上海中医药大学附属龙华医院

上海中医药大学附属龙华医院护理部徐旻 上海中医药大学附属龙华医院过程管理在护理质量管理中的应用上海中医药大学附属龙华医院

创建于1960年 国家四大中医临床基地之一全国示范中医院国家中医临床研究基地上海中医药大学附属龙华医院---首批四大中医临床基地上海中医药大学附属龙华医院 2 上海中医药大学附属龙华医院

医院概况 西院东院开放床位811张开放床位145张编制床位853张 1265人 244人职工人数1509人 13.9亩占地面积 65.75亩 11.8万平方米 0.85万平方米建筑面积 2.17亿元 0.22亿元设备总值 2013年底，新增编制床位397张

完善的护理管理体系 继续教育培训委员会护理教研室中医护理研究室护理质量管理委员会护理部上下一体，方向一致，临床、教学、科研持续发展

健全三级质控管理体系 护理部护理质量管理委员会内一科质控组内二科质控组外科质控组门急诊质控组护理安全输液管理伤口护理健康教育辨证施护网络成员…… 各单元质控组……

质量持续改进 上海中医药大学附属龙华医院

护理质量管理是医院质量管理重要组成部分，护理质量的低下可直接增加患者病死率、并发症发生率和感染发生率护理质量管理是医院质量管理重要组成部分，护理质量的低下可直接增加患者病死率、并发症发生率和感染发生率 • 护理质量是反映医院医疗护理技术水平、服务水平和整体管理水平的聚焦点，提升护理质量是医院护理管理者面临的挑战上海中医药大学附属龙华医院

护理质量 定义：是指护理人员为病人提供护理技术和生活服务的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度护理质量=实际服务质量-服务对象的期望值差值0 ——刚好满足差值正——很满意差值负——不满意期望值不同结果不同，因此需要有效沟通，调整期望值

护理质量的几个误区 护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关系不大护理质量＝优良的护理技术（注重护士做了什么，而不是患者得到了什么）达到“符合性”技术标准就是高质量护理质量＝高收费护理质量＝不出错护理质量＝把工作做完护理质量是管出来的

传统的护理质量指标：对病人的临床护理水平，即执行医嘱是否及时、准确；护理书写是否合格；生活护理是否到位传统的护理质量指标：对病人的临床护理水平，即执行医嘱是否及时、准确；护理书写是否合格；生活护理是否到位现代护理质量指标：使用药物错误的发生例次；高危药物外渗的发生率（％）；输血反应发生率（％）；压疮发生率（％）；医源性皮肤损伤发生率（％）；患者跌倒发生率（％）....

护理质量的几个误区 • 重结果指标--忽视结构及过程的的制定 • 重个人管理-- 忽视团队文化的建设 • 重对人处罚-- 轻分析、帮助与改善 • 重制定标准-- 轻修改和与时俱进

护理质量的涵义 • 护理工作是否使患者达到了接受检查、治疗、手术和康复的最佳状态 • 护理诊断是否确切、全面，并动态监护病情变化和心理状态的改变 • 能否及时、正确、全面地完成护理程序，并形成完整的护理文件 • 护理工作能否在诊断、治疗、手术、生活服务、健康教育、环境管理及卫生管理方面完成协同作用，并发挥协调作用上海中医药大学附属龙华医院

护理质量管理的定义 根据护理工作特点，应用质量管理方法与工具，一切从病人出发，进行护理工作过程和结果管理的工作过程上海中医药大学附属龙华医院

护理质量管理组织 三级质控管理组织护理质量改进委员会委员会由护理行政管理人员、专职护理监督指导者、护士长、护理教育人员、普通护士代表等组成, 下设办公室和工作人员, 长年定期对护理服务质量进行评审护理部 2005 2004 2003 科护士长病区护士长和科室质量控制组长

护理质量管理的原则 持续改进六大原则以人为本以患者为中心质量标准化预防为主事实和数据化护理质量管理的六大原则

护理质量管理的步骤 • 开展质量教育，树立质量意识 • 建立质量体系，明确质量职责 • 制定质量标准，规范护理行为 • 构建质量信息反馈系统上海中医药大学附属龙华医院

护理质量管理 护理质量管理的基本方法（1）制度化管理分类：岗位责任制——各级各类人员岗位职责管理制度——过程管理、质量要求、修订完善业务制度——具体业务部门（如手术室、血透室）上海中医药大学附属龙华医院

护理质量管理 （2）标准化管理护理技术操作质量标准护理管理质量标准护理文件书写质量标准临床护理质量标准（如分级护理、基础护理、急救物品等）上海中医药大学附属龙华医院

护理质量管理 （3）质量持续改进循环（PDCA）上海中医药大学附属龙华医院

过程管理 • 质量控制分前馈控制（输入环节）、同期控制（过程环节）、反馈控制（输出环节） • 同期控制又称过程控制，主要就是过程管理 20 上海中医药大学附属龙华医院

魔鬼往往在细节（过程）中，细节决定成败 不能控制过程，也就不能预计结果，更不能确保结果过程的完善，使质量圆满上海中医药大学附属龙华医院

以病人为中心原则，以病人满意为目标 预防为主的原则，着重细节系统管理的原则，注重过程督导

过程管理 • 过程管理使用一组实践方法、技术和工具来策划、控制和改进过程的效果、效率和适应性，包括过程策划、过程实施、过程监测（检查）和过程改进（处置）四个部分，即PDCA循环四阶段 PDCA(plan-do-check-act)循环又称为戴明循环 • 通过对质量控制过程的信息反馈, 及时发现错误和偏差, 采取有效措施, 纠正错误, 做到防微杜渐,持续改进上海中医药大学附属龙华医院

护理质量管理 （3）质量持续改进循环（PDCA）四阶段八步骤 P 计划阶段：分析现状、产生原因、主要因素、制定对策 D 执行阶段：落实计划、目标和任务 C 检查阶段：执行情况与预定目标比对效果评定 A 处理阶段：执行结果、教训、经验肯定、教训整改上海中医药大学附属龙华医院

对加强护理过程管理的思考 要知道质量的重要性、质量的标准、自己工作中涉及保证质量的规范与环节, 从而更好地做到自检、自控。当然, 最重要的还是管理者要通过各种学习方法提高管理水平, 提高素质, 真正熟悉所管理的业务, 熟练掌握科学的先进的质量管理方法,这是实施过程管理的一个重要保障要及时发现异动, 调查分析, “ 对症下药” , 并对一些有可能再次发生的事件形成一套应急机制。整个工作过程从开始到结果进行量化, 目标要明确, 如我们现在制定的临床护理路径、操作规程、书面与床边结合的交接班制度等。过程一定要细分阶段, 制定每一个环节、每一个程序、每一个人的行为标准。要鼓励能提出问题的护理文化气氛，认识并纠正错误是管理水平提高的重要标志, 是护理事业也是医院发展的必要前提。要使每个护士都感到危机感, 并善于分析解决身边发生的问题。要对实际发生的各项工作进行及时、准确、全面、规范地收集、记录、传递、汇总和整理。同时信息要畅通、流动, 不能停留在某一个过程或环节上。这要成为一个制度, 要严格执行, 以便各级控制系统及时针对各类问题进行协调或提出对策等。要顾及到例外的发生, 措施在前, 以防“ 事后救火” 。对于意外事件都应及时预见其严重性, 及时整改、及时建立针对此事及类似事件的防范措施。要抓住重点, 如重点病人的护理(尤其危重病人)、重点操作(如无菌操作)、重点护理人员、重点科室等。健全各级质控组织, 使护理工作过程有自检、互检、专检。监督范围包括程序监督、环节监督、时段监督、半途监督、终末监督、整合监督等; 将定时巡查与随时巡查结合起来, 实施动态管理, 便于在静态计划分析时未表现出或发现的问题在动态过程中表现出来, 得到及时处理 1.护理工作中信息体系要健全 5.护理质量管理部门发挥主导作用 2 过程管理要有预见性 6努力提高质量管理水平 3制定实施标准 7 关注异动 4监督体系要完整

落实临床 沟通协作，提高工作效率自身学习注重反馈加强质量建设深入临床、掌握动态变化对加强护理过程管理的思考

计划（plan） • 深入临床掌握动态变化 • 定期与不定期进行质量跟踪 • 每月有目标，每周有重点 • 检查质量现状，找出存在问题 • 查出产生质量问题的原因（主要原因） • 节假日、中夜班等高危时段质量 2014/10/24 27 上海中医药大学附属龙华医院

执行（do） 沟通、协作，提高工作效率深入质量管理委员会成员和科护士长的沟通对发现的缺陷进行分析，听取建议，明确工作方向共同进行临床质量的指导，制定计划教育引导—组织临床护士学习质量标准，逐个解读提高 “自我管理 ”的意识

执行（do） 落实临床协助护理部完善质量标准与规范注重可行性、时效性节约临床科室成本提出合理化建议，协助整改

检查（check） 注重反馈督导临床的落实情况每月将质量信息综合整理，上交护理部及质量管理委员会

处理（action） • 内网平台：易发生、特殊的质量问题，提醒全院临床护士长好的质量管理方法推广对发现问题，并提出合理化建议的临床护士表扬 • 鼓励、指导临床护士发表长质量管理论文 • 进行品质改进和项目研究，科学提升护理质量

处理（action） 加强质量建设将尚未完全解决的缺陷转入下一个管理循环参加各护理专业小组的活动安全小组：对意外、差错案例原因分析、提出整改措施健康教育小组：讨论教育形式、内容，资料收集汇编静脉管理小组：提高穿刺成功率，新技术的开展，避免感染辨证施护小组：中医护理知识的培训，提升中医护理品质科研小组：将质量改进的好方法，研究推广

强化培训，提升护理质量意识

有效监控，保证临床护理质量 加强护理过程质量管理—质量督导员加强重点病人、重点部门、重点环节的监控强化风险管理意识，建立临床护理安全警示标识加强专科专病护理质量的考核及中医护理技术的疗效观察定期测评患者护理工作满意度上海中医药大学附属龙华医院

有效监控，保证临床护理质量 建立护理礼仪示范员行为观察表，规范护理行为每季度测评患者护理工作满意度每季度评选服务明星设立优质护理服务“意见箱”

有效监控，保证临床护理质量 护理缺陷警示榜加强护理过程质量管理，增设质量督导员加强重点病人、重点部门、重点环节的监控强化风险管理意识，建立临床护理缺陷警示榜加强专科专病护理质量的考核及中医护理技术的疗效观察

上海市护理质控中心“护理质量改进项目”坚持上海市护理质控中心“护理质量改进项目”坚持以“创新、实用、发展”为原则以“护理质量持续改进”为目标重点落实基础护理质量、保障病人安全、简化护理文书、实施分级护理改革四方面问题，鼓励护理专业人员在临床实践中开拓思维、大胆创新，实现护理工作方法和管理模式的不断改进，促进病人康复，达到上海市护理质量内涵水平全面提升。 37 上海中医药大学附属龙华医院

组建上海市护理专家质控委员会及各区县二级护理质控管理组织，形成横向区域专家指导，纵向市区二级质控管理的质控网络。组建上海市护理专家质控委员会及各区县二级护理质控管理组织，形成横向区域专家指导，纵向市区二级质控管理的质控网络。每年2次对全市二级甲等以上的医院进行护理质量常规检查，采取明查暗访相结合，对护理质量实行督查和监控每年选出一个主题对全市护理管理者进行护理质量管理培训，聘请境外护理专家、优秀企业管理者讲课，为护理管理者引入现代化管理思路，按照国家卫生部、上海市卫生局有关文件精神，护理质控中心在作大量调研的基础上制定和修订各项护理管理制度 • 各层次护理管理培训 • 制定修订护理质量标准 • 护理质量全面监督控制 • 建立健全护理质控网络上海市护理质控中心

“立项管理”，持续改进中医护理质量 《护士长目标责任书》 • 构建护士长绩效考核指标体系，实施护士长目标管理 • 明确中医护理管理目标 • 提升中医护理工作质量上海中医药大学附属龙华医院

“立项管理”，持续改进中医护理质量 • 完善临床护理绩效考核方案中医护理技术的项目、人次、质量作为考核变量之一 • 促进中医护理技术的临床应用 • 保障中医护理技术质量上海中医药大学附属龙华医院

建立中医医院特色健康教育模式 内容：知识与技术并重形式：传播与教育并重运用健康信念理论评价中医医院特色健康教育模式的效果专科护理 • “立项管理”，持续改进中医护理质量门诊即时教育门诊健康教育讲座出院回访病友会活动中医康复养生护理门诊传播与教育 • 制定12个病种“健康信念理论”问卷 • 上海市申康医院发展中心临床管理优化项目目标人群健康教育理论随访中医护理知识技术行为评价

“立项管理”，持续改进中医护理质量 • 建立中医院青年护士规范化培训模式 • 提高中医护理理论和技术水平 • 提高岗位胜任能力上海市申康医院发展中心临床管理优化项目： “基于护理质量提高的中医院青年护士规范化培训模式的研究”

“立项管理”，持续改进中医护理质量 提高关怀责任和珍爱生命意识新护士书写反思报告建立成长档案培养人文关怀能力上海市教委重点课程建设项目开设临床护理实训课程——人文模块

建立护理风险电子预警系统 加强跌倒、压疮、管路风险的实时监控为临床护士提供决策支持推动了护理信息化建设：护理管理系统、中医护理文书系统、护理识别系统 • “立项管理”，持续改进中医护理质量上海中医药大学附属龙华医院

建立病区安全隐患登记本 亲和图运用于护理不良事件报告流程每季度发行《护理安全小组通讯》开展“品管圈”活动 • “立项管理”，持续改进中医护理质量 28个品管圈共开展56项品质改进项目，10项优秀项目在全院推广应用

龙华医院护理部自2010年开展优质护理的过程中，引入品质管理圈的管理方法，在改进护理模式、保障患者安全、持续质量改进等方面进行了积极有效的探索。龙华医院护理部自2010年开展优质护理的过程中，引入品质管理圈的管理方法，在改进护理模式、保障患者安全、持续质量改进等方面进行了积极有效的探索。上海中医药大学附属龙华医院

满足患者需求 • 全面质量管理(TQM)架构高阶管理者方针管理中阶管理者流程管理基层管理者日常管理基层员工 5s活动、品管圈、提案制度标准化（如iso、JCI . 临床路径）管理制度和组织的建立 47 上海中医药大学附属龙华医院

石川馨 • 日本著名的质量管理专家 • 戴明奖《质量控制指南》 • 促进柏拉图、鱼骨图 • “质量圈”运动倡导者 48

QCC, Quality Control Circle,“质量控制圈”。1962年4月，日本品管大师石川馨博士在“日本科学技术联盟”发行“现场与QC”杂志创刊词中，提倡“以现场领班为中心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心”。石川馨博士的品管圈(QCC) 是质量改进组织和工具兼备

品管圈（Quality Control Circle，QCC，也称品质圈）是指同一工作单位或工作性质相关联的人员（通常为3-10人），自动自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等业务的小组。全面品质管理和“品管圈”在上世纪90年代被引入到医院管理领域，在新加坡和澳大利亚等地医院中开展广泛，效果肯定。近几年，品管圈活动已经在国内护理质量管理、临床护理、护士素质、健康教育、仪器管理等方面取得良好效果。品质管理圈

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