甲状腺功能减退症

1. 甲状腺功能减退症

2. 概述 • 甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。 • 本病女性较男性多见。TSH的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。

3. 根据发病部位的不同可分为原发性甲减、继发性甲减和周围性甲减等三种。原发性甲减是甲状腺腺体本身发生病变，导致甲状腺激素合成、储存和分泌障碍而引起的甲减，它占所有甲减的90%以上，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲减、医源性甲减（抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、甲状腺手术）、各种甲状腺炎引起的甲减、地方性碘缺乏引起的甲减、先天性酶合成障碍性甲减、先天性无甲状腺或甲状腺发育不良致甲减。继发性甲减是由于垂体和/或下丘脑病变导致促甲状腺激素（TSH）和/或促甲状腺激素释放激素（TRH）减少所致，周围性甲减则由于甲状腺激素受体缺陷和甲状腺激素抵抗所致，这两种甲减临床上较少见。根据发病部位的不同可分为原发性甲减、继发性甲减和周围性甲减等三种。原发性甲减是甲状腺腺体本身发生病变，导致甲状腺激素合成、储存和分泌障碍而引起的甲减，它占所有甲减的90%以上，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲减、医源性甲减（抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、甲状腺手术）、各种甲状腺炎引起的甲减、地方性碘缺乏引起的甲减、先天性酶合成障碍性甲减、先天性无甲状腺或甲状腺发育不良致甲减。继发性甲减是由于垂体和/或下丘脑病变导致促甲状腺激素（TSH）和/或促甲状腺激素释放激素（TRH）减少所致，周围性甲减则由于甲状腺激素受体缺陷和甲状腺激素抵抗所致，这两种甲减临床上较少见。

4. 病因分类（一） • 原发性（primary）或甲状腺性甲减 获得性 破坏性损害： 桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） 甲状腺全切或次全切除术后 甲亢131I治疗后 晚期GD 颈部疾病放射治疗后 亚急性甲状腺炎（一般属暂时性） 甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌或淀粉样变性等浸润） 甲状腺激素合成障碍： 缺碘性地方性甲状腺肿 碘过多（每日摄入碘＞6mg，见于原有甲状腺疾病者） 药物诱发（碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、 过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐等）

5. 病因分类（二） • 原发性（primary）或甲状腺性甲减 先天性 孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿 先天性甲状腺不发育 异位甲状腺 胎儿甲状腺激素合成障碍

6. 病因分类(三) • 继发性（secondary）或垂体性甲减 垂体肿瘤 垂体手术或放射治疗后 缺血性垂体坏死（Sheehan综合征，糖尿病，颞动脉炎） 垂体感染或浸润性病变 • 三发性（tertiary）或下丘脑性甲减 肿瘤 慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 放射治疗后 • TSH或TH不敏感综合征 TSH不敏感综合征（TSH受体缺陷） TH不敏感综合征（组织对甲状腺激素抵抗） 垂体和周围组织联合不敏感型（全身性） 选择性外周对甲状腺激素不敏感型

7. 病理 • 甲状腺的萎缩性病变多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎； 呆小病者一般均呈萎缩性改变，甚而发育不全或缺如； 甲状腺肿大伴大小不等的多结节者常见于地方性甲状腺肿，由于缺碘所致。 • 原发性甲减由于TH减少，对垂体的反馈抑制减弱而使TSH细胞增生肥大，嗜碱性细胞变性，久之腺垂体增大，甚或发生腺瘤，或同时伴高泌乳素血症。垂体性甲减患者的垂体萎缩，但亦可发生肿瘤或肉芽肿等病变。 • 皮肤角化，真皮层有粘多糖沉积，PAS染色阳性，形成粘液性水肿。内脏细胞间质中有同样物质沉积，严重病例有浆膜腔积液。 动脉粥样硬化。

8. 诊断与鉴别诊断 • 一、病史 • 新生儿甲减（呆小病）多发生在地方性甲状腺肿地区，可在出生后数周至数月发病，起病较急。 • 青春期因生长发育所需，可引起代偿性甲状腺肿并轻度甲减。 • 妊娠期孕妇缺碘可造成TH合成减少。 • 成年型甲减多见于中年女性，起病隐匿，发展缓慢。有时可长达10余年后始有典型表现。

9. 二、症状和体格检查 （一）成人型甲减 最早症状是出汗减少、不耐寒、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力减退、食欲欠佳、体重增加、大便秘结等。 1．低代谢症群 疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，注意力不集中。怕冷，无汗，体温低于正常。

10. 2．粘液性水肿面容 面部表情淡漠、面颊及眼睑虚肿。鼻、唇增厚，发音不清，言语缓慢，头发干燥、稀疏、脆弱、睫毛和眉毛脱落。 3．皮肤苍白或呈姜黄色 因TH缺乏使皮下胡萝卜素转变为维生素A及维生素A生成视黄醛减少，致高β-胡萝卜素血症加以贫血所致。 4．精神神经系统 胎儿T3、T4缺乏可导致永久性的先天性或后天性神经系统发育障碍，出现呆小病。成人则反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦躁。 5．肌肉与关节 主要表现为肌肉软弱乏力，偶见重症肌无力。粘液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。

11. 6．心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低。心脏扩大较常见，常伴有心包积液，经治疗后可恢复正常。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。 7．消化系统 常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液性水肿巨结肠。 8．内分泌系统 男性出现阳萎，女性多有月经过多，经期延长及不育症。约1/3患者可有溢乳，当甲减纠正后即可停止。 9．粘液性水肿昏迷 临床表现为嗜睡、低温（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命。

12. （二）呆小病 患儿体格、智力发育迟缓、表情呆钝，发音低哑、颜面苍白、眶周浮肿、眼距增宽、鼻梁扁塌、唇厚流涎、舌大外伸、前后囟增大、关闭延迟、四肢粗短、出牙、换牙延迟、骨龄延迟、行走晚且呈鸭步、心率慢、心浊音区扩大，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。 可分为三型：①神经型，由于脑发育障碍，智力低下伴有聋哑，年长时生活仍不能自理；②粘液性水肿型，以代谢障碍为主；③混合型，兼有前两型表现。 • （三）幼年型甲减 临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童则与成年型相似。

13. 三、实验诊断 （一）一般检查 • 血红蛋白和红细胞 由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。 • 血脂 甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。 • 血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。 • 甲减性心肌病变和心电图改变 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。

14. （二）激素测定 • 血清FT4 和FT3 较重甲减患者的血FT3和FT4均降低，而轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，FT4较FT3敏感。 • TSH 血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标， uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。 • TGAb和TPOAb 亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大。 （三）动态试验 • 1．TRH兴奋试验 原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。

15. 四、甲减诊断标准 原则是都以sTSH（或uTSH）为一线指标，如血uTSH＞5.0mU/L要考虑原发性甲减可能，加作FT4、FT3等指标。 继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降 而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。

16. 血清FT4和TSH检查 FT4低、TSH增高 FT4低、TSH正常 原发性甲减 FT4正常、TSH正常 诊断不肯定 TRH兴奋试验测TSH 正常反应 过分反应 延迟反应 无反应 甲状腺功能正常 下丘脑性甲减 垂体性甲减 五、甲减的定位诊断程序 下丘脑性和垂体性甲减的鉴别有时十分困难。必须辅以脑部的CT、MRI、SPECT检查

17. 六、特殊类型甲减的诊断和鉴别诊断 • TSH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断 临床表现不均一，可从无症状到严重甲减不等。对TRH兴奋试验TSH有过分反应但无血清T3、T4升高者，应怀疑本综合征可能。 Takamatsu等提出本综合征的临床诊断标准为：①甲状腺位置正常；②甲状腺大小正常或萎缩；③TSH明显增高并具有生物活性；甲状腺对TSH的反应降低。 • TH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断 本综合征有三种类型，其临床表现各不相同，但如下四点是共同的：①甲状腺弥漫性肿大；②血清TSH明显升高；③临床表现与实验室检查结果不相符；④甲状腺激素受体数目和/或亲和力不正常。三型的鉴别见表2。

18. 三种TH不敏感综合征的鉴别

19. 七、甲减与非甲状腺疾病的鉴别诊断 甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减可能： 　　①无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳； 　　②反应迟钝、记忆力和听力下降； 　　③不明原因的虚浮和体重增加； 　　④不耐寒； 　　⑤甲状腺肿大而无甲亢表现； 　　⑥血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血肌酸 　　　激酶升高时更要排除甲减可能； 　　⑦心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力 　　　下降和血容量增多时。

20. 低T3综合征 • 低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome, ESS），为非甲状腺疾病的患者血清甲状腺激素水平异常的一组情况。 • 急性重症疾病时，5’-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。 • 鉴别：低T3综合征者血清FT3下降的程度比FT4高， FT4一般正常，TSH一般正常。原发性甲减则FT4下降的程度比FT3高， TSH明显升高。低T3综合征误为甲减而给予TH治疗会导致疾病的恶化甚至死亡。FT3明显下降伴rT3显著升高提示病情危重，预后不良。 • 低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，一般不必治疗。低T4综合征可认为是低T3综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。

21. 治 疗 一、替代治疗 • 临床型甲减必须用TH替代治疗。 • 干甲状腺片 含有T3和T4，显效及持续时间介于L-T4和 L-T3之间。一般开始用量宜小。重症或伴心血管疾病者及年老病人尤其要注意从低剂量开始，逐渐加量，直至满意为止。每日大约80~120mg。 • L-T4（优甲乐） 比较稳定，L-T4在体内可转变为T3，作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。半衰期约8天，每日口服1次，可不必分次服。一般每日维持量L-T4为100~150μg • L-T3（碘赛罗宁） 作用最快，持续时间最短，最适用于粘液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的病人，需定期停药扫描检查者以L-T3替代较为方便。 • 三者的效价比为甲状腺片40mg 约相当于L-T4 50μg，L-T3 25μg。

22. 二、注意事项 • 年老患者剂量应酌情减少，伴有冠心病或其它心脏病病史以及有精神症状者，TH更应从小剂量开始，并应缓慢递增。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。 • 由于血清T3、T4浓度的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不一，生活环境及劳动强度经常变化，对TH的需求及敏感性也不一致，故治疗应强调个体化。 • 为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，TH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。 • 周围TH不敏感型甲减治疗困难，可试用较大剂量T3。 • 有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄，在应用TH制剂后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失。 • 粘液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂较敏感，可诱发昏迷，故须慎用。

23. 四、TH不敏感综合征的治疗 • 目前无根治方法，应根据疾病的严重程度和不同类型作出治疗选择，且应维持终生。 • 轻型临床上无症状者可不予治疗。 • 有症状者宜用L-T3治疗，剂量大小应个体化，但均为药理剂量。有些周围型甲减者T3剂量每天500μg才使一些TH周围作用的指标恢复正常。 • 全身型甲减者用T3治疗后血清TSH水平可降低，甲减症状得到改善。 • 对婴幼儿发病者治疗应尽早治疗，否则可有生长发育延迟。

24. 甲状腺功能减退危象hypothyriod crisis

25. 概述 • 简称甲减危象，是甲状腺功能减退引起明显粘液性水肿，又未能得到合理治疗昏迷者，故又称粘液性水肿昏迷（myxedema coma）。 • 几乎全部发生在严寒冬季，如未能及时治疗，预后极差，死亡率达50%。

26. 病因与诱因 • 病因不明。 • 寒冷、感染、创伤、手术、麻醉、镇静安眠药等常为发病诱因。

27. 发病机制 发病机制复杂，尚未完全阐明。 • 体温调节功能丧失：致体温过低且不能自行恢复正常，尸解后发现丘脑有粘液性水肿和沉淀物。 • 二氧化碳潴留：因甲减，机体代谢低下，呼吸频率慢而弱，以致二氧化碳分压增高，氧分压下降，二氧化碳升高中毒是产生昏迷机制之一。

28. 大脑酶系统功能障碍：由于甲状腺素缺乏，大脑许多酶系统活性下降，致大脑功能障碍，故病初期反应迟钝，重时昏迷。大脑酶系统功能障碍：由于甲状腺素缺乏，大脑许多酶系统活性下降，致大脑功能障碍，故病初期反应迟钝，重时昏迷。 • 糖代谢障碍：甲减昏迷与患者对贮存糖原的能力，以及组织细胞对葡萄糖的利用障碍有关。 • 低血钠及水中毒：甲减患者有利尿障碍，钠的慢性丧失可引起稀释性低钠血症，可能伴有抗利尿激素分泌增多。因此，低钠血症及水中毒也是引起甲减昏迷的原因之一。

29. 诊断 • 临床表现 • 多数病人有甲减病史：临床有粘液性水肿的特征性表现。 • 低体温：80%以上的本病患者有明显体温降低，当降至34℃以下时，以测量肛温为最准确，患者十分畏冷。 • 神经精神障碍症状：多数患者昏迷逐渐形成，开始呈嗜睡状态，异常安静，不说话，严重时呈木僵状态，数日内即可深昏迷，呼吸微弱，无自主运动，肌张力松弛，腱反射消失，Babinski征阳性，约1/4的病例昏迷前可有癫痫样大发作。

30. 实验室检查 • 血清T3、T4降低及/或TSH明显增高为最敏感和特异指标。 • 血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正常或稍高。 • 血气分析：PaCO2增高，PaO2降低。 • 特殊检查 • 心电图：可有窦性心动过缓、肢导低电压、T波低平或倒置等改变。

31. 治疗 • 给氧 • 保持呼吸道通畅，必要时使用人工呼吸机。 • 甲状腺激素替代治疗 • 首选左旋甲状腺素（Llevothyloxine，L-T4），昏迷患者应静脉滴注，首剂L-T4100~200ug静注，以后每天50ug静注，待病人心率、血压、体温及精神状态改善到神智清晰时，可改用甲状腺片（Tab.thyroid）口服，每4~6小时1次，每次20~30mg，病情稳定后改成维持量60~120mg/d，分次口服，终身服用。

32. 糖皮质激素 • 甲减昏迷时皮质醇每天200~300mg静脉滴注，待病情好转后迅速减量至停用。 • 其他治疗 • 注意保暖，但不必加温。一般支持治疗。 • 病人在稀释性低钠血症时，不应补过量液体。 • 预防与控制感染。