Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica

1. Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica Semeiotica e MetodologiaChirurgica: Metodologia generale dell’ approccio diagnostico Prof. Vincenzo Violi Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

2. REGOLAZIONE DELLA TEMPERATURA CORPOREA La temperatura corporea viene mantenuta costante grazie al bilancio tra produzione ed eliminazione di calore. FONTI DI PRODUZIONE DI CALORE - attività metaboliche basali - esercizio muscolare (compreso il brivido) - assimilazione del cibo - attività ormonali (tiroxina, adrenalina, noradrenalina) MODALITA’ DI DISPERSIONE DI CALORE - radiazione e conduzione 70% (a 21° C ambienti) - vaporizzazione (vie respiratorie, cute) 28% (a 21° C ambienti) - eliminazione urine e feci 1% - ingestione di bevande e cibi freddi 1% Fondamentale il trasferimento di calore da profondità a superficie, e viceversa, attraverso meccanismi di vasodilatazione / vasocostrizione. I vari meccanismi sono regolati a livello ipotalamico anteriore (reazioni al caldo) e posteriore (reaz. al freddo): centri della termoregolazione RICHIAMI / ANTICIPAZIONI

3. FEBBRE (PIRESSIA) La febbre viene definita come una temperatura corporea >37° C, misurata in cavità orale, o >37,5° C, misurata nel retto. E’ sintomo aspecifico, che può comparire in numerose affezioni di differente natura e gravità, tra cui: - Infezioni (batteri, virus, rickettsie, altri parassiti) - Neoplasie - Lesioni infartuali - Emorragie intratessutali o intracavitarie - Alcune malattie ematologiche (leucemie, linfomi, etc.) - Malattie disreattive (collagenopatie, allergie, etc.) - Traumatismi/distruzione tessutali - Alcune malattie metaboliche - Endocrinopatie (ipertiroidismi, ipersurrenalismi) - Affezioni cerebrali (tumori, vasculopatie, etc.)

4. FEBBRE - MECCANISMI L’iperpiressia si sviluppa solitamente per aumento della produzione di calore e riduzione della sua dispersione. Esistono forme sostenute - solo da aumento produzione di calore (endocrinopatie) - solo da riduzione della dispersione di calore (ittiosi, farmaci che riducono la sudorazione, anestetici, etc.) - da lesioni dei centri ipotalamici della termoregolazione, con anche possibile ipotermia (colpo di calore, affezioni cerebrali) Un fattore importante è rappresentato dalla liberazione di sostanze pirogene, di derivazione granulocitaria, tossinica, o da altri prodotti di origine endogena, che agiscono a livello ipotalamico attraverso mediatori (serotonina , prostaglandine, etc.) Non esistono evidenze che la febbre rappresenti un meccanismo di difesa per l’organismo (fenomeno afinalistico?). Tuttavia, l’assenza di febbre in condizioni che la comporterebbero, è segno sfavorevole

5. TIPI DI FEBBRE In base alla curva termica si descrivono 4 tipi principali di febbre: • Continua: temperatura elevata con fluttuazioni giornaliere modeste, non superiori a 1,5° (esempio: febbre tifoide) • Remittente: come sopra, ma con fluttuazioni giornaliere più evidenti, anche superiori a 2°, ma senza che si raggiunga una temperatura normale (esempio: infezioni da piogeni) • Intermittente: singole puntate intervallate da valori normali che persistono per 1 - 3 giorni (esempio: malaria, infezioni biliari e urinarie da piogeni). Spesso la puntata esordisce con brividi • Ricorrente: febbre continua per alcuni giorni, intervallata da giorni di stato apirettico (esempio: brucellosi, m. di Hodgkin)

6. Non tutti gli stati febbrili sono riconducibili ai quattro tipi descritti. Si parla di “febbricola” per aumenti modesti (0,5-0,8°) e persistenti: possibili numerose cause, di solito ad andamento cronico, infettive, tumorali, “disreattive”. Il più delle volte, cause banali. Si parla di “febbre di origine sconosciuta” per stati febbrili che durano da almeno 3 settimane, e che sono ancora senza diagnosi dopo una settimana di studio in ambiente ospedaliero (degenza o ambulatorio). Questi casi risultano poi essere: - infezioni (40%) - tumori (20%) - collagenopatie (20%) - altre condizioni note (10%) - cause sconosciute (10%) La maggior parte delle febbri di interesse chirurgico sono di tipo remittente o intermittente (infezioni da piogeni, anche postoperatorie). Le neoplasie di interesse chirurgico generale non danno solitamente febbre, se non in presenza di complicanze. Possibili le febbricole.

7. MANIFESTAZIONI CONNESSE CON LA FEBBRE La febbre, percepita diversamente da paziente a paziente, può dare: - Tachicardia (+10/min per ogni incremento di 1° C) - Tachipnea (+ 2 atti/min per ogni incremento di 1° C) (per entrambe, eccezione alcune condizioni; tipo, meningite, etc.) - Aumento metab. basale (+7% per ogni incremento di 1° C) - Malessere generale, cefalea, senso di freddo, brividi (non sempre) - Agitazione psicomotoria o sonnolenza - Aumento catabolismo azotato (gluconeogenesi protidica) - Tendenza alla deplezione idro-elettrolitica (deidratazione) IPOTERMIA Condizione in cui la temperatura è inferiore a 36,1°C. Se disgiunta da esposizione a basse temperature, può comparire nell’ipotiroidismo, iposurrenalismo, anossiemia, cachessia. In chirurgia, dopo emorragie, trasfusioni, prolungate esposizioni di visceri, shock in genere.