Depressive Störungen erkennen und behandeln: Diagnostik und evidenzbasierte Behandlungsansätze

1. Depressive Störungen erkennen und behandeln: Diagnostik und evidenzbasierte Behandlungsansätze Martin HautzingerEberhard Karls Universität TübingenPsychologisches Instituthautzinger@uni-tuebingen.de

2. Symptomatik Affektiver Störungen • Manische Episoden •  Dauer:  1 Woche •  Euphorie / Reizbarkeit •  Energieüberschuss •  geringes Schlafbedürfnis •  Selbstwert erhöht •  Psychomotorik gesteigert • Ablenkbarkeit • Verhaltensexzesse • Depressive Episoden •  Dauer:  2 Wochen •  Niedergeschlagenheit •  Anhedonie • Schlaf-, Appetitprobleme • Interesseverlust • Antriebsmangel, Motorik red. •  Geringer Selbstwert •  Schuldgefühle, • Suizidalität, Pessimismus

3. Diagnostische Gruppen • Unipolare Affektive StörungenDepressive Episoden unterschiedlichen Schweregrads, Depressive Episoden mit und ohne somatische Symptome (Melancholie), Einzelepisoden, rezidivierende Depressionen, chronische Depressionen, Dysthymien, Anpassungsstörungen (depressiv), • Bipolare Affektive Störungenverschiedene Formen und Verläufe, akut, remittiert, teilremittiert, rezidivierend, früher und später Beginn

4. Bipolar versus Unipolar… macht die Differenzierung Sinn? Bipolar  Prävalenz: 0,6 - 1,6 % Beginn: Alter zw. 15 -25 J.  Verhältnis: Frauen = Männer  familiäre Häufung: - 8 - 10 % bipolar - 10 - 14 % unipolar  Zyklusdauer: Md = 31 Monate  ca. 50 %: psychot. Symptomen  Hypersomnie (wenn depressiv) psychomotorisch verlangsamt (wenn depressiv) Unipolar  Prävalenz: 4,4 - 18,0 % Beginn: Alter zw. 25 - 35 J.  Verhältnis: Frauen > Männer 2:1  familiäre Häufung: - 0,6 - 3,4 % bipolar - 7 - 18 % unipolar Zyklusdauer: Md = 50 Monate  ca. 15 % psychot. Symptome  Schlafstörungen psychomotorisch unruhig

5. Einteilungen, Kategorien, Überlappungen Angststörung Minor bzw. NNB Depression) MittelschwereDepression Schwere Depression Leichte Depression Dysthymie Komorbidität Somatisierungsstörung Schweregrad der Depression

6. Epidemiologie depressiver Störungen • Prävalenz (bis 12 Monate) 7-10% (Bevölkerung) • Lebenszeitrisiko: 12-20 % (Bevölkerung) • Inzidenz/Jahr: 16 - 57 auf 1000 Personen (2-5%) • Frauen generell doppelt bis dreifach so häufig! • Komorbiditäten die Regel (74% haben mindestens eine weitere psychische Störung) • Frauen: Angststörungen, somatoforme Störungen, Essstörungen • Männer: Alkohol- und anderer Substanzmissbrauch • Depressionen häufig bei: Karzinomen, Hormonstörungen, Herz-Kreislauferkrankungen, Dialyse, chronischen Erkrankungen • nahezu alle Depressionen neigen zu Rückfall

7. Aktuelle Zahlen … (Wittchen et al., 2000, 2002, Jacobi et al. 2004) • 5.6 % (4 Wochen Prävalenz) • 10,7% (12 Monate Prävalenz) • 17,1 % (Lebenszeitprävalenz) • über 10% der Hausarztpatienten

8. Punktprävalenzen depressiver Störungen in der Primärversorgung (Pat. bis 75 J.)

9. Wahrscheinlichkeit eine Depression zu erleiden in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht Jahre

10. Erkrankungsalter und Kohorteneffekte Lebensalter

11. Epidemiologie: Versorgung • 69% ohne angemessene Therapie • 43% ohne jegliche Hilfe • von denen, die als „depressiv“ erkannt werden erhalten 38% keine Behandlung

12. Beschwerdeprofil von Depressionspatienten in der Hausarztpraxis 69% der Patienten mit Depression suchen ihren Hausarzt ausschließ-lich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf 31% andere 69% körperliche Beschwerden Kopfschmerz Erschöpfung Rückenschmerz Herzklopfen Nackenverspannungen Beklemmungen in der Brust Abdominelle Beschwerden Magenbeschwerden Schwindel Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

13. Folgen (unerkannter) Depression: • Fehlzeiten, Krankheitstage, Frühberentung • Schwächung des Immunsystems mit Folgekrankheiten • Hormonstörungen, Reproduktionsfähigkeit gestört • Herz-Kreislauf Erkrankungen (Infarktrisiko) • soziale Isolation • Erziehungs- und Partnerschaftskonflikte • Einschränkung der Lebensqualität • erhöhte Suizidrate • erhöhte Mortalität

14. Depression: Morbidität/Mortalität • Wulsin et al. 1999: Odd Ration 1.7-2.7 bei Depression • Vaillant 1998: Depressive Ss 45% tot/pflegebedürftig Nie-Depr. Ss 5% tot/pflegebedürftig • Ariyo et al. 2000: Epidemiologische Studie (N=4493): Hazard Ratio CES-D

15. Mortalität und Depression(Männer: Minor D Risiko 1.80) Survival x 100 Penninx et al. 1999, N = 3056 zwischen 55 und 85 Jahre in den NL

16. Mortalität und Depression(Frauen: Major D Risiko 1.83 ) Survival x 100 Penninx et al. 1999, N = 3056 zwischen 55 und 85 Jahre in den NL

17. Depression und Suizidalität 10-15 % mit rezidivierender Depression versterben durch Suizid 20-60 % weisen einen Suizidversuch auf 40-70 % leiden an Suizidideen bei 90 % der Suizide psychiatrische Erkrankung im Vorfeld, am häufigsten Depression (bis 70 %)

18. Früherkennung durch zweistufiges Screening WHO-5 Exploration (Checkliste) plus standardisierte Untersuchung Patienten in Primär-versorgung Therapie-entscheidung 13 Wartezimmer Behandlungsraum

19. In den letzten zwei Wochen ... Die ganze Zeit Meistens Etwas mehr als die Hälfte der Zeit Etwas weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt ... war ich froh und guter Laune 5 4 3 2 1 0  ... habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt 5 4 3 2 1 0 ... habe ich mich energisch und aktiv gefühlt 5 4 3 2 1 0 ... habe ich mich beim Aufwachen frisch undausgeruht gefühlt 5 4 3 2 1 0 ... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren 5 4 3 2 1 0 WHO-5 Fragebogen zum Wohlbefinden Die folgenden Aussagen betreffen Ihr Wohlbefinden in den letzten zwei Wochen. Bitte markieren Sie bei jeder Aussage die Rubrik, die Ihrer Meinung nach am besten beschreibt, wie Sie sich in den letzten zwei Wochen gefühlt haben. Punktberechnung Der Rohwert kommt durch einfaches Addieren der Antworten zustande. Der Rohwert erstreckt sich von 0 bis 25, wobei 0 das geringste Wohlbefinden/niedrigste Lebensqualität und 25 größtes Wohlbefinden, höchste Lebensqualität bezeichnen. < 14 Pkt. kritische Grenze! Den Prozentwert von 0 – 100 erhält man durch Multiplikation mit 4. Der Prozentwert 0 bezeichnet das schlechteste Befinden, 100 das beste.

21. Psychotherapie bei Depressionen • Verschiede Formen und RichtungenIPT, IPSRT,STPP, RLR, KVT, MBCT, CBASP usw. • Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien • Rahmenbedingungenambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation • Akutbehandlung, Symptomreduktion • Optimierung und Effektsteigerung • Rückfallverhinderung • Prävention bzw. Frühintervention

22. Interpersonale PsychotherapieIPT Soziale und zwischenmenschliche Erfahrungen sind entscheidend bei der Depressionsgenese und Depressionsverlauf Verstehen der Erkrankung, zwischenmenschliche Konflikte (Verluste, Krisen, Rollenwechsel, Isolation, Defizite) damit in Beziehung sehen lernen Informationen über biopsychosoziales Erklärungskonzept (damit auch für Medikation), Selbstbeobachtungen Bewältigungsformen (Verstehen, Akzeptieren, positive Haltung entwickeln), Fertigkeiten lernen, zum besseren Umgang mit den interpersonalen Erfahrungen und den Schwierigkeiten im Zwischenmenschlichen, Verstärkung Erweiterung „IPSRT“ für Bipolare Affektive Störungen

23. IPT: Grundelemente und Rahmenbedingungen • Problemorientierung • Strukturiertheit, Zielorientiert • Gegenwartsorientierung • Transparenz, Erklärungen, Information • Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit • Interessierter, aktiver Therapeut • Kooperation, Arbeitsbündnis • Fertigkeiten orientiert • Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen

24. IPT Behandlungsabschnitte • Beziehungsaufbau, Psychoedukation, Psychobiologisches Erklärungsmodell, Problemeingrenzung (1.-3. Sitzung) • Bearbeitung zentraler interpersonaler Konflikte (z.B. Trauer, ….) Einübung von Fertigkeiten, Übungen (4.-12. Sitzung) • Beendigung, Ablösung, Vorbereitung auf Zeit nach Therapie (13.-16. Sitzung)

25. IPT bei rezidivierender DepressionRückfallverhinderungFrank et al. 1990, Reynolds et al. 1999

26. Psychodynamische PsychotherapieSTPP Trennungs- und Verlusterfahrungen, Kränkungen, Konflikte, Vereinsamung, akute und chronische Belastungen Abhängigkeit, gestörtes Idealselbst, Selbstaggression, Typus melancholicus als prämorbider Charakter, Fehlen von Durchsetzungskraft, Überanpassung, Selbstverleugnung Behandlungsstrategien: Hilflosigkeit und Konflikte bearbeiten, Analyse von Beziehungsmuster, Kompetenzen stärken, Ressourcen herausarbeiten, Erklärungen zu Krankheitsbild, Unterstützung, Bearbeiten depressogener Alltagserfahrungen, Konfrontation mit Negativität, strukturiertes und fokussiertes Vorgehen, Zielbestimmung, klarer Behandlungsrahmen

27. STPP Grundelemente, Rahmenbedingungen • Problemorientierung, -fokussiert • Strukturiertheit, Direktivität • Gegenwartsnähe • Erklärungen, Information • Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit • Konfrontation mit Negativität • Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut • Arbeitsbündnis • Ressourcenorientierung, Kontrolle erwerben

28. STPPInterventionsstudien Vereinzelte kontrollierte, randomisierte Studien (Übersichten: Crits-Christoph 1992, Leichsenring 2001, 2004) Kaum Vergleiche mit IPT bzw. KVT Kaum Vergleiche mit Antidepressive Einige Katamnesestudien (ohne Kontrollen) Bescheidene Evidenz, doch bei „STPP“ (im Mittel 20 (7-40) Sitzungen) keine Unterschiede in erzielten Effektstärken zu anderen Psychotherapien

29. Metaanalyse STPP(Leichsenring et al. 2004) • 17 RCT-Studien (1970-2004) identifiziert • Depression (3)sowie: PTSD/Soziale Phobie (2), Somatoforme Störungen (2), Essstörungen (3), Opiatabhängkeit (3), Persönlichkeitstörung (4)Depressionen im Alter(Thompson et al., Gallagher et al.)Postpartum Depressionen (Cooper et al.)Major Depression (Shapiro et al.) Prä-Post-Vergleiche: • ES 1.39-1.57 (Zielproblem) Vergleiche zu anderen Interventionen: • ES -0.22 bis 0.23 (andere Psychotherapien) • ES 0.59 bis 1.17 (Placebo bzw. Kontrollen)

30. Kognitive Verhaltenstherapie Cognitive Therapy, Behavior Therapy, Behavioral Activation, Behavior Modification Self Control Therapy, Social Skill Training, Communication Therapy, Family Focused Therapy etc. Mindfulness Based Cognitive Therapy, Cognitive Behavior Analysis System Therapy

31. Sechs Therapiephasen der KVT • Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz • Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie • Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur • Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen • Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösender Kompetenzen • Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung

32. KVT: Grundelemente und Rahmenbedingungen • Problemorientierung, Schlüsselprobleme • Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität • Gegenwartsnähe, Alltagsnähe • Transparenz, Erklärungen, Information • Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit • Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut • Kooperation, Arbeitsbündnis • Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben • Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen • Rückmeldungen, Zusammenfassungen

33. KVT Einzeltherapie Plan • Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten • Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten • Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern • Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten • Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)

34. DiA- Gruppenprogramm Umgang mit Verlusten, Einschränkungen, Mangel an Positivem, Isolation, Kontrollverlust, Defiziten, Vorbehalte gegen „Psycho“, jüngere Therapeuten… Typische Struktur: 2 Gruppensitzungen Einführung, Modell,Psychoedukation3 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“3 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“3 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten1 Gruppensitzung Beibehaltung des Gelernten, Erkennen von Krisen, Notfallplanung

35. DiA-Programm Varianten • 12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 6-8 Teilnehmern (über 60jährige Patienten) ambulant, stationär • 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 5-8 Teilnehmern (zwischen 65 und 85 Jährige) 1 Einzelgespräch zur Einführung 5 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“ 4 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“ 4 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten 1 Einzelgespräch zum Abschluß, Notfallplanung und Beibehaltung des Gelernten

36. KVT in Gruppen bei Minor Depression • Strukturiert, manualisiert, Materialien bezogen • 10 Therapiesitzungen: 1 Einzel(60 Min) 9 Gruppen (je 90-100 Minuten) • Offene, altersunspez. Gruppe (bis 75 J.) • Modul 1 (3 Sitzungen): Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur, Steigerung angenehmer Aktivitäten, Tages- und Wochenplan • Modul 2 (3 Sitzungen): Negatives Denken korrigieren, kognitives Umstrukturieren, Gedankenkontrolle, ABC-Methode • Modul 3 (3 Sitzungen): Kompetenztraining, Erlernen neuer Fertigkeiten, Rollenspiele, Übungen

37. Effektstärken: Meta Analysen KVT(prä-post): ES = 1.5 – 2.3 KVT (Vergleich zu anderen Therapien):Placebo ES = .82Medikation ES = .38Psychotherapien ES = .16 - .24

38. Anteil reduzierter DALY durch Behandlung (Vos et al. 2004) 1 Jahr 5 Jahre

39. Rückfallverhinderung nach Remission CBT (3 booster), ADM (continuation), Placebo (continuation)(Hollon et al. 2005) % ohne Rückfall Monate

40. DiA 2 (ambulant): Design N = 337 angemeldet N = 100 randomisiert N = 35 WKG 12 Wo N = 65 KVT 12 Wo N = 12 Abbrecher N = 15 Abbrecher N = 23 Katamnese 36 Wochen N = 50 Katamnese 36 Wochen

41. DiA 2: IDS Ambulante Patienten

42. DiA 2: relevante Veränderungen

43. DiA 3: Design und Stand • Randomisiertes Design: Gruppen- und Einzeltherapie, KVT (spez.) und UPT (unspez.): • Leichte Kognitive Beeinträchtigungen werden mit eingeschlossen (MMS >21) • Nachuntersuchungen bis zu 1 Jahr • Zur Zeit läuft noch die Katamnese (bis Juni 05) KVT UPT Einzeltherapie Gruppentherapie

44. DiA 3: Stichprobe Anmeldungen 216 Unpassend 99 Randomisiert 117 UPT 56 KVT 61 Gruppe 34 prä Einzel 27 Gruppe 30 Einzel 26 Drop out 2 Drop out 6 Drop out 2 Drop out 5 post Einzel 25 Gruppe 24 Einzel 24 Gruppe 29

45. Ergebnisse (N=89): IDS p<.05 p<.05

46. Ergebnisse (N=89): IDS p<.05 p<.05

47. Prognose des Behandlungserfolgs

48. Günstige Prognose des Behandlungserfolgs • Längere Behandlung • mehr Therapiekontakte • Symptomreduktion (Besserung) in ersten vier Wochen • Depressionsschwere zu Beginn • Positiver innerer Monolog • Erhöhte Anzahl unterstützender Personen

49. „MinD“ - Studie im „Kompetennetz Depression“ • Gemischte Altersgruppen • Mittleres Alter: 53 Jahre • Frauen und Männer • Offene Gruppe, ambulant • 9 Gruppensitzungen • Manual, Materialien • RCT Studie mit 5 Armen (Medikation, Placebo, KVT, UGT, freie Wahl)

50. „MinD“-Studie : Studiendesign Screeningin hausärztlichen Praxen (WHO-5) Baselineerhebung (CIDI / 8  HAM-D 22):Prä-Testung Stratifizierte Randomisierung Pharmakotherapie Psychotherapie Freie Wahl(SSRI oder KVT) N = 100 KVT N = 100 SSRI N = 100 Placebo N = 100 UGT N = 100 Behandlungsdauer pro Patient/Patientin: 10 Wochen Follow-upnach 12 Monaten („LIFE“-Interview)