Gerd Gran Tuberkulosekoordinator NSF FLU Fagmøte 2011

1. Gerd Gran Tuberkulosekoordinator NSF FLU Fagmøte 2011

2. Global forekomst • Nærmere 2 milliarder er smittet • Det totale antall tilfeller øker som følge av befolkningsveksten 9,4 mill. i 2008 • Flest tilfeller Sørøst Asia (55 %) og Afrika (30 %). India, Kina, Sør-Afrika, Nigeria og Indonesia var i 2008 landene med flest tilfeller • Ca. 1,7 millioner dør årlig • 23 % av alle dødsfall blant hiv-pos. skyldes TB • Ca. 500.000 nye MDR-TB årlig, Kina, India og Russland har 56 % av disse

3. Tuberkulose i Norge • Norge er et av landene i Europa med lavest forekomst • Ca.7 tilfeller pr 100.000 innbygger • ca. 350 tilfeller i 2009 • Oppmerksomhet må rettes mot risikogrupper

4. Meldte tilfeller tuberkulose i Norge i 2008 (N=323) fordelt etter aldersgruppe og opprinnelse

5. Meldte tilfeller tuberkulose i Norge i 2008, fordelt etter organ og opprinnelse

6. 8 7 Utenlandsfødt 6 Norskfødt 5 4 Antall tilfeller 3 2 1 0 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Meldeår Meldte tilfeller MDR-TB i Norge 1978-2007 etter opprinnelse

7. Tuberkulose - Smittemåter • Luftsmitte (dråpesmitte) fra en person med smitteførende lungetuberkulose • Mikrodråper som kan holde seg svevende i flere timer i stillestående luft. • Fire faktorer er bestemmende for risiko for at en person blir smittet: • Antall mykobakterier som utsondres til luften der personen oppholder seg • Konsentrasjon av mykobakteriene i luften, bestemt ved romstørrelse og ventilasjon • Varighet i tid • Personens immunologiske status

8. Risiko for utvikling av sykdom • Ca. 5% utvikler tuberkulose i løpet av det første året etter de ble smittet • Ca. 5% til utvikler sykdom mer enn 1 år etter smitte – reaktivering • Hvis friske personer er smittet, vil altså ca. 10% utvikle sykdom i løpet av livet • Faktorer som påvirker risiko for utvikling av sykdom: • andre sykdommer: diabetes, hiv • nedsatt immunitet: cellegift, kortikosteroider, transplantasjon • barn under to år og eldre

10. Nytt i ny tuberkuloseveileder • E- bok • Utarbeidet i samarbeid med fagmiljøene • Faglig grundig oppdatert • Revisjon av forskrifter 2009 implementert • også revidert Utlendingsforskrift 2010 • Nytt kapittel om forebyggende behandling • kriteriesystem for risikoanalyse og indikasjon • Nye flytskjemaer for utredning av smitte • Implementering av blodprøver (IGRA) • Nye maler for behandlingsplan, dokumentasjon, henvisning mm • Modifisert DOT • mer vekt på samarbeid og tilrettelegging

11. ”DOT- nytt” i ny veileder • Kommunen plikter å tilby DOT • Pasienten har rett til DOT • medvirke, og velge mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsopplegg (PRL § 3.1) • Behandlingen må derfor i større grad individualiseres • MDR- fortsatt ”strengt”

13. Standardregime • 2 måneders intensivfase med: - isoniazid+rifampicin+pyrazinamid+ etambutol • 4 måneders fortsettelsesfase med: - isoniazid+rifampicin

14. DOTS-strategien • Utarbeidet av IUATLD og WHO • Fem punkts strategi for effektiv bekjempelse av tuberkulose: • politisk forpliktelse • diagnostikk basert på mikroskopi av oppspytt • behandling under direkte observasjon (DOT) • tilfredsstillende rapporterings- og meldesystem • regelmessige forsyninger av medikamenter

15. Direkte observert behandling • Behandlingsopplegg som går ut på at helsepersonell observerer pasientens inntak av alle doser av tuberkulosemedikamenter (jfr. Forskrift om tuberkulosekontroll § 3-3) • Verdens helseorganisasjon og Den internasjonale tuberkulose- og lungesykdomsunionen (IUATLD) anbefaler at all behandling, som inneholder Rifampicin skal tas under direkte observasjon av opplært personell

16. Behandlingsplanmøte • Tuberkulosekoordinator innkaller til møtet. • Pasient, lege, sykepleier, representanter fra kommunehelsetjenesten, tolk og evt. familiemedlemmer • inneliggende - før utreise • poliklinisk - helst innen 1 uke • Skriftlig avtale - behandlingsplan, kopi til journal • Hjemmesykepleien får med skjema for daglig registrering for at medisinen er gitt • Positiv vinkling på DOT

20. Forebyggende behandling: • Forebyggende behandling startes av spesialist i lunge-, infeksjonsmedisin eller barnelege • Vurdering om start gjøres i nært samarbeid med pasient og TB-koordinator

21. Forebyggende TB-behandling: • Nærkontakter til smitteførende TB-pasienter! • HIV smittede personer! • Nyankomne utlendinger fra land med høy forekomst av TB: asylsøkere, familiegjenforening • Bofaste innvandrere • Pasienter med immunsupprimerende behandling

22. Meldte tilfeller med forebyggende behandling i Norge, 1996-2008 fordelt etter opprinnelse

25. Nyeste nytt i ny veileder • Kapittel 7 Smitteoppsporing skrives nytt • Implementerer nye europeiske retningslinjer for smitteoppsporing i lavprevalensland (ERJ 2010) • Smitteoppsporing viktig for å nå målet om utryddelse av tb • Baserer seg på systematisk risiko og sårbarhetsanalyse, prosessorientert • Publiseres før sommeren

26. Tuberkulosekoordinator • Ifølge Tuberkuloseforskriften § 4-3 siste ledd skal det regionale helseforetaket organisere og sørge for at det utpekes nødvendige tuberkulosekoordinatorer som skal utføre oppgaver som nevnt i § 4-4 og utarbeide instrukser for tuberkulosekoordinators ansvar og oppgaver som skal inngå som en del av det regionale tuberkulosekontrollprogrammet. • Tuberkulosekoordinatorens oppgave med å bidra til at tuberkulosekontrollen fungerer i alle sine ledd reduserer ikke det regionale helseforetakets eller kommunens ansvar for å føre internkontroll med sine tuberkulosekontrollprogram. • Det er helseforetakene som ansetter tuberkulosekoordinatorer. Det bør være en koordinator tilknyttet hvert sykehus som behandler tuberkulosepasienter.

27. Tuberkulosekoordinator forts. Tuberkulosekoordinatorenes oppgaver (§4-4) : • Bidra til at tuberkulosekontrollen fungerer i alle ledd, herunder at meldinger sendes som pålagt • Etablere behandlingsplan for pasienten i samarbeid med behandlende spesialist, pasienten og kommunelegen • Koordinere individuell oppfølging og behandling i samarbeid med behandlende spesialist og kommunehelsetjenesten. • Overvåke forekomsten av tuberkulose i helseregionen • Delta i opplæring av personell

28. Hvem betaler? • Det regionale helseforetaket har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av spesialisthelsetjenesten i eller utenfor helseforetak av personer nevnt i § 3-1 første ledd bokstav a) og b). Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter § 3-1 og oppfølging etter § 3-3. Egenandeler kan ikke kreves

29. Hvem betaler? • Kommunen har plikt til å dekke alle utgifter knyttet til gjennomføringen av tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet som utføres av kommunehelse-tjenestens ulike ledd. Dette gjelder også utgifter som personer påføres for å oppfylle plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse etter § 3-1. Egenandeler kan ikke kreves.