Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ

1. Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ Ηλιάδης Φώτης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ΠΡΠ - ΑΧΕΠΑ

2. Υπαρκτό πρόβλημα; Εμφάνιση υπεργλυκαιμίας σε οξύ ΑΕΕ ΟξύΑΕΕ Υπεργλυκαιμία

3. Οξύ ΑΕΕ και υπεργλυκαιμία 100 Διαβητικοί ασθενείς Μη διαβητικοί ασθενείς 50 Χρόνος από την έναρξη του ΑΕΕ (ώρες) Diabetes Care 29:1839–1844, 2006

4. Οξύ ΑΕΕ και διαταραχές μεταβολισμού γλυκόζης 20,2% 19,7% 19,7% 16,4% 23,9% Diabetes Care 29:792–797, 2006 Υπεργλυκαιμία • 14% γνωστός ΣΔ • 11,3% νεοδιαγνωσμένος ΣΔ • 20% IGT • 22,7% παροδική υπεργλυκαιμία 32% 68% Age and Ageing; 33: 71–77, 2004

5. Είναι η υπεργλυκαιμία επιβλαβής ;

6. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της υπεργλυκαιμίας και της δυσμενούς έκβασης των οξέων ΑΕΕ ; Παθοφυσιολογική συσχέτιση ; Κλινική συσχέτιση ; Υπεργλυκαιμία Ευγλυκαιμία = βελτίωση έκβασης ; GA Donnan, C Levi Lancet Neurol 2007

7. Υπάρχει παθοφυσιολογική συσχέτιση;

8. Παθογένεση οξέος ΑΕΕ Περιφερική ζώνη χωρίς πλήρη ισχαιμία στην οποία τα κύτταρα εμφανίζουν λειτουργική διαταραχή δυνητικά αναστρέψιμη Κεντρική νεκρωτική ζώνη Penumbra Έμφρακτο 6 – 8 ώρες

9. Εγκεφαλικό αγγείο Λευκοκύτταρο Ισχαιμία Μεσολαβητές φλεγμονής Απόληξη νευράξονα ↓ Παραγωγή ενέργειας ↑ Γλουταμικό Δυσλειτουργία ιοντικών αντλιών ↑ Na+, K+, Ca+2 Μιτοχονδριακή βλάβη Ελεύθερες ρίζες Ο2 Διέγερση πρωτεασών Διέγερση φωσφολιπασών ↑ ελεύθερων λιπαρών οξέων Διάσπαση κυτταρικού σκελετού και DNA νευρώνας Αραχιδονικό οξύ Προσταγλανδίνες Προσταγλανδίνες, λευκοτριένια Βλάβη κυτταρικής μεμβράνης

10. Παθοφυσιολογική συσχέτιση Εγκεφαλική ισχαιμία Υπεργλυκαιμία Αναερόβιος μεταβολισμός Παραγωγή γαλακτικού / Η+ Ενδοκυττάριο Ca+2 Ελεύθερες ρίζες Ενδονουκλεάσες Γλουταμικό Μιτοχονδριακή βλάβη Μη αναστρέψιμη βλάβη νευρικού κυττάρου Journal of Clinical Neuroscience 9: 618-626, 2002

11. Υπάρχει κλινική συσχέτιση;

12. Κλινική συσχέτιση J Cereb Blood Flow Metab 19:288-297,1999 , Stroke 19;623-630,1988 • Πειραματικά μοντέλα: υπεργλυκαιμία = εκτεταμένα ΑΕΕ • Μέση τιμή Glu > 126 mg/dl τις πρώτες 72 h : ↑ επέκταση εμφράκτου και χειρότερη κλινική έκβαση Stroke 34;2208-2214,2003 • Για κάθε ↑ Glu προσέλευσης κατά 100 mg/dl : ↓ νευρολογικής βελτίωσης κατά 24% και ↑ ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας κατά 75% Neurology 59;669–674,2002 • Glu > 130 mg/dl : παράταση νοσηλείας, ↑ κόστος, ↑ θνητότητα σε 30 ημέρες, 1 έτος, 6 έτη Neurology59;67–71,2002 • Glu > 126 mg/dl σε μη σακχαροδιαβητικούς: 3πλασιασμός θνητότητας Stroke 32;2426-2432,2001 • Glu > 150 mg/dl : ↑ θνητότητας από ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Journal of the Neurological Sciences 255;90–94,2007

13. Επίδραση υπεργλυκαιμίας στην Penubra 150 100 Διασωθείσα penubra % 60% 50 0 90 180270 Γλυκόζη οξείας φάσης (mg/dl) Ann Neurol52;20–28,2002

14. Επίδραση υπεργλυκαιμίας στην επαναιμάτωση με t-PA P=0,035 Πλήρης επαναιμάτωση σε 2 ώρες % <158 >158 Γλυκόζη κατά την προσέλευση Stroke 36;1705-1709,2005

15. Υπεργλυκαιμία και επαναιμάτωση με t-PA 30 20 10 NIHSS score σε 24 ώρες επαναιμάτωση 0 ΝΑΙ - 10 ΟΧΙ - 20 - 30 0 100 200 300 400 Γλυκόζη προσέλευσης (mg/dl) Stroke 34;1235-1241,2003

16. Επίτευξη ευγλυκαιμίας Βελτίωση έκβασης ; Μέχρι πρόσφατα απουσία μελετών παρέμβασης σε οξύ ΑΕΕ

17. Μελέτες παρέμβασης J Am Coll Cardiol 26;57-65,1995 , N Engl J Med 345;1359–1367, 2001 Arch Intern Med 164; 2005-2011,2004,N Engl J Med 354;449–461, 2006

18. Μη υπογλυκαιμικές δράσεις ινσουλίνης ↓Θρόμβωση, ↑ Ινωδόλυση ↓ Εγκεφαλικό οίδημα PAI-1 Egr 1 AP-1 MMP-9 TF Ινσουλίνη ROS NF Kappa B NO TNFa MCP-1 sICAM-1 Αγγειοδιαστολή ↓Φλεγμονής Garg R,Stroke 37;267-273, 2006

19. Συστάσεις αντιμετώπισης οξέων ισχαιμικών ΑΕΕ Προτείνεται : Glu < 140mg/dl ιδίως κατά το 1ο 24ωρο Glu > 140 –185 mg/dl Class IIa, Level of Evidence C Προτείνεται χορήγηση ινσουλίνης, γλυκόζης και καλίουI.V. American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups Circulation. 115;e478-e534,2007

20. Αναπάντητα ερωτήματα • Ποιο είναι το επιθυμητό επίπεδο ρύθμισης του σακχάρου;

21. Μελέτη παρέμβασης σε stress υπεργλυκαιμία 933 ασθενείς με οξύ ΑΕΕ , χωρίς ιστορικό ΣΔ και με ήπια υπεργλυκαιμία (140 mg/dl) GKI Φυσιολογικός ορός 24ωρη διάρκεια έγχυσης. ↓σακχάρου στην ομάδα GIK ~ κατά 10 mg/dl> σε σχέση με την ομάδα ελέγχου Ποσοστό επιβίωσης ↓ Glu > 40 mg/dl: θνητότητα 34% ↓ Glu < 40 mg/dl: θνητότητα 22% p = 0.009 Χρόνος από την έναρξη της θεραπείας (ημέρες) GIK: 15,7% υπογλυκαιμία που αντιμετωπίσθηκε GIST-UK, Lancet Neurol 6; 397–406, 2007

22. Υψηλά ποσοστά υπογλυκαιμίας Van den Berghe et al : σε σηπτικούς ασθενείς ποσοστό υπογλυκαιμίας 19,6% VISEP trial : σε σηπτικούς ασθενείς διακοπή λόγω υψηλού ποσοστού υπογλυκαιμίας (12,1%) Glucocontrol Study: σε μικτούς ασθενείς διακοπή λόγω υψηλού ποσοστού υπογλυκαιμίας N Engl J Med 354;449–461, 2006,Infection 33(Suppl 1);19,2005 http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00107601

23. Αναπάντητα ερωτήματα • Έχει σημασία το μέσο, η οδός και ο χρόνος χορήγησής του;

24. Ευγλυκαιμία vs ινσουλινοθεραπεία JAMA 293;437–446,2005 , Eur Heart J 26650–661,2005 , Crit Care Med 31;359 –366,2003

25. Ευγλυκαιμία vs ινσουλινοθεραπεία Van den Berghe G,Crit Care Med31;359 –366, 2003 Finney JS, JAMA 290;2041-2047, 2003 Ευνοϊκή επίδραση μέσω επίτευξης ευγλυκαιμίας και όχι λόγω των μη υπογλυκαιμικών δράσεων της ινσουλίνης Ellger B, Diabetes 55:1096–1105, 2006 Read JL, Cheng EY, AACN 18;200–212, 2007 Mebis L, Curr Opin Crit Care 13:392–398, 2007

26. Αναπάντητα ερωτήματα • Διαβητικοί και μη διαβητικοί ασθενείς πρέπει να έχουν την ίδια αντιμετώπιση;

27. Υπεργλυκαιμία και θνητότητα σε διαβητικούς και μη διαβητικούς ασθενείς μετά από οξύ ΑΕΕ 4πλασιασμός θνητότητας P < 0,0001 Annals of Medicine 37;357–364, 2005 Stroke 32;2426-2432,2001

28. Αναπάντητα ερωτήματα • Όλοι οι τύποι των οξέων ΑΕΕ πρέπει να έχουν την ίδια αντιμετώπιση;

29. Υπεργλυκαιμία και οξύ lacunar AEE Non-Lacunar ΑΕΕ Lacunar ΑΕΕ OR Έκβασης στους 3 μήνες Glu προσέλευσης (mg/dl) NEUROLOGY 52;280-284, 1999

30. Υπεργλυκαιμία και οξύ lacunar AEE OR ευνοϊκής έκβασης Glu προσέλευσης (mmol/L) Brain, 130;1626-1630, 2007

31. Τύποι ΑΕΕ και συχνότητα εμφάνισης Εμβολικά 32% Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Θρομβωτικά μικρών αγγείων 10% 20% Υπαραχνοειδή αιμορραγία 7% 31% Θρομβωτικά μεγάλων αγγείων Stroke/Brain Attack Reporter’s Handbook Endelwood, Colo: National Stroke Association, 1997

32. ΣΔ – τύποι αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων με βάση την κατάταξη TOAST Tuttolomondo A et al.Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2007

33. Τρόπος επίτευξης γλυκαιμικού ελέγχου

34. Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ Δεν υπάρχουν μελέτες ασφαλούς χορήγησης των αντιδιαβητικών δισκίων σε οξύ ΑΕΕ Ελάχιστες μόνο μελέτες με σουλφονυλουρίες Stroke 32;2029-2032, 2001, Stroke 38;2526-2530, 2007

35. Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ-Εκκριταγωγά • κίνδυνος παρατεταμένης υπογλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με μειωμένη πρόσληψη θερμίδων • δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που δεν σιτίζονται ή λαμβάνουν εντερική ή παρεντερική διατροφή • Δεν επιτρέπουν γρήγορες αναπροσαρμογές της δόσης τους και δεν παρέχουν την κατάλληλη ευελιξία στην επαρκή ρύθμιση των νοσηλευόμενων σακχαροδιαβητικών ασθενών • πολλοί από τους νοσηλευόμενους ασθενείς παρουσιάζουν μία ή περισσότερες αντενδείξεις για τη χορήγησή τους Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

36. Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ-Μετφορμίνη • Πολλοί νοσηλευόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν τουλάχιστον μία αντένδειξη χορήγησης της μετφορμίνης • ναυτία, διάρροια και ανορεξία που μπορεί να εμφανισθούν από τη χορήγηση της μετφορμίνης δημιουργούν επιπρόσθετα προβλήματα σε οξεία νόσο • κρίνεται φρόνιμο η χορήγηση της μετφορμίνης να διακόπτεται στους περισσότερους νοσηλευόμενους ασθενείς Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

37. Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ-Θειαζιλιδινεδιόνες • Εξαιρετικά βραδεία έναρξη δράσης : όχι απόδοση εντός νοσοκομείου για την επίτευξη του γλυκαιμικού ελέγχου • Κατακράτηση υγρών - ↑ διαπερατότητας πνευμονικής μικροκυκλοφορίας : ↑ κίνδυνος για ασθενείς με αιμοδυναμικές διαταραχές Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

38. Ινσουλινοθεραπεία S.C. και οξύ ΑΕΕ • Δεν υπάρχουν μελέτες έκβασης με s.c ινσουλινοθεραπεία • Θεραπεία εκλογής • Δυσκολία ρύθμισης ασθενών που δεν σιτίζονται ή λαμβάνουν εντερική ή παρεντερική διατροφή Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

39. Ινσουλινοθεραπεία i.v. και οξύ ΑΕΕ • Αναφέρεται σε όλες τις μελέτες παρέμβασης • Βελτιώνει την έκβαση • Γρήγορη επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου • Η εφαρμογή της απαιτεί εντατικοποιημένη νοσηλεία Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

40. Pharmacotherapy25;352–359, 2005

41. Pharmacotherapy26;1410–1420, 2006

42. Ενδείξεις I.V. χορήγησης ινσουλίνης • Διαβητική κετοξέωση και μη κετωτική υπερωσμωτική Α κατάσταση • Βαρέως πάσχοντες χειρουργημένοι ασθενείς υπό μηχανικό Α αερισμό • ΟΕΜ ή καρδιογενής καταπληξία Α • Μετεγχειρητικά, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση Β • Προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά C • Πρόβλεψη απαιτούμενης δόσης s.c. ινσουλίνης C • Μεταμόσχευση οργάνων E • ΑΕΕ E • Υπεργλυκαιμία από υψηλές δόσεις κορτικοειδών E • Μη λήψη τροφής από το στόμα σε ΣΔ τύπου 1 E Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004

43. Ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση που σιτίζονται • Διατήρηση εκκριταγωγών με αποδεκτό γλυκαιμικό έλεγχο • Διακοπή μετφορμίνης • Διακοπή θειαζολιδινεδιονών • Υπεργλυκαιμία σε μη γνωστό ΣΔ: Ινσουλίνη • Ασθενείς με γνωστό ΣΔ και υπεργλυκαιμία: Ινσουλίνη

44. NPO ασθενείς • Στάγδην iv χορήγηση ινσουλίνης • Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 • Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 2 Glargine Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης 0 10 20 30 Χρόνος μετά από s.c. ένεση (ώρες) Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004

45. Ασθενείς υπό εντερική διατροφή Συνεχής 24ωρη: • Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 ή ενδιάμεσης δράσης Χ 2 • Ινσουλίνη ταχείας δράσης Χ 4 ή ανάλογο ταχείας δράσης Χ 6 Ημερήσια: • Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 1 • Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης κατά το χρόνο διατροφής Κατά ώσεις 24ωρη: • Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 ή ενδιάμεσης δράσης Χ 2 • Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης πριν από την ώση Ημερήσια: • Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 1 • Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης πριν από την ώση Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004

46. Διαλυτή ινσουλίνη και ανάλογα ταχείας δράσης • Γρηγορότερη έναρξη δράσης • Ταχύτερη και εντονότερη αιχμή δράσης • Μικρότερη διάρκεια δράσης Ανάλογο ταχείας δράσης 400 350 300 250 200 Plasma Insulin (pmol/L) Διαλυτή ινσουλίνη 150 100 50 0 0 30 60 90 120 150 180 210 240 Time (min) Meal SC injection Heinemann, et al. Diabet Med. 1996;13:625-629 Mudaliar, et al. Diabetes Care. 1999;22:1501-1506 6-28

47. Ασθενείς υπό παρεντερική διατροφή • Ινσουλίνη ταχείας δράσης στους σάκους της ολικής παρεντερικής διατροφής Clement S. Diabetes Care 27;533-591, 2004

48. Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο • Προσοχή : μεταβολή διατροφής, φυσικής δραστηριότητας, stress. Τακτική παρακολούθηση σακχάρου • Αλλαγή αγωγής τουλάχιστον 24 ώρες πριν την έξοδο • Ασθενείς υπό εκκριταγωγά: συνέχιση αγωγής • Ασθενείς υπό ινσουλίνη < 20 U: εκκριταγωγά • Προτιμάμε πάντα τα εκκριταγωγά που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας • Ασθενείς υπό ινσουλίνη: ινσουλίνη με το απλούστερο δοσολογικό σχήμα που μπορεί να ελέγξει την υπεργλυκαιμία

49. Σακχαροδιαβητικοί ασθενείς με ΑΕΕ: πρόγνωση • ↑ πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ΣΔ μετά από 30 ημέρες (4,9% έναντι 2,7%) Stroke 20;983–989,1989 • ↑ πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ΣΔ μετά από δύο έτη (15.2% έναντι 11,4%) Stroke 22;155-161,1996 • Ο ΣΔ διπλασιάζει τον κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ Stroke 29;2491–500,1998 • 1 έτος μετά από ΑΕΕ διπλασιασμός θνητότηταςστους διαβητικούςDiabet Med 11; 678–84,1994 • 5 έτη μετά από ΑΕΕ επιβιώνει το 25% των διαβητικώνDiabetologia 33;244–249,1990

50. Συμπεράσματα GRASP trial, THIS trial IRIS trial, NICE and SUGAR study Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας Αποφυγή υπογλυκαιμιών Glu < 180 mg/dl ;