Allergie, antalgique efficace, extension épidurale

25. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Evaluation de l’efficacité 52 patients ayant des douleurs osseuses en rapport avec des localisations métastatiques Vertébrales. Une évaluation de l’intensité de la douleur avant et après vertebroplastie American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574

26. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE Effet antalgique obtenu chez • 86% des patients à un mois • 67% résultat excellent • 19% un bon résultat • 92% des patients à 6mois • 71% résultat excellent • 21% un bon résultat American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574

27. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE

28. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE • Complications: • Malaises vagaux • Hématorrachis • Abcès épidural • Méningite ou céphalées importantes • Fuites du ciment en dehors du corps vertébral

29. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE Applications thérapeutiques reposant sur l’administration de sources radioactives : Radiopharmaceutiques  Radio-élément - ligant biphosphonate 186 Re – HEDP 153 Sm – EDTMP (Quadramet)

30. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE mécanisme 153Sm-EDTMP Réaction osseuse ostéoblastique A Tissu tumoral B

31. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE • Multiples sites métastatiques peuvent être atteints simultanément symptomatiques et asymptomatiques • Forte dose délivrée en une petite période de temps : irradiation biologique optimale • Émission bêta : effet thérapeutique • Émission gamma : imagerie scintigraphique

33. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE • Indication: traitement antalgique des métastases osseuses ostéoblastiques douloureuses multiples, quelle que soit l’origine du cancer primitif.  Préserver l’autonomie des patients Diminuer les doses de morphinique Faire reculer la survenue de nouvelles douleurs

34. AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE • Arme intéressante pour la douleur métastatique • Doit faire partie d’unestratégie thérapeutique • Ne pas considérer comme moyen de dernier recours

35. AUTRES • Traitement spécifique: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie,… • Neurolyse • Acupuncture, • Neurostimulation transcutanée • Massage , relaxation • Soutien psychologique

36. Y A T-IL UNE PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE DE LA DOULEUR?

37. Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

38. Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008

39. Prédisposition génétique? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008 MDDE: morphine equivalent daily dose

40. Le TNF308G/A et l’IL6174G/C: sont des modulateurs important du ttt antalgique pour le control de la douleur L’IL8: est associée à la sévérité de la douleur initiale avant tout ttt

41. CONCLUSION Les moyens thérapeutiques sont nombreux  Bonne indication amélioration de la qualité de vie Importance du soutien psychologique Espoir dans les études génétiques!!!