Бронхообструктивный синдром у детей . Вопросы патогенеза, диагностики и лечения

1. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения

2. Бронхообструктивный синдром – симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др.

3. Распространенность БОС у детей первых 6 лет жизни Каждый четвертый ребенок в возрасте до 6 лет переносит бронхиальную обструкцию, как правило, на фоне ОРВИ Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имели 50% детей Рецидивирующее течение бронхообструкции – у 25 % детей Научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей…» 2004 Clough J.B., 1999

4. Синдром «шумного, свистящего дыхания» (wheezing) Термин «Бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз !

5. Бронхообструктивный синдром наиболее часто встречается у детей в возрасте до 6 лет

6. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей раннего возраста • гиперплазия железистой ткани • секреция преимущественно вязкой мокроты • относительная узость дыхательных путей • меньший объем гладких мышц • низкая коллатеральная вентиляция • недостаточность местного иммунитета • особенности строения диафрагмы

7. Этиология бронхообструктивного синдрома у детей(наиболее частые причины) • Острая респираторная инфекция (до 65% всех случаев БОС) • обструктивный бронхит • бронхиолит • Бронхиальная астма (около 30% всех случаев БОС)

8. ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА • Заболевания органов дыхания • Инфекционно-воспалительные • Аллергические • Бронхолегочная дисплазия • Первичная цилиарная дискинезия • Респираторный дистресс синдром • Врожденные аномалии трахеи и бронхов • Муковисцидоз • Острый и хронический облитерирующий бронхиолит • Туберкулез • Опухоли

9. ЭТИОЛОГИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА • Заболевания органов дыхания • Инородные теладыхательных путей • Заболевания аспирационного генеза • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь • Наследственные заболевания • Гельминтозы • Заболевания сердечно-сосудистой системы • Заболевания нервной системы • Иммунодефициты • Прочие

10. Основные причины рецидивирующего течения БОС у детей с ОРВИ ! • Наличие гиперреактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной респираторной инфекции (в т.ч. - у ЧБД (Часто Болеющих Детей) - при персистирующих инфекциях) • Наличие бронхиальной астмы • Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера и пр.)

11. Механизм формирования обратимой бронхиальной обструкции: - бронхоспазм- отек слизистой бронха, - гиперпродукция вязкого секрета,

12. Патогенез бронхоспазма - Медиаторы 1 и 2 типа (гистамин, лейкотриены,ФАТ) Бронхоспазм -Холинэргическая регуляция - Адренэргическая регуляция (блокада β2 адренорецепторов, блок аденилатциклазы) -Нейрогуморальная регуляция (нейропептидазы)

13. Диагностиказаболеваний, протекающих с БОС • Анамнез! • Клинические симптомы • Аллергологическое обследование • Функциональные показатели внешнего дыхания • Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию • Консультация ЛОР-врача

14. Клинические критерии БА • наличие приступов экспираторной одышки и/или свистящего затрудненного дыхания - при контакте с аллергенами - при воздействии неспецифических факторов; - чаще в ночное время • Затрудненный выдох • Удушье • Кашель • Свистящие хрипы при аускультации • Разнокалиберные влажные хрипы

15. Аллергологическое обследование детей с БОС • Кожные скарификационные пробы (или prik-тесты) • Общий IgE • Специфические IgE • Специфические IgG4 • Ил-4 и др. интерлейкины • ИФН статус Назначает аллерголог- иммунолог!

16. Исследование функции внешнего дыхания и пробы на ГРБвозможны у детей старше 5-6 лет

17. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) • В период обострения • В период ремиссии • Проба с бронхолитиком • Проба на гиперреактивность • Пикфлуометрия ежедневно

18. Пикфлуометрия возможны у детей старше 5-6 лет

19. Инфекции: Хламидийная Микоплазменная Цитомегаловирусная Герпетическая Пневмоцистная Гельминтозы Вид обследования: Выявление возбудителя (культуральное, вирусо- логическое) ПЦР Серологическое (Ig M, IgG, Ig A) Обследование на наличие инфекций, провоцирующих бронхообструкцию

20. Трудности диагностики БОС у детей раннего возраста • Анамнез (ребенок может находиться без присмотра, «война семей» и пр.) • Манифестация БОС различного генеза на фоне ОРВИ • Атипичное течение БА • Отсутствие высокоинформативных и доступных методов функциональной диагностики

21. Бронхиальная астма у детей раннего возраста Более 3-х эпизодов свистящего дыхания за 12 месяцев + • Большие признаки: (>1) • Атопические заболевания • в семье • Атопические заболевания • у ребенка • Сенсибилизация к • аэроаллергенам • Малые признаки: (>2) • Свистящие хрипы без ОРВИ • Эозинофилия • Сенсибилизация к • пище F.D.Martines,1995

22. Основные направления терапии БОС • Лечение основного заболевания • Бронхолитическая терапия • Противовоспалительная терапия • Муколитическая терапия • Немедикаментозные методы лечения • Обучение пациентов

23. Трудности ингаляционной терапии БОС у детей Необходимость специальных методов доставки лекарственного средства: • Не требующего значительного усилия при вдохе • Простого (без синхронизации вдоха) • У детей старше 2 лет - без маски (маска уменьшает дозу препарата за счет оседания в полости носа) • Небольшого по размеру • Не вызывающего отрицательные эмоции у ребенка

24. Достоинства Создание высокой (достаточной) концентрации лекарственного препарата в легких Отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывание белками крови, модификация в печени и др.) до начала его действия Снижение выраженности системного действия лекарства Уменьшение общей дозы препарата, вводимого пациенту Недостатки Необходимо обучение больного технике выполнения ингаляций Эффективность лечения зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу "мишени". Возможности местного раздражающего действия Высокий процент (80%) оседания препаратов в ротоглотке Невозможность доставки больших доз Ошибки, допускаемые пациентами Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний органов дыхания

25. Способы доставки лекарства в легкие у детей • Небулайзеры • Дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсером • Дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом • Порошковые ингаляторы

26. Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство!

27. Небулайзеры • Громоздки • Дороги • Часть препарата остается в полости носа

28. Дозированные аэрозольные ингаляторы Дозированные аэрозольные ингаляторы Более70% пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора V. Giraud, N. Roche, Eur.Respir.J.2002;19:246-251

29. Частота ошибок, допускаемых больными при использовании ДАИ (D.Ganderton,1997)

30. Дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером • Громоздки • Часто теряются • Дети не используют • их самостоятельно!

31. Порошковые ингаляторы - требуют больших усилий при вдохе

32. Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом – ингалятор Легкое Дыхание • Легко использовать Легко обучить • Не требуется координации вдоха с нажатием на баллончик • Низкая скорость вдоха (<25 л/мин) • Высвобождение лекарства инициируется вдохом • Высокая легочная депозиция • Улучшение контроля астмы

33. Средние показатели скорости вдоха, необходимые для эффективной ингаляции

34. Ингалятор Легкое Дыхание – всегда правильная техника ингаляции Открытькрышку ингалятора Сделать вдох Закрыть крышку ингалятора

35. Бронхолитическая терапия • β2-адреномиметики (агонисты) (сальбутамол, фенотерол) • М-холинолитики(ипратропиум) • Комбинированные препараты (ипратропиум + фенотерол) • Ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины) (эуфиллин, теофиллин)

36. Аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом, для бронхолитической терапии Саламол Эко Легкое Дыхание • Респирабельная фракция в 3 раза больше, чем в ДАИ (поступление лекарственного средства (сальбутамола) в легкие до 21%) • Не требует синхронизации нажатия на баллончик с вдохом больного • Скорость вдоха в момент приступа 10-15 л/мин достаточна для активации СЭЛД у детей дошкольного возраста

37. Саламол Эко Легкое Дыхание в лечении БА: - увеличивает ОФВ1- быстро купирует бронхоспазм Newman SP et al.:Thorax 1991; 46:712-716

38. Новые Российские данные: • Цель исследования:Сравнение различных способов доставки сальбутамола у детей с приступом БА • Открытое сравнительное мультицентровое проспективное • N= 65 детей от 3 -16 летв приступном периоде БА • легкая ст. приступа 40 чел., • ср. ст. тяж. – 25 чел. • Клиническое обследование: аускультация , ЧСС, ЧД, оценка симптомов, ФВД (дети > 6 лет)( до инг., через 15 мин., через 4 ч.) Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

39. Оценить преимущества и недостатки использования: • ингалятора Легкое Дыхание (Саламол Эко Легкое Дыхание) N=30,3-15 лет, (0,1-0,2 мг), • ДАИ сальбутамола со спейсером N= 20, 6-15 лет (0,1-0,2 мг), • раствора сальбутамола для небулайзера N= 15, 6-15 лет, (0,1-0,25 мг) Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

40. Небулайзер и СЭЛД одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и среднетяжелого течения *р<0,05 * % больных с наличием симптомов Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

41. Небулайзер и Саламол Эко Легкое Дыхание одинаково эффективны у детей с брохообструкцией легкого и среднетяжелого течения (прирост показателей ФВД) *р<0,05 * * * Прирост показателей ФВД в % от исходного Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

42. Выполнение ингаляций с использованием Саламола Эко Легкое Дыхание технически возможно у детей с 3 лет Дети дошкольного возраста (с 3 до 6 лет), n=12 • Объемная скорость вдоха - во время приступа 22,7+ 6,8 л/мин • Невозможность использования ДАИ (синхронизация) При использовании ингалятора Легкое Дыхание • Легко обучить • Меньше ошибок • Компактность • Высокий комплайнс Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. «Современные технологии бронхолитической терапии у детей», Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

43. Динамика пиковой объемной скорости вдоха у детей дошкольного возраста на фоне терапии Саламолом Эко Легкое Дыхание 45,7 ±5,05 36,9±8,3 л/мин 22,7±6,8

44. ДАИ сальбутамола Саламол Эко Легкое Дыхание «Отличная» оценка Саламола Эко Легкое Дыхание детьми от 3 до 15 лет и их родителями Зайцева С.В., Зайцева О.В. и др. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, №1 2007г

45. Базисная (контролирующая) терапия БА – профилактика развития приступа. Ингаляционные кортикостероиды у детей • Беклометазон (Беклазон Эко Легкое Дыхание) – «золотой стандарт базисной терапии БА» • будесонид • флутиказон

46. Беклазон Эко Легкое Дыхание • Аэрозольный ингалятор беклометазона, активируемый вдохом 50, 100 и 250 мкг 200 доз• Уникально простой в использовании ингалятор для детейДостижение контроля БАВысокая безопасность терапии

47. Более высокая легочная депозиция беклометазона в ингаляторе Легкое Дыхание по сравнению с ДАИ обеспечивает большую эффективность и безопасность терапии БА Newman S.P. et al. // Thorax. 1991. V. 46. № 10. Р. 712. Leach C.L. et al. // Chest. 2002. V. 122. № 2. P. 510.

49. Что означает повышение легочной депозиции на практике? НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ДОСТИЖЕНИИ МИНИМАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОЙ ДОЗЫ

50. Правильная техника ингаляции «Легким Дыханием» Le Cocguic Y., Zureik M. // Rev. Pneumol. Clin. 1997. V. 53. № 1. Р. 13. Zureik M., Delacourt C. // Arch. Pediatr. 1999. V. 6. № 11. Р. 1172.