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Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés

Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés. COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL. CRITERIOS DE SELECCIÓN. ¿QUÉ ES EL SOPORTE NUTRICIONAL?. “ La provisión de nutrientes oral, enteral o parenteral-

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  1. Paloma De Juana Velasco H. Severo Ochoa. Leganés COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL. CRITERIOS DE SELECCIÓN

  2. ¿QUÉ ES EL SOPORTE NUTRICIONAL? “La provisión de nutrientes oral, enteral o parenteral- mente con fines terapéuticos. Ello incluye el suministro de un soporte nutricional enteral o parenteral, y con ello la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un óptimo estado nutricional y favorecer un adecuado estado de salud.” ASPEN 2002

  3. MARCO LEGAL • REAL DECRETO 63/1995 DE 20 DE ENERO PRESTACIONES FINANCIADAS POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • TRATAMIENTOS DIETOTERÁPICOS COMPLEJOS (para trastornos metabólicos congénitos). Orden de 30 abril de 1997 • NUTRICIÓN ENTERAL

  4. NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL • ORDEN DE 2 DE JUNIO DE 1998 : prestación financiada por el SNS - Requisitos y situaciones clínicas que justifican la indicación de NE domiciliaria. - Prescripción por especialistas de las unidades de Nutrición y Dietética ( siempre que sea posible) - Se crea la Comisión Asesora para prestaciones con productos dietéticos.

  5. NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL. OM 2 /6/1998 • Nutrición Enteral domiciliaria: la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio. • Fórmula Enteral: aquellos productos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes inscritos en el Registro Sanitario de Alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. Se entiende como fórmulas nutricionalmente completas e incluye módulos o complementos en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales.

  6. NUTRICIÓN ENTERAL MARCO LEGAL • Directiva 1999/21/CE de la Comisión de las Comunidades Europeas. Vigente a partir de 1 de Abril del 2000 • Real Decreto 1091/2000 (9 de Junio) se aprueba la reglamentación técnico sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales. • Requisitos de etiquetado • Regula aspectos de la formulación: vitaminas, minerales y oligoelementos.

  7. FORMULAS COMPLETAS Contienen la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes, esenciales y no esenciales, requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional. Financiables por el SNS

  8. SUPLEMENTOS En ellos están presentes uno o más nutrientes, por lo que son incompletos. Están diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional.

  9. MÓDULOS Son preparados enterales constituidos normalmente por un solo nutriente. La combinación de varios módulos puede utilizarse para formar una nutrición enteral modular completa. Financiables por el SNS

  10. EVOLUCION 1988-2003

  11. EVOLUCIÓN 1988-2003 Evolución de los distintos tipos de fórmulas de NE

  12. PRODUCTOS DE NUTRICIÓN ENTERAL • SUPLEMENTOS: • MÓDULOS: • FORMULAS COMPLETAS (con presentación de suplemento 22) 20 31 119 100 50

  13. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS COMPLETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL PROTEÍNAS CARBOHIDRATOS FÓRMULA ENTERAL GRASA FIBRA MICRONUTRIENTES

  14. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL PROTEÍNAS • Proteína intacta: caseína, proteína de soja, lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva normal • Hidrolizados de proteína: caseína, proteína de soja , lactoalbúmina (para pacientes con capacidad digestiva disminuida) • Aminoácidos libres (L-AA) • AA especiales añadidos (AACR, AAE, Glu, Arg)

  15. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL CARBOHIDRATOS • La complejidad determina la osmolaridad , el sabor dulce y la capacidad de digestión. • Polisacáridos: > 10 moléculas (almidón de maíz) • Oligosacáridos: 2 - 10 moléculas (maltodextrina, oligosacáridos de glucosa) • Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa:G-F, lactosa:G-GL, maltosa:G-G) • Monosacáridos: 1 molécula ( glucosa, fructosa, galactosa)

  16. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL GRASAS • Mejoran el sabor y la palatabilidad sin contribuir prácticamente a la osmolaridad (más los MCT). • Modulan la producción de eicosanoides • Tipos: • LCT ( fuente de AG esenciales, al menos 3-4%): maíz, soja, cártamo, girasol. • MCT: coco, palma • Omega – 3: aceite de pescado

  17. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULASPARA NUTRICIÓN ENTERAL • Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad del tubo digestivo • Tipos: • Soluble: totalmente fermentable en colon  AGCC Hemicelulosas, mucílagos, pectinas, gomas. • Insolubles: no son fermentables en colon (lignina) ó parcialmente (celulosas y algunas hemicelulosas) • Elegir calibre de la SNG, pauta y método de infusión FIBRA

  18. COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL MICRONUTRIENTES • Vitaminas y minerales • Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que se de suficiente volumen para cubrir las necesidades calórico-proteicas • Restricción en algunas fórmulas • Enriquecimiento en fórmulas especiales

  19. CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL OBJETIVO: Agrupar las dietas de NE de similares características FINALIDAD: La inclusión selectiva en Formularios

  20. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL(Durfee DD, Skinner-Domet VM 1984) COMPLEJIDAD: proteína intacta, químicamente definidas y modulares • Osmolalidad • Fuente, calidad y proporción de proteínas • Fuente, calidad y proporción de CH • Fuente, calidad y proporción de grasa • Contenido de electrolitos • Contenido de minerales • Contenido de vitaminas

  21. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL(Heimburger y Weinsier 1985) • C. MAYORES • Densidad calórica • Contenido proteico • Vía administración • Coste • C. MENORES • Osmolalidad • Complejidad • Contenido en grasa • Fuente de grasa • Contenido en fibra • Contenido en lactosa • Contenido en elec- • trolitos y minerales • Presentación (líquido/ • polvo) • Estudios clínicos • C. ACCESORIOS • - Fuente proteica • Fuente de HdC • Contenido en • vitaminas • Método de com- • posición: com- • pleta o modular

  22. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL(Heimburger y Weinsier 1985) • C. MAYORES • Densidad calórica: Kilocalorías (Kcal) por unidad de volumen. 1 kcal/ml , 1,5 kcal/ml , 2 kacl/ml. • Contenido proteico: el % de kcal totales aportadas en forma de proteínas. • Vía de adsministración: oral/sonda, sonda. • Coste

  23. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL(Heimburger y Weinsier 1985) • C. MENORES • Osmolalidad: Isotónica (< 350 mOsm/kg), Moderadamente hipertónica (350-550 mOsm/kg), Hipertónica (>550 mOsm/kg) • Complejidad : polimérica , oligomérica • Contenido en grasa: estándar (> 20% del VCT) y bajo (5-20% del VCT) • Fuente de grasa: LCT, MCT • Contenido en fibra • Contenido en lactosa (actualmente se ha eliminado) • Contenido en electrolitos y minerales • Presentación (líquido/polvo) • Estudios clínicos

  24. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS DIETAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL • OSMOLALIDAD/OSMOLARIDAD • Osmolalidad: Nº de partículas / kg de disolvente • Osmolaridad: Nº de partículas / l de disolución • Determinada por el componente proteico e HdC • F. isotónica: osmolalidad < 350 mOsm/kg ó 300 mOsm/l • F. moderadamente hipertónica: • Osmolalidad entre 350 y 550 mOsm/kg ó 300-470 mOsm/l • F. hipertónica: osmolalidad > 550 mOsm/kg ó 470 mOsm/l • A menor osmolalidad, menor potencial de complicaciones GI ( diarreas, “dumping”, náuseas) • VISCOSIDAD(Fibra): condiciona tiempo de caída

  25. COMPLEJIDAD DE LAS FÓRMULAS DE NE • POLIMÉRICAS: proteínas en forma completa (elevado Pm) • OLIGOMÉRICAS: proteínas en forma de péptidos (Pm medio) • ELEMENTALES O MONOMÉRICAS : proteínas en forma de AA libres.

  26. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LAS FÓMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL (Heimburger y Weinsier 1985) • C. ACCESORIOS - Fuente de proteínas y de carbohidratos: a tener en cuenta en casos de intolerancia y alergia. • Contenido en vitaminas. Actualmente las necesidades se cubren aportando 1500-2000 kcal/día • Método de composición: completa o modular

  27. CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL • Criterios: • Aporte TOTAL O PARCIAL de nutrientes: • COMPLETAS • SUPLEMENTOS • MÓDULOS • Tipo, forma y cantidad de proteínas: • POLIMÉRICAS: nutrientes en forma macromolecular. Normo o hiperproteicas • OLIGOMÉRICAS: nutrientes hidrolizados • Peptídicas o aportando AA • FÓRMULAS ESPECIALES

  28. FÓRMULAS COMPLETAS • POLIMÉRICAS • Normoproteicas • Normocalóricas • Hipercalóricas • Con fibra • Hipercalóricas • Hiperproteicas • Normocalóricas • Hipercalóricas • Con fibra • Hipercalóricas • OLIGOMÉRICAS • normoproteicas • hiperproteicas • aportando péptidos • aportando aminoácidos • ESPECIALES

  29. FÓRMULAS COMPLETAS • POLIMÉRICAS • Fuente de proteína: caseína, lactoalbúmina , proteína de soja. Representa <18% a >30% del VCT. • Fuente de carbohidratos: polisacáridos, Dextrinomaltosa, almidón de maíz. Representa el 40-50% del VCT • Fuente de grasa: LCT, incorporándose MCT. Representa 30-35% del VCT • Buena palatabilidad

  30. FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS

  31. FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS FIBRA Solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas Insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas.(polisacáridos de soja, salvado de trigo /

  32. FÓRMULAS COMPLETASPOLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS

  33. FÓRMULAS COMPLETAS • POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS HIPERCALÓRICAS CON FIBRA • Proteínas: 20 % de las Kcalorías totales • Relación Kcal np/g N : 97 -105 • Densidad calórica: 1,25-1,37 Kcal/ml • Osmolaridad: 280 - 400 mOsm/l • Contenido en Fibra : 15 g /l. • solubles: gomas, mucílagos, pectinas, inulinas, FOS • insolubles : celulosa, lignina, hemicelulosas. (polisacáridos de soja, salvado de trigo) • Proporción solubles/insolubles: 50-50

  34. FÓRMULAS COMPLETAS • POLIMÉRICAS • Normoproteicas • Normocalóricas • Hipercalóricas • Con fibra • Hipercalóricas • Hiperproteicas • Normocalóricas • Hipercalóricas • Con fibra • Hipercalóricas • OLIGOMÉRICAS • normoproteicas • hiperproteicas • aportando péptidos • aportando aminoácidos • ESPECIALES

  35. FÓRMULAS COMPLETAS • OLIGOMÉRICAS • Fuente de proteína: péptidos ó AA Representa del 11-21% del VCT • Fuente de Carbohidratos: Dextrinomaltosa, oligosacáridos, disacáridos. Representan del 50 - 75% del VCT • Fuente de grasa: LCT y MCT Representa del 7-35% del VCT - Suelen estar en forma de polvo (saborizado)

  36. FÓRMULAS COMPLETAS • OLIGOMÉRICAS PEPTÍDICAS • Aportan la proteína como péptidos de 2 a 6 AA. • normoproteicas e hiperproteicas • Relación Kcal np/g N : 100- 180 • Densidad calórica: 1 kcal/ml (líquidas) • Osmolaridad: • > 320 mOsm/l en las normoproteicas • > 400 mOsm/l en las hiperproteicas

  37. FÓRMULAS COMPLETAS • OLIGOMÉRICAS APORTANDO AA • Fuente de proteína: AA libres • Normoproteicas • Relación Kcal np/g N : 130- 280 • Osmolalidad: 440 - 725 mOsm/Kg • Lípidos: MCT 35 – 83% • Presentación : polvo y líquido

  38. FÓRMULAS COMPLETAS • ESPECIALES • Insuficiencia Hepática • Insuficiencia Renal • Insuficiencia Respiratoria • Síndromes hiperglucémicos • Estrés metabólico • Paciente oncológico • Inmunomoduladoras

  39. FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES • INSUFICIENCIA HEPÁTICA • Formulación • aporte proteico del 12-14% • 30% de AACR • Baja [AAA] • Mayor aporte de carbohidratos  70% • Aporte lipídico del 16% con elevado contenido en MCTs (35%). • 100% RDA /l de vitaminas y elementos traza • Usar en presencia de hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas

  40. Meta-análisis EPA Enteral nutrition, food formulated, AND Total Evaluados Total Evaluados Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency 2 0 12 2 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 1 1 21 0 RESULTADOS • No existe suficiente evidencia que demuestre que el uso de AACR en NE mejore la EH • Las fórmulas especiales con AACR deben reservarse para los pacientes con hepatopatía o/y EH crónica que no toleran cantidades estándar de proteínas • Fabbri: JPEN 1996 (1972-1992)

  41. FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES • INSUFICIENCIA RENAL • Moderado aporte de proteínas (diálisis) Hipoproteicas: minimizar síntomas urémicos y enlentecer progresión de la enfermedad (prediálisis) • Mezcla de AA esenciales y no esenciales (1:1) • Normo o Hipercalóricas • Restricción de P, Mg, K, Na • Restricción de vitaminas (A, D) • Enriquecidas con Ca, Ác.Fólico y Piridoxina

  42. Meta-análisis EPA Enteral nutrition, food formulated, AND Total Evaluados Total Evaluados Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency 3 1 12 2 RESULTADOS • En pacientes con IRC (no sometidos a estrés metabólico) hay que reducir el aporte de proteínas. • Paridaens: Tijdschr Gerontol Geriatr 1995 (AB) Fouque: The Cochrane Library, Issue 1, 2000 • En pacientes con IRC en diálisis no está justificado el uso de fórmulas especiales , excepto quizá por el aporte más ajustado de electrolitos y minerales. • Cockram: J Ren Nutr 1998 Talbot: JPEN 1991

  43. FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA • Formulación • proteína completa: 16% del VCT • Carbohidratos: 28% del VCT • Grasa: 55% del VCT • n – 3: EPA y GLA • Densidad calórica: 1,5 kcal/ml • 100% RDA/l para elementos traza y vitaminas • Utilizar en pacientes con hipercapnia • En pacientes con riesgo de SDRA (rica en EPA y GLA)

  44. Meta-análisis EPA Enteral nutrition, food formulated, AND Total Evaluados Total Evaluados Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency 2 0 12 2 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 1 1 21 0 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 6 0 52 7 RESULTADOS • No existe suficiente evidencia que demuestre que las fórmulas especiales ricas en grasa mejoren la función respiratoria. • En algunos trabajos con críticos el uso de dietas especiales se asocia a menor VCO2 , menor RQ, y menor tiempo de respirador. Gottrand: Clin Nutr 1999 Gadek: Crit Care Med 1999 Kane: JPEN 1990 Al-Saady: Intensive Care Med 1989 Barale: Agressologie 1990 Van den Berg: Intensive Care Med 1994 Holtermann: Infusionther Transfusionmed 1997(AB)

  45. FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES • SITUACIONES DE HIPERGLUCEMIA • Perfil hidrocarbonado: almidón y fructosa • Perfil lipídico: aceites vegetales con elevado contenido de MUFAs. • Incluyen fibra soluble o insoluble o mezcla • Pacientes diabéticos: • Carbohidratos: 50 - 55% del VCT • Grasas: 30-33% • Dietas para control de la hiperglucemia de estrés: • Carbohidratos: 33-50% del VCT • Grasas: mínimo 30% del VCT

  46. Meta-análisis EPA Enteral nutrition, food formulated, AND Total Evaluados Total Evaluados Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency 2 0 12 2 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 1 1 21 0 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 6 0 52 7 Diabetes mellitus*, hyperglycemia 0 0 26 5 RESULTADOS • No existe suficiente evidencia para usar de forma sistemática fórmulas ricas en grasa en los pacientes con DM. Garg: diabetes Care 1992 Abbruzzese: FASEB J 1993 (AB) • Craig: Nutrition 1998 • Se debe reservar la fórmula especial (rica en grasa) para situaciones de hiperglucemia de estrés o diabéticos mal controlados con hiperglucemia postprandial. Celaya: Nutr Hosp 1992 Graham: Clin Res 1989

  47. FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALESPACIENTE ONCOLÓGICO • Fórmula polimérica • Enriquecida en n-3 • Alto contenido en fibra • Reforzada en antioxidantes

  48. FÓRMULAS COMPLETAS ESPECIALES • DIETAS INMUNOMODULADORAS • Están enriquecidas con sustratos específicos: “fármaco - nutrientes” • ARGININA MODULAR • GLUTAMINA RESPUESTA • OMEGA - 3 ORGÁNICA • NUCLEÓTIDOS A LA • FIBRA AGRESIÓN • ANTIOXIDANTES

  49. Meta-análisis EPA Enteral nutrition, food formulated, AND Total Evaluados Total Evaluados Kidney failure*, nephropathy, renal insufficiency 2 0 12 2 Liver failure*, hepatic insufficiency, liver cirrhosis*, hepatic encephalopathy*, branched-chain aminoacids* 1 1 21 0 Lung diseases*, COPD, respiratory insufficiency* 6 0 52 7 Diabetes mellitus*, hyperglycemia 0 0 26 5 Critical care*, critical illness, critically ill, immunonutrition 7 6 85 39 RESULTADOS • Las fórmulas especiales con inmunonutrientes (arginina, omega-3 y nucleótidos), reducen las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, fundamentalmente en pacientes quirúrgicos. • No parece adecuado su uso sistemático. • Debemos esperar a la realización de nuevos trabajos que establezcan qué pacientes y qué inmunonutrientes por separado resultan beneficiosos. • Heyland: Crit Care Med 1994 • Heyland: Crit Care Clin 1998 • Smith: Eur J Surg Oncol 1998 • Heys: Ann Surg 1999 • Beale: Crit Care Med 1999 • Heyland: JAMA 2001

  50. SUPLEMENTOS • No contienen todos los nutrientes • Contienen vitaminas y minerales pero no cubren las RDA. Alguno aporta fibra • No pueden constituir la única fuente nutricional • Complementan la alimentación natural y/o artificial • Saborizados (vía oral) • Textura: líquida (zumo, tipo lácteo), pudding, crema, polvo

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