Algoritm f r sm rta efter polio

1. Algoritm f�r sm�rta efter polio framtaget avChristina EspelundLeg. Sjukgymnast, Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund Jan LexellProfessor och �verl�kare, Rehabcentrum Lund-Orup, Universitetssjukhuset i Lund Katharina Stibrant SunnerhagenProfessor och �verl�kare, Rehabiliteringsmedicin SU/H�gsbo, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, G�teborg Carin Will�nLeg. Sjukgymnast och Lektor, Rehabiliteringsmedicin SU/H�gsbo, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, G�teborg

3. Polio �ven om polio idag �r en �bortgl�md� sjukdom av m�nga, var den under de f�rsta 60 �ren av 1900-talet en av de mest spridda och fruktade sjukdomarna som l�mnade m�nga av de drabbade med synliga kvarst�ende funktionshinder. Polio (poliomyelitis acuta; ICD10: A80.0-.9) �r en virussjukdom vars enda k�nda v�rd (b�rare) �r m�nniskan. Virus finns i tre typer (1,2,3) och sprids framf�rallt som fekal-oral smitta, oftast via f�rorenat dricksvatten. Polioviruset har, liksom de flesta andra virus, en s�songsvariation med en start av infektioner i slutet av sommaren, en �kning under h�sten och en minskning under vinterm�naderna. En polioinfektion b�rjar med l�tta symptom p� en �vre luftv�gsinfektion, allm�n sjukdomsk�nlsa med l�tt feber, tr�tthet eller gastroenterit. Sjukdomen kan stanna h�r (sk abortiv polio). I vissa fall kan en hj�rnhinneinflammation tillst�ta inom n�gra dagar till drygt en vecka. H�g feber tillkommer d� liksom nackstyvhet, huvudv�rk och illam�ende men ingen perifer f�rlamning (sk icke-paralytisk polio). Medan febern kvarst�r kan en f�rlamning breda ut sig allt mer. N�r febern g�r tillbaka efter n�gra dagar kan sedan f�rlamningen kvarst� (sk paralytisk polio). Forts�ttning >>>>

4. Polio (forts.) F�rlamningen karakteriseras av att vara slapp och asymmetrisk. Den vanligaste formen �r sk spinal polio d�r benen ofta �r drabbade. �ven armar och andningsmusklerna kan drabbas och det senare kan resultera i nedsatt andningskapacitet. Kranial polio drabbar ansiktsmusklerna men ibland �ven musklerna i svalg och hals. Bulb�r polio resulterar i f�rlamade svalgmuskler och nedsatt sv�ljningsf�rm�ga vilket kan leda till en ansamling av sekret i lungorna och eventuell kv�vning (drunkning). Omr�dena f�r andning och cirkulation i hj�rnstammen kan ocks� vara drabbade. Det finns �ven beskrivet sk cerebral polio som tycks vara lika andra typer av encefalit, med vakenhetss�nkning som i s�llsynta fall kan leda till medvetsl�shet och d�d. Hur m�nga personer som insjuknat i polio och d�rmed skulle kunna riskera att utveckla problem p� grund av sena effekter av polio vet man inte. WHO uppskattar att ca 20�miljoner personer har haft polio i v�rlden idag. I Sverige ber�knar man att minst 20 000 personer insjuknade i polio under 1900-talet. Vaccination mot polio inf�rdes i Sverige 1957. Sedan 1988 bedriver WHO ett omfattande program f�r att med vaccinationer utrota polio. Poliovirus typ 2 har ocks� helt utrotats. Nya fall av poliovirus typ 1 och 3 sprids i fyra l�nder i Afrika och Asien fr�n inhemska smittk�llor. Fr�n dessa sprids det epidemiskt till andra l�nder i v�rlden.

5. Konsekvenserna av poliosjukdomen Personer som haft polio kan uppleva olika sorters h�lsoproblem. Dominerande �r ny eller �kande muskelsvaghet, allm�n tr�tthet, sm�rta i muskler och leder och f�r en liten grupp andningsproblem. Vanligt �r ocks� en s�nkt tolerans f�r kyla. Detta tillst�nd ben�mns �sena effekter av polio� (poliomyelitis sequelae; ICD 10 B91), eller �post-poliosyndrom�. Post-poliosyndromet har definierats av Halstead och Gawne (1985): personen ska ha haft polio med f�rlamning fullst�ndig eller ofullst�ndig neurologisk restitution ska ha skett en stabil period p� 15 �r ska f�religga d�refter ska tv� eller flera h�lsoproblem ha uppkommit: uttr�ttbarhet, muskel- och/eller ledv�rk, nytillkommen muskelsvaghet i tidigare afficerad ellericke-afficerad muskulatur, nytillkommen muskelatrofi, funktionsf�rs�mring eller k�ldintolerans annan medicinsk orsak till de �kade problemen skall vara utesluten

6. Konsekvenserna av poliosjukdomen Hur stor risken �r f�r att utveckla sena effekter av polio vet man inte. Det finns rapporterat att mellan 25 - 75 % av de drabbade utvecklar sena effekter. Det betyder att 5 - 15 miljoner personer i v�rlden kan beh�va kontakt med sjukv�rden nu och inom de n�rmsta 50 �ren p� grund av sitt polioinsjuknande. I Sverige skulle det motsvara omkring 3 000 till 10 000 personer. De muskul�ra symtomen �r relaterade till den initiala f�rlusten av nervceller i framhornen. Under �terh�mtningen efter den initiala infektionen sker en mer eller mindre framg�ngsrik reinnervation genom utv�xt av nya nervtr�dar fr�n fungerande motoriska enheter (en nervcell med tillh�rande nerver och de muskelfibrer som innerveras). Genom denna mekanism kan en �verlevande nervcell innervera m�nga fler muskelceller �n normalt. Denna process leder till att muskelfunktion �terh�mtas, som sedan kan vara normal eller n�stan normal i poliodrabbad muskulatur. En annan kompensatorisk mekanism �r att muskelfibrerna kan �ka i storlek, upp till mer �n dubbel tv�rsnittsyta �n normalt. Med tiden (20-30 �r efter den initiala infektionen) r�cker de kompensatoriska processerna inte l�ngre till och man b�rjar tappa i muskelstyrka. Forts�ttning >>>>

7. Konsekvenserna av poliosjukdomen Tr�tthet �r ett vanligt symptom och kan vara muskul�r p� grund av �verutnyttjad muskulatur, nedsatt fysisk kondition p� grund av l�g aktivitetsniv� eller central, troligen p� grund av skador i det retikul�ra aktiveringssystemet i samband med polioinfektionen. Sm�rta kan bero p� �verutnyttjad muskulatur eller leder och relateras till belastning och fysisk aktivitet. Personen med tidigare p�verkan i andningsmuskulaturen kan f�rs�mras och f� nya, ibland stora andningsproblem. Dessa funktionsneds�ttningar kan leda till olika grad av aktivitetsbegr�nsningar, framf�rallt avseende f�rflyttning eftersom de nedre extremiteterna oftare �r drabbade av polio �n de �vre. Detta kan medf�ra inskr�nkningar i delaktighet, t.ex. sv�righeter med hush�llsarbete, nedsatt arbetsf�rm�ga och sv�righeter med fritidssysslor. F�r�ndringar i funktion kan bero p� flera faktorer. En faktor �r en fortsatt f�rlust av nervceller i framhornen till f�ljd av det normala �ldrandet. Andra faktorer kan vara �verutnyttjande och/eller mindre effektiv reinnervation. P� senare �r har teorier om att immunologiska faktorer �r involverade f�rts fram som orsak till den f�rs�mrade muskelfunktionen, men dess betydelse �r fortfarande inte klarlagd.

8. Muskelsvaghetmed/utan andra symtom Muskelsvaghet � b�de upplevd och/eller objektivt p�visad � �r ett av de vanligaste symtomen och kan f�rekomma med eller utan andra symtom. Orsaken till svagheten �r den tillbakabildning (hypotrofi/atrofi) av muskulaturen som sker �ver tid och som karakt�riserar de sena effekterna av polio. En muskel som minskar i storlek utvecklar mindre kraft, blir mindre uth�llig och beh�ver mer tid f�r �terh�mtning. Om en person med f�rsvagad muskulatur forts�tter att anv�nda sina muskler p� samma vis som tidigare utan h�nsyn till svagheten uppst�r sm�rta till f�ljd av olika orsaker. Eftersom sm�rtan kan ha olika och ibland flera orsaker, och p�verkas av b�de personliga faktorer och den milj� personen vistas i, m�ste alltid en noggrann bed�mning g�ras av vad som orsakar sm�rtan.

9. Ej muskelsvagmed andra symtom M�nga personer som insjuknar i polio drabbas aldrig av n�gon perifer muskelf�rlamning (s k icke-paralytisk polio). Den hj�rnhinneinflammation som f�reg�r den perifera f�rlamningen kan i sig orsaka en allvarlig p�verkan med mer eller mindre uttalad muskelsvaghet. N�r hj�rnhinneinflammationen g�r tillbaka tillfrisknar dessa personer snabbt och upplever sig som friska. Senare i livet upplever en del av dessa personer uttalad tr�tthet, muskelsvaghet och muskul�r uttr�ttbarhet utan tecken till p�verkan p� den perifera nerv- eller muskelfunktionen (EMG och neurografier �r normala), och en del andra diffusa symtom som s�mnst�rning, p�verkan p� tankef�rm�gan, hum�rf�r�ndringar och inte minst sm�rta. Detta liknar resttillst�nd efter annan typ av virusutl�st hj�rnhinneinflammation och d�rf�r f�religger m�nga g�nger en os�kerhet om de symtom en person uppvisar �r orsakade av en polioinfektion f�r flera �rtionden sedan. Idag saknas effektiv behandling av detta tillst�nd, oavsett om det �r orsakat av polioviruset eller annat virus.

10. Sm�rta Sm�rta �r ett ofta rapporterat symtom hos personer med sena effekter av polio men hur vanligt f�rekommande det �r och i vilken grad det f�rekommer vet man inte i detalj. Orsaken till sm�rtan �r i f�rsta hand den svaghet som uppst�r till f�ljd av tillbakabildningen av muskulaturen och som karakt�riserar de sena effekterna av polio. Tillbakabildningen av muskulaturen leder i sig inte till n�gon sm�rta utan sm�rtan uppst�r som en f�ljd av den �verbelastning, felst�llning, instabilitet, ledf�rslitning, belastning i ytterl�ge och/eller stramhet som kommer till f�ljd av muskelsvagheten. Sm�rta kan �ven uppst� sekund�rt till f�ljd av de sena effekterna av polio, t ex osteoporos. I denna algoritm �r sm�rtan uppdelad utifr�n dess huvudsakliga lokalisation: ledsm�rta, ledn�ra sm�rta respektive muskelsm�rta.

11. Ledsm�rta Ledsm�rta kan uppst� till f�ljd av en skada eller p�verkan p� brosk, ledytor och menisker. Skador p� brosk och/eller ledytor kan orsaka en successiv utveckling av artros. Artros efter polio kan drabba leder b�de i tidigare poliodrabbad och muskelsvag extremitet men �ven leder i extremitet som inte drabbats av polio. Artros f�rekommer oftast i h�ft-, kn�- och fotleder men kan �ven f�rekomma i intervertebrallederna, axel-, skulder-, hand- och fingerleder. Typiska symtom vid artros �r sm�rta vid belastning men �ven sm�rta i vila f�rekommer. Sm�rtan �r oftast v�llokaliserad men kan ibland ha en mer utstr�lande karakt�r. Skador p� korsband eller menisk ger oftast upphov till sm�rta i samband med belastning eller i ytterl�gen. Det saknas studier av f�rekomsten av artros hos personer som haft polio. Forts�ttning >>>>

12. Ledsm�rta Diagnos Vid klinisk unders�kning framkommer vid artros r�relsesm�rta, �mhet vid palpation �ver en ledspringa och nedsatt r�rlighet, ibland svullnad, rodnad och v�rme�kning. Vid andra ledskador kan en instabilitet eller �verr�rlighet f�rekomma, liksom tecken p� inflammation. Utredning Diagnosen artros st�lls med vanlig sl�tr�ntgen i olika projektioner med eller utan belastning. Ibland kan datortomografi eller magnetkameraunders�kning beh�va g�ras f�r att uppt�cka en artros. Skador p� menisker och korsband diagnostiseras med magnetkameraunders�kning och artroskopi.

13. Ledsm�rta Behandling I f�rsta hand avlastad r�relsetr�ning, t ex bass�ngtr�ning i kombination med f�rflyttningshj�lpmedel, andra hj�lpmedel och/eller ortoser, TENS, akupunktur, l�kemedel (NSAID) och eventuell cortisoninjektion. Vid sv�r artros �r artroplastik ett alternativ under f�ruts�ttning att muskulaturen i den drabbade extremiteten inte �r f�r tillbakabildad.

14. Ledn�ra sm�rta Ledn�ra sm�rta kan uppst� till f�ljd av p�verkan eller skada p� ligament, senor/senskidor, muskel- och senf�sten, och slems�ckar. Oftast uppst�r sm�rtan till f�ljd av en l�ngvarig �verbelastning till f�ljd av muskelsvagheten, pga. av att personen g�r eller st�r f�r mycket. Sm�rtan kan ocks� uppst� till f�ljd av felst�llning i en led, instabilitet i en led, mer omfattande ytterl�gesbelastning (t ex �verstr�ckning) eller inkl�mning av olika mjukdelar. Sm�rtan kan orsakas av inflammation, men kan ocks� f�rekomma utan direkta tecken p� detta. Det kan �ven finnas artros i den drabbade leden. Instabilitet �kar ocks� risken f�r p�verkan av olika strukturer omkring en led. Vid mer uttalad muskelsvaghet kan ytterl�gesbelastning uppst� i st�rre leder, t ex kn�leden. Skolios �r en form av felst�llning och ytterl�gesbelastning och ger oftast upphov till sm�rta b�de i vila och vid r�relser. Skillnad i benl�ngd �r en annan form av felst�llning och obehandlad leder den oftast till sm�rta vid f�rflyttning. Vid muskelsvaghet i �vre extremiteter kan sm�rta uppst� omkring axel-, armb�gs- och handlederna. Forts�ttning >>>>

15. Ledn�ra sm�rta Diagnos Vid klinisk unders�kning framkommer sm�rta �ver eller omkring den eller de strukturer som �r p�verkade: ligament, senor/senskidor, muskel- och senf�sten, och slems�ckar. Sm�rtan kan oftast provoceras fram genom passiv eller aktiv belastning. Utredning Diagnosen st�lls genom en klinisk unders�kning. Eftersom artros samtidigt kan f�rekomma kompletteras utredningen oftast med vanlig sl�tr�ntgen. Provblockader med lokalbed�vningsmedel kan g�ras f�r att lokalisera den p�verkade strukturen. En noggrann unders�kning av utbredning och omfattning av muskelsvagheten beh�vs f�r att f�rst� och kunna �tg�rda den bakomliggande orsaken.

16. Ledn�ra sm�rta Behandling Den viktigaste delen av behandlingen �r att �tg�rda orsaken till varf�r sm�rtan uppst�tt, t ex korrigering av benl�ngdsskillnad, minskning av felst�llning, instabilitet eller ytterl�gesbelastning genom ortoser. Samverkan med ortoped och ortopedingenj�r m�jligg�r optimal utprovning och �kar sannolikheten att personen anv�nder den f�rskrivna och utprovade ortosen. Eftersom en kontinuerlig �verbelastning till f�ljd av muskelsvaghet �r en vanlig bakomliggande orsak beh�vs oftast hj�lpmedel f�r att avlasta vid f�rflyttning eller andra aktiviteter samt information om graderad/minskad belastning. Direkt behandling av den inflammerade v�vnaden g�rs med NSAID och/eller cortisoninjektion.

17. Muskelsm�rta Sm�rta i en muskel eller muskelgrupp kan f�rekomma b�de i form av vilosm�rta och belastningsrelaterad sm�rta, vara kontinuerlig eller intermittent och av olika karakt�r. Sm�rta i vila kan uppkomma till f�ljd av kontinuerlig �verbelastning. En inte ovanlig orsak �r felst�llning i en led som i kombination med nedsatt r�rlighet i muskeln och/eller stramhet ger upphov till en lokaliserad vilosm�rta. Denna typ av sm�rta �r vanlig vid l�ngvarigt sittande i rullstol, st�ende eller g�ende. Muskelsm�rtan i vila kan �ven vara kontinuerlig och generell. Belastningsrelaterad muskelsm�rta �r oftast orsakad av ett �verutnyttjande av den f�rsvagade muskulaturen. I en muskel som till f�ljd av sena effekter av polio minskar i storlek och som arbetar mer �n den klarar uppst�r en muskul�r tr�tthet och sm�rta. Vanligtvis minskar sm�rtan n�r belastningen minskar och d�rmed sj�lva �verbelastningen minskar. Vid ofta upprepat �verutnyttjande �kar risken f�r mer ih�llande muskelsm�rta som sedan kan sprida sig och leda till en kontinuerlig generell sm�rta. Forts�ttning >>>>

18. Muskelsm�rta Behandling Den viktigaste delen av behandlingen �r att �tg�rda orsaken till muskelsm�rtan och eliminera den. Eftersom orsaken ofta �r ett �verutnyttjande �r kunskap hos den drabbade personen om orsaken till de sena effekterna av polio och muskelsvagheten en central del, s� att personen s� l�ngt som m�jligt sj�lv kan g�ra den livsstilsf�r�ndring som beh�vs. Detta kombineras med utprovning och/eller �versyn av hj�lpmedel f�r att avlasta vid f�rflyttning och andra aktiviteter, information om f�r�ndrat aktivitetsm�nster, korrigering av sittst�llningar och utprovning av ortoser. S� l�ngt som m�jligt f�rs�ker man undvika analgetika eftersom det kan maskera den bakomliggande orsaken, dvs. ett �verutnyttjande av en f�rsvagad muskulatur. Stretching och t�jnings�vningar av stram muskulatur �r viktig f�r att �ka muskelns r�rlighet. Massage upplevs av en del som v�lg�rande men leder inte till n�gon varaktig f�rb�ttring och ges d�rf�r inte som en enskild sjukv�rdsbehandling.

19. Nerv och nervrot Perifer neurogen sm�rta Neurogen sm�rta hos personer med post-poliosyndrom kan oftast kopplas till en mekanisk skada av nerven och orsakas s�llan av polion i sig. Ett vanligt s�dant tillst�nd �r inkl�mning av en nervrot t.ex. ett diskbr�ck. Karpaltunnelsyndrom �r vanligt f�rekommande hos personer med post-poliosyndrom. Sm�rtan �r utstr�lande (radikul�r sm�rta) och upplevs som skarp och genomtr�ngande. Vid sv�rare skador kan muskelhypotrofi uppst�. Diagnos Klinisk diagnos st�lls genom bed�mning av motorisk-, sensorisk- och reflexfunktion kopplat till den skadade perifera nerven. Vad g�ller motoriken kan skadan medf�ra nedsatt kraft och ibland kan muskelatrofier f�rekomma. Sensorisk rubbning kan inneb�ra domningar i nervens utbredningsomr�de, men �ven �verk�nslighet (hyperalgesi) alternativt minskad k�nslighet (hypoalgesi) f�r ber�ring. Utredning Utredning best�r av magnetkameraunders�kning, EMG och neurografier.

20. Nerv och nervrot Behandling Sm�rtan kan behandlas medikamentellt (amitryptilin och gabapentin), med TENS eller nevrotsblockader. Karpaltunnelsyndrom kan initialt behandlas med nattskena i neutralt l�ge. Vid tecken p� nervinkl�mning med sv�r sm�rta och neurologiska bortfallssymtom kan kirurgi vara indicerad (diskektomi eller neurolys).

21. Sm�rta utan tecken till tidigare perifer f�rlamning samt av annan orsak Ett ovanligt tillst�nd �r sm�rtan hos personer som haft polio utan perifer f�rlamning (s k icke-paralytisk polio). Sm�rtan rapporteras som diffus, ibland generell i hela kroppen, molande, gnagande, ibland svidande och br�nnande, kan flytta sig mellan olika kroppsdelar, kan f�rs�mras ganska p�tagligt vid anstr�ngning och kan ge upphov till ett p�tagligt funktionshinder upp till flera dygn efter anstr�ngningen. Vanliga analgetika liksom annan sm�rtbehandling har ofta begr�nsad effekt. Behandlingen f�r rikta in sig p� andra symtom som s�mnst�rning. F�rs�k med antidepressiva l�kemedel (tricykliska antidepressiva) kan g�ras f�r att f�rb�ttra s�mnen och minska sm�rtan. Andra orsaker till sm�rta kan ocks� f�rekomma och ska uteslutas.