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睡眠呼吸暂停与心血管疾病. 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心内科 柳志红. 心血管病仍然是全球死亡的第一原因. OSA 在全球很常见 ( 大约 7-10% 的人口 ). 美国、西班牙、澳大利亚 -20 世纪 90 年代 7% 的成人（ >15 次阻塞性事件 / 小时 ） see Young T et al, AJRCCM 2002 中国 23.7% 严重打鼾 3.6 % 的人口（ >5 次事件 / 小时 + 嗜睡） HUANG Shaoguang et al 2003 印度 8.4 % 的成年男性（ >15 次事件 / 小时）
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睡眠呼吸暂停与心血管疾病 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心内科 柳志红
OSA在全球很常见(大约7-10%的人口) • 美国、西班牙、澳大利亚-20世纪90年代 • 7%的成人（ >15次阻塞性事件/小时 ） seeYoung T et al, AJRCCM 2002 • 中国 • 23.7% 严重打鼾 • 3.6 %的人口（>5次事件/小时+嗜睡） HUANG Shaoguang et al 2003 • 印度 • 8.4 %的成年男性（>15次事件/小时） Udwadia ZF et al, AJRCCM 2004 • 13.7%的成人（>5次事件/小时） Sharma SK et al, Chest 2006
概括 • 与睡眠相关的呼吸障碍在心血管疾病患者中发生率非常高，并且是心血管疾病的重要危险因素。 • 据统计，在美国成人中大约有1500万OSA患者伴有心脑血管疾病，其中绝大多数为高血压，此外有冠心病、卒中和心房颤动等； • 中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）主要发生于心力衰竭患者。
在已知的心血管病患者中OSA更加常见 • 调查显示缺血性心脏病，既往卒中和TIA患者中25 – 50%有OSA
OSA随着肥胖发生率的增加而增多 体重增加10% = OSA严重程度增加30% seeYoung T et al, AJRCCM 2002
正常睡眠对心血管的影响 • 非快速眼动睡眠（占总睡眠85％）：心血管系统处于放松状态的时间 • 快速眼动睡眠：类似清醒放松状态 • 收缩压降低10％-15% • 心输出量降低 约10% • 最大降低在 non-REM stages 3 & 4.
睡眠呼吸暂停对心血管的影响 突出病理生理改变是上呼吸道机械性阻塞或中枢神经系统功能异常导致的夜间反复、短暂的缺氧和高碳酸血症，睡眠结构破坏，同时伴有交感神经兴奋、肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活等神经内分泌改变的病理生理过程。
OSA对心血管的影响 • 心室负荷增加 • 当氧输送量低时心肌工作负荷增大 • 动脉壁切应力增加 • 夜间和白天动脉交感神经张力增加 Somers J Clin Invest 1995, Narkiewiecz Circulation 1999 • 氧化应激 • 炎症、胰岛素抵抗、血管内皮功能障碍 see McNicholas Eur Resp J 2007 • ? 凝血病 seevon Kanel Chest 2003
OSA - 引起急性夜间心血管应激 每次呼吸暂停后急性心动过速 每次呼吸暂停后血压急剧上升 APNEA APNEA 血氧饱和度降低
OSA - 引起急性肺动脉高压 Podszus T 1994
OSA患者的卒中率和死亡率比非OSA患者高 Yaggi et al NEJM 2005
未接受治疗的重度OSA患者非致命性心血管事件发生率增加：临床随访12年未接受治疗的重度OSA患者非致命性心血管事件发生率增加：临床随访12年 n = 1650 Marin et al LANCET 2005
两共识出台的背景 • Sleep apnea and cardiovascular disease: an AHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCMENT. J Am Coll Cardiol. 2008,19;52:686. • 旨在促进临床医生全面深刻认识SA与心血管疾病之间的关系及治疗现状; • 全面呼吁开展大规模临床研究; • 为多学科联合认识、防治SA提供了科学依据和借鉴。 • “睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识”2009 ——中华医学会呼吸病分会睡眠学组会同心血管病学分会专家制订 • 近年，国内睡眠呼吸专业、心血管内科专业的专家日益关注两大类疾病之间的关系，并进行了一系列研究，取得了一定成果。 • 进一步促进睡眠呼吸学科的发展，密切两学科的联系，全面认识SA与心血管疾病的关系，提升睡眠呼吸疾病及其相关疾病的防控水平。
相关术语定义同中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案).中华内科组织.2003年,第42卷(8):594-596相关术语定义同中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案).中华内科组织.2003年,第42卷(8):594-596 • SA：指睡眠过程中口鼻气流均停止大于10 秒以上 • 低通气：指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上,并伴有血氧饱和度下降4%，持续>10秒。 ——AASM不同
诊断标准 • 20世纪70年代美国学者提出，睡眠呼吸暂停指数（Apnea Index，AI）≥5可诊断为SA。 • 后来研究发现，睡眠低通气，也可引起严重的低氧血症及睡眠紊乱，其临床意义与呼吸暂停相同，因而以睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸紊乱指数（RDI）代替AI作为SA的诊断标准。 • 低通气（AASM）: • 呼吸气流下降50%, 血氧饱和度下降4% • 呼吸气流下降50%, 血氧饱和度下降3% • 呼吸气流下降30%, 血氧饱和度下降4% 上述情况持续>10秒
睡眠呼吸暂停类型的判断 • 呼吸暂停: 口鼻呼吸气流停止大于10秒。 • 阻塞性睡眠呼吸暂停 • 中枢性睡眠呼吸暂停 • 混合性睡眠呼吸暂停
SA的临床识别与诊断 • 多导睡眠图监测： • 是诊断SA的标准方法。 • 目前完善的PSG监测系统应包括： • 二导脑电图（EEG）、二导眼电图（EOG）、下颌肌电图（EMG）、心电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌动图等10余个通道的生理信号参数的监测和记录。 • 便携式诊断仪：主要适用于基层缺少PSG监测条件或不愿在睡眠室监测的轻症患者，用来除外OSA或作为初筛，也可用于治疗前后对比及随访。——不完全同于AASM
PM应用范围： • 在AASM认定的综合评定的基础上，由具有资质的从事睡眠医学或睡眠监测人员监管 完成，作为PSG的替代方法用于中重度OSA患者的诊断。 • 由于制动、安全性考虑及病危无法接受PSG检查的患者。 • 也可用于SA非CPAP治疗疗效的评估。 • 要求：至少PM要记录气流、呼吸动作、血氧。能够记录原始数据，并能按照AASM的规定的 标准进行人工修正。
诊断分型及病情分度 • 诊断标准：睡眠呼吸暂停综合征（ SAS-阻塞性、中枢性） • 经PSG监测提示每夜7h的睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI5次／h。 • 临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡。 • 病情分度：以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考
ESS嗜睡评分表（Epworth Sleep Scale） 姓名：________ 性别：男□ 女□ 出生日期：__________ 电话：________ 住址：____________________ 编号：______________ Epworth嗜睡程度评价表由澳大利亚学者提出，并被广泛应用于全球，用于评价睡眠剥夺和嗜睡的程度。 请回答在下列情况下，您打瞌睡或入睡的可能性（请注意不要与感觉疲劳相混淆）。您的回答应基于您最近一段时间的日常生活。如果您最近没有经历过下面问题中的情况，请尽量想象这种情况下您可能的表现。请根据下面情况选择最适合您的结果： *请注意：由于OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）的表现可能不明显，因此本调查表的结果可能并不能完全反映病情。如果您怀疑患有睡眠呼吸暂停，请与医生联系。 0 = 从不打瞌睡 1 = 轻微瞌睡 2 = 中度瞌睡 3 = 重度瞌睡 可能瞌睡的八种情况： 坐着看书时 0 1 2 3 看电视时 0 1 2 3 在公共场所静坐时（例如剧院和会议） 0 1 2 3 连续乘车一小时没有休息 0 1 2 3 如果环境允许的话，午后躺下休息时 0 1 2 3 坐着与别人谈话时 0 1 2 3 午饭（不饮酒）后静坐时 0 1 2 3 乘坐出租车遇到交通阻塞，停车几分钟时 0 1 2 3 结果： Epworth最后评分（将以上八种情况的结果相加）： _________ 结果解释：（嗜睡程度） 0 - 9 = 正常 10 - 13 = 轻度 14 - 19 = 中度 20 - 23 = 重度
SA与心血管疾病的相互关系 流行病学研究 2008AHA/ACCF共识：约50% OSA患者有高血压,估计30%高血压患者存在OSA，并常被漏诊而贻误治疗。 OSA患者因夜间频繁的呼吸暂停，血氧反复降低，从而引起血压上升，正常昼夜血压“杓型”血压节律消失，甚至发生“反杓型”节律改变。新近研究结果显示昼夜血压呈非杓形节律改变时患者发生靶器官损害的危险性显著增加，直接影响人的健康和生命。与“杓形”血压节律人群比较，非“杓形”血压节律者存活率明显减低。 2003年美国高血压评价和防治委员会第7次报告（JNC 7）中已经明确将OSA列为继发性高血压主要病因之一。 OSA与高血压
SA与心血管疾病的相互关系 OSA与高血压 • 流行病学研究 • 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组组织了全国20家三甲医院，对我国OSA人群高血压患病率等相关问题进行了流调，结果显示： • OSA组高血压发生率为49.3%，对照组为23.5%，前者显著高于后者，是后者的2.2倍。 • 很大比率的OSA患者表现为夜间和晨起高血压。
SA与心血管疾病的相互关系 OSA与高血压 • 治疗OSA对血压的影响 • 治疗OSA能有效控制继发于OSA的高血压患者的血压。CPAP是目前治疗OSA的首选方法，也是治疗OSA患者高血压的有效方法。 • 多数研究表明CPAP治疗可降低OSA患者夜间和日间升高的血压。 • 最近几项研究结果显示，与安慰剂组相比，血压正常者CPAP后血压下降幅度小或不下降，但高血压患者血压下降显著。其中一项纳入118例患者的研究显示CPAP治疗后血压平均降低3.3～3.4mm Hg。
SA与心血管疾病的相互关系 OSA与冠心病 • 流行病学研究 • 经心导管检查证实440例OSA患者中冠心病患病率为24.6%，而经无创方法(未行冠脉造影)诊断的冠心病患病率为33.2%。 • 本中心横断面研究显示CAD合并OSA的发生率高达62.2%。 • AHI是预测冠心病死亡的独立危险指标，合并OSA的冠心病患者5年病死率比对照组增加62%。
SA与心血管疾病的相互关系 OSA与冠心病 • 治疗OSA对冠心病的影响 • 一项观察性研究结果表明OSA合并冠心病患者中，治疗OSA与新发心血管事件减少相关。 • 第二项前瞻性研究结果表明患有重度OSA但未接受治疗的男性患者（AHI>30次/h），致死性和非致死性心血管事件显著增多，而接受治疗的OSA患者中发生致死性和非致死性心血管事件的水平与单纯打鼾者接近。 • 第三项研究比较107例接受CPAP治疗和61例CPAP不耐受患者的心血管事件，结果显示未接受治疗组中总的心血管死亡更常见P=0.0009）。
SA与心血管疾病的相互关系 OSA与心律失常 • 流行病学研究 • 100%的OSA患者睡眠时出现较大的心率变异，心率快-慢交替是OSA患者睡眠时最典型的心电图改变。 • 严重的OSA患者发生夜间复杂性心律失常的风险是非OSA患者的2-4倍。 • 近年来的研究表明OSA是导致夜间心律失常的原因之一。不少患者并无基础心脏病史，应用CPAP治疗纠正睡眠呼吸紊乱后，心律失常即可部分或全部消失。
缓慢性心律失常： • 较早的一项研究显示，经多导睡眠监测（PSG）及动态心电图检查，18%的重度OSA患者存在缓慢性心律失常，239例OSA患者中17例（7.1%）出现了夜间Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞及超过2s的窦性停搏。80%以上的患者在呼吸暂停期间有明显的窦性心动过缓，一半以上的重度OSA患者会出现包括窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞、频发室性期前收缩及短阵室性心动过速等各种心律失常。 • 对29例合并严重缓慢性心律失常的重度OSA患者进行心电生理检查，并未发现窦房结及房室传导功能有何异常。 • 另一方面，缓慢型心律失常患者中OSA的检出率增加，例如，房室传导阻滞患者中68%存在睡眠呼吸暂停。
心房颤动： • 最早的研究表明OSA患者中夜间阵发性心房颤动的发生率为3%。 • 近期研究结果显示，重度OSA患者心房颤动的发生率为5%，而非OSA者只有1%。 • Gami等发现151例心房颤动患者中49%的患有OSA，而373例非心房颤动者中只有32%合并OSA。 • 在复律后CPAP治疗可以显著降低房颤的复发率。 • OSA是发生心房颤动的独立危险因素。
室性心律失常： • OSA患者睡眠时的室性早搏较清醒时多发，甚至只在睡眠时发生。 • 一项以社区人群为对象的调查研究发现，合并OSA者短暂阵发性室性心动过速（5.3%，1.2%，P=0.004）及多发室性早搏如二联律、三联律甚至四联律（25%，14.5%，P=0.002）的发生率均显著增高。对糖尿病、高血压、血脂水平及心力衰竭等混杂因素校正后这种差异仍存在。
心源性猝死： • 人群中心源性猝死发生的高峰在6：00～10：00。而OSA患者在睡眠中（0：00～ 6：00）的病死率最高（相对危险度为2.57）。 • Gami等回顾分析了112例曾作过PSG检查的猝死患者的临床资料，发现一半的OSA患者死于睡眠中，无OSA者只有21%，而且这种死亡的时间模式与OSA的发病规律直接相关。
SA与心血管疾病的相互关系 OSA与心律失常 • 治疗OSA对心律失常的影响 • 如基础心脏传导系统正常且无甲状腺功能减退，在呼吸暂停期间发生的缓慢性心律失常或心脏传导阻滞均可通过应用CPAP治疗而得到改善。 • 未予治疗的OSA患者在房颤成功转复后，1年内的复发风险为82%，约为经有效治疗的OSA患者复发率的2倍。 • 治疗OSA也可以降低室性心律失常的发生率和严重程度。对患有OSA且每小时睡眠室性早搏超过10次的18例心力衰竭患者进行1个月的随机对照研究，发现CPAP治疗后睡眠时室性早搏减少58%，且白天血压降低、左心室射血分数升高。
SA与心血管疾病的相互关系 OSA与心律失常 • 治疗OSA对心律失常的影响 • 来自欧洲的多中心研究数据显示需植入起搏器的患者中OSA的患病率高达59%，而68%的房室传导阻滞患者存在OSA。 • AHA/ACCF联合专家共识建议对于传导功能正常的OSA患者，治疗OSA应成为缓慢性心律失常一线治疗的重要部分。对于拟进行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常，特别是夜间心律失常为主者，如确诊为OSA可进行试验性CPAP治疗，无效后再考虑进行起搏治疗。 鉴于睡眠呼吸暂停十分常见，对心血管系统有巨大的 潜在危害，因此对安装起搏器的患者进行有关的系统评 价十分必要。
SA与心血管疾病的相互关系 SA与心力衰竭 • 流行病学研究 • 国外资料显示，心衰患者中CSR-CSA的发生率高达30%～40%，其严重程度与心功能受损程度呈线性相关。 • 国内资料显示，CSA在心衰中的患病率为17.6%～65%。 • 临床研究结果表明，在控制了所有潜在危险因素后，CSA是影响心衰预后进程的独立危险因素。当心衰患者CSA的AHI≥30次/h，同时合并左心房扩大，其病死率将增加2倍以上。因而CSA可作为心衰病情恶化的预警信号，出现时应引起临床医师高度注意。
SA与心血管疾病的相互关系 SA与心力衰竭 • 治疗CSA对心力衰竭的影响 • 在常规抗心力衰竭的药物治疗中，血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和受体阻滞剂都可不同程度减少AHI值，但并不能降低CSA的发生率。 • 已有研究结果表明长期氧疗并不能提高心衰患者的睡眠质量、心功能状态及预后。 • 在治疗CSR-CSA方面，报道较多的是气道正压通气治疗，包括CPAP、双水平气道正压通气及伺服通气治疗。研究表明CPAP可消除CSR-CSA，稳定心衰伴CSR患者的呼吸控制系统，提高呼吸肌的张力，降低交感神经的活动性，降低心脏跨壁压，减轻心脏负荷从而改善血流动力学，减少室性心律失常的发生率。当CPAP治疗完全消除CSA事件后，心衰患者的生存率明显提高。
SA与心血管疾病的相互关系 SA与肺动脉高压 • OSA可引起肺动脉压力增高 • 在一项220例OSA（AHI>20）患者中，合并肺动脉高压（mPAP>20mmHg)为17%。但相对较轻（37例中仅2例mPAP大于35mmHg）。这些患者体型普遍肥胖，而且有日间低氧和高碳酸血症，一些可能有慢性阻塞性肺病。小样本研究中发现临床上没有慢阻肺病史的OSA患者中20%-42%出现白天肺动脉压力增高。 • 国内研究也显示，OSA患者肺动脉高压的发生率为35%-45.3%，多为轻度升高。
治疗 • 生活方式改变 • 减轻体重（5%-10%以上）、戒烟、戒酒、睡前勿饱食、侧卧位、勿服安眠药，停止注射睾丸酮及进行适当运动等。 • 治疗相关疾病： • 原发性甲状腺机能减低者补充甲状腺素治疗 • 肢端肥大症患者经手术切除垂体肿瘤或服用抑制生长激素药物 • 氧气治疗： • 单纯经鼻吸氧可缓解低氧对呼吸中枢的刺激，延长呼吸暂停的时间。 • 辅用无创正压通气治疗，可减少重叠综合征患者呼吸暂停的次数，明显改善低氧血症。
口腔矫正器：对轻度OSA患者疗效好 • 手术治疗：对上气道阻塞的病例疗效好 • 颚咽成形术（UPPP） • 激光辅助颚成形术（LAUP） • 低温等离子射频治疗术 • 颏舌肌前移术 • 下颌骨前移手术 • 气管切开术 • 对合并糖尿病的治疗
持续正压通气治疗：应用广泛，特别有利于中重度患者持续正压通气治疗：应用广泛，特别有利于中重度患者 • 经鼻持续气道正压通气 • 双相气道正压通气机，有S（同步辅助呼吸）、S/T（同步呼吸 + 时间切换呼）等模式 • 自动调节持续气道内正压通气 • 自动伺服通气或变压双水平自动呼吸机 （Autoset cs）
CPAP的作用原理 • 减轻前负荷 —减少静脉回流 • 减轻后负荷 —降低透壁压 — 10cmH2O的CPAP压力可降低10% • 左室功能的急性改善 —减轻肺充血 • 长期的改善
BiPAP治疗后 治疗前 BiPAP治疗后
HF+SA患者CPAP改善左室功能 Kaneko et al NEJM 2003 348; 1233-41
CPAP改善HF+SA患者的生存率 Sin et al. Circulation 2000
总之，睡眠呼吸障碍是临床上常见病症，与心血管病关系十分密切。睡眠时反复呼吸事件引起频繁低氧和二氧化碳潴留，导致神经调节功能失调、内分泌紊乱及血液动力学改变造成多系统多器官损害，甚至死于严重并发症。及时诊断和有效治疗，可以显著改善患者的生活质量，有望改善预后。总之，睡眠呼吸障碍是临床上常见病症，与心血管病关系十分密切。睡眠时反复呼吸事件引起频繁低氧和二氧化碳潴留，导致神经调节功能失调、内分泌紊乱及血液动力学改变造成多系统多器官损害，甚至死于严重并发症。及时诊断和有效治疗，可以显著改善患者的生活质量，有望改善预后。
