Workshop: Thuisrevalideren na een CVA

1. Workshop:Thuisrevalideren na een CVA Christa Nanninga Henriet van der Linden Tom Vluggen

2. Waar denkt u aan bij thuisrevalidatie?

3. Waarom in de eigen omgeving revalideren? • Wens en behoefte van cliënt • Te lange intramurale opname kan nadelige gevolgen hebben  dus zo snel mogelijk ontslag! • Inhoud van revalidatiezorg beter afstembaar op behoeftes van cliënt • Herleren van taak- en contextspecifieke vaardigheden (cognitief / fysiek) die nodig zijn om de draad thuis weer op te pakken. • Positief effect op het aantal ligdagen, zelfredzaamheid (ADL-zelfstandigheid), behoud van functies, kwaliteit van leven • Verlichting van de zorgbelasting van de mantelzorger • Kosteneffectiever dan intramurale revalidatie Outpatient Trialists 2003, Langhorne et al. 2005, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submittedforpublication)

4. Thuisrevalidatie: een drieluik • Geen ‘evidencebased’ programma beschikbaar • Binnen NL veel onderzoek en ontwikkeling op dit vlak Vandaag drie voorbeelden van thuisrevalidatie: • Innovatieproject Rehab-4-life -- Christa Nanninga, Centrum voor Revalidatie UMCG locatie Beatrixoord Haren • Praktijkvoorbeeld Mobiel Stroke Team -- Henriet van der Linden, Archipel Zorggroep Eindhoven • Innovatieproject MAESTRO -- Tom Vluggen, Maastricht University, FHML, Health Services Research Maastricht

5. Rehab-4-Life Slimme combifuncties dichtbij huis en kennis & expertise over afstand na een CVA Christa Nanninga

6. UMCG – Centrum voor Revalidatie • Centrum voor Revalidatie (voorheen Beatrixoord) • Revalidatiecentrum in Haren • Sinds 2001 gefuseerd met het UMCG • Nu twee locaties: • Locatie Groningen • Locatie Beatrixoord locatie Groningen locatie Beatrixoord

7. Aanleiding innovatieproject • Overgang klinische setting naar huis problematisch • Problemen met generaliseren • Verschuiving van intramurale behandeling naar extramurale behandeling Maar hoe? Mogelijke oplossing Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie voor CVA patiënten (CCHR)

8. Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie (CCHR) • Behandeling thuis tijdens klinische revalidatie • Taak- en contextspecifiek trainen • Focus op ADL en mobiliteit (ET en FT) • Overgang naar huis makkelijker • Alle CVA patiënten • Pilotstudy 4 CVA patiënten • Evaluatie • Meetinstrumenten (coresetklinimetrie) • Interviews (patiënten, partners en therapeuten)

9. Resultaten pilotstudy CCHR Voordelen • Overgang naar huis sneller en makkelijker • Alle patiënten hebben baat bij CCHR • Tevredenheid Nadelen • Tijd • Kosten • Hoe omgaan met participatie? • Meetinstrumenten? Wat kunnen we leren Implementatie CCHR - Zoeken naar een duurzamere oplossing

10. Van CCHR naar Rehab-4-Life Haalbaarheidsonderzoek • Naar problemen en behoeften van mensen met NAH na ontslag uit een revalidatieinstelling • Cocreatie: NAH patiënten, partners, therapeuten, artsen, managers (interviews en focusgroepen)

11. Innovatienetwerk Doel: Breed draagvlak creëren Gezamenlijke visieontwikkelen

12. Resultaten haalbaarheidsstudie • Dreigend zwart gat in overgangsfase • Versnippering zorgaanbod • Onvoldoende kennis van multiproblematiek • Woud aan wet- en regelgeving/financieringsstromen • Neerwaartse spiraal in chronische fase • Inactiviteit en functieverlies • Langdurige nabehandelingen • Cognitieve problemen • Relatieproblemen, arbeid, financiën, dagbesteding, depressie, sociaal isolement, etc.

13. Conclusie van dit revalidatieonderzoek: Waar de revalidatiebehandeling in het centrum stopt, moet de revalidatiezorg aan huis starten. Maar hoe? Vier sleutelbegrippen • Beschikbaarheid centrale coach • Gebruik van moderne ICT-oplossingen • Sectoroverstijgende regionale aanpak: samenwerkend netwerk • Koppelingen tussen hulpbronnen formele en informele netwerken, ondersteuning gehele cliëntsysteem Doel : sociale participatie

15. Dynamisch netwerk coaching NAH patiënt Professionals wijk en buurt maatschappelijk werker mantelzorger vrijwilliger welzijns-medewerker paramedici familie (huis)arts

16. Ter illustratie…coaching over afstand http://www.youtube.com/watch?v=RZVuo3r4W2o

17. Waar staan we nu? • Pilots gemeente Groningen en Oldambt (>20 patiënten) • Vier coaches actief - concept profiel NAH-coach • Werkende applicatie voor beeldcommunicatie tussen patiënten en coaches: iPad 2 • Diverse communities op MijnZorgnet.nl

18. Hoe nu verder? • 2012: Experimentele ontwikkeling in pilots (gemeente Groningen en Oldambt) • 2013: Testen van de businesscase → uitbreiden naar minimaal 100 patiënten • April 2014: Eindevaluatie en rapportage • > April 2014: Opschaling bij succesvolle prijs-kwaliteitsverhouding

19. Conclusie Rehab-4-Life • Cocreatie (in alle fasen) • Vraaggedreven in plaats van aanbodgedreven • Zorg op maat • Stapsgewijze aanpak is vereist bij inzet moderne media • Implementatievraagstukken: • (Door)ontwikkeling profiel NAH-coach • Opleiding van coaches • Zorglogistiek (beschikbaarheid professionals) • Inbedding ICT • Onderzoek kwalitatieve en kwantitatieve effecten… • Duurzame bekostiging

21. “Thuis multidisciplinair behandelen” • Mobiel Stroke Team (MST) • Henriet van der Linden • Kenniscentrum Archipel

22. Mobiel Stroke Team (MST) Stroke revalidatie Thuis Deskundig Multidisciplinair Team

23. Doelgroep MST • Stroke cliënten • CVA-keten Eindhoven • multidisciplinaire vraag • veilige verantwoorde thuis

24. Doelstellingen MST Het behouden van de eigen regie

25. Doelstellingen MST • Snel: • resultaat • participatie • verduidelijking zorgvraag • inzicht in onzichtbare gevolgen

26. Contra indicaties MST • Te zwaar: • zorg en behandeling • 24 uurs toezicht nodig • inzet “MM” • woon- en / of thuissituatie • draagkracht/inzicht bij • cliënt en/of mantelzorger.

27. Contra indicaties MST • Te licht: • Mono-disciplinaire behandeling • .

28. Meerwaarde MST vanuit verpleeghuis • kennis en deskundigheid • Neurorevalidatie • Multidisciplinair samenwerken • 1,5 lijns zorg • Individueel zorg-behandelplan • Intensieve contacten met leveranciers van hulpmiddelen en kennis m.b.t. WMO

29. Meerwaarde MST vanuit een ketenzorg • Samen sterk • Door grote diversiteit in • Deskundigheid • Producten • Acuut tot chronisch • “Win - win” situatie voor de cliënt

30. Meerwaarde MST vanuit een ketenzorg • Gestimuleerd vanuit de overheid

31. Betrokken disciplines MST • Specialist ouderengeneeskunde • Neuro-consulent Zuidzorg / kenniscentrum • Consulent zorg en dienstverlening • Fysiotherapeut. • Ergotherapeut • Logopedist • Psycholoog • V&V

32. MST in beeld • Ziekenhuis • transfer checklist • AWBZ Indicatie (ZZP 9) • Assessment • MST in de thuissituatie • via overbruggingszorg • individueel zorg/behandelplan • MDO 4 weken • Coördinatie en monitoring door neuroconsulent • 8 tot 12 weken

33. Assement • 28% Geen Assement Vervroegd ontslag stroke • 39% Assement via Stroke unit in verpleeghuis • 33% Assement thuis

34. Karakteristieken groep • Totaal aantal cliënten tot nu: 32 • Verdeling man/vrouw: 21/11 • Gemiddelde leeftijd: 74 jaar • Jongste 50 en oudste 91 jaar • Alleenstaande cliënten:9

35. Resultaten behandeling • Kleine groep voor harde conclusies • Cliënt waardering 8,3 • Duur ± 60 dagen • Behandelmomenten 29 x

36. Resultaten behandeling • Draagkracht Draaglast mantelzorger • CSI bij 25% gestegen waarvan 50% niet CVA gerelateerd • CSI bij 25% verminderd • 31% had geen mantelzorger

37. Verdeling tijdsinvestering

38. Waarom innoveren • advies van het CBO en hartstichting • wensen van de cliënt • Training blijkt taak- en omgeving specifiek te werken • 1,5 lijns zorg • Optimalisering van de ketenzorg • Politiek stuurt steeds meer aan op: • eigen verantwoordelijkheid en regie • thuis blijven en zelfmanagement

39. Ervaring Professional • Inspirerend en Stimulerend • Ervaren een kwalitatief goede revalidatie • Snelle afstemming met collega’s • Snel inzicht in zorgvraag • Snel inzicht in cognitieve problemen • Grensverleggend

40. Ervaring Client en Mantelzorger

41. Conclusie • Tevreden cliënten • Optimale afstemming op wens client

42. Transmurale CVA-revalidatie Het MAESTRO-project Multidisciplinair (na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA Drs. Tom Vluggen Kennisnetwerk CVA, 2 november 2012 Health Services ResearchFocusing on Chronic Care and Ageing

43. Knelpunten na CVA-revalidatie • Patiënt en mantelzorger onvoldoende voorbereid naar huis • Problemen bij het oppakken van het leven • depressie, cognitieve problemen, sociale isolatie • motorische problemen en vermoeidheid • Moeilijk om actief te blijven • Negatieve gevolgen voor de mantelzorger -> overbelasting! Murray et al. 2003 Rasquin et al. 2004, van Heugten et al. 2006

44. Nazorg bij CVA • Geen duidelijkheid over meest effectieve nazorg bij CVA • Aanwijzingen dat nazorg in de thuissituatie positieve effecten heeft op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt • Aanvullend onderzoek naar effect van nazorg is zeer wenselijk Outpatient Trialists 2003, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)

45. Doelstellingen MAESTRO-project • Verbeteren van zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie en kwaliteit van leven (patiënt/mantelzorger) • Verminderen van zorglast mantelzorgers • Betere afstemming van zorg binnen de keten • Reductie van de zorggebruik en daaraan gerelateerde kosten

46. Onderzoeksopzet • Multi-centre randomised controlled trial • 2 groepen; interventiegroep en controlegroep • 8 geriatrische rev. afdelingen in Limburg/ Noord-Brabant • Het onderzoek bestaat uit een; • Effectevaluatie • Procesevaluatie • Economische evaluatie

47. Onderzoekspopulatie • Inclusiecriteria patiënt; - gediagnosticeerd CVA - 65 of ouder zijn - reële kans om terug te keren naar de thuissituatie • Inclusiecriterium mantelzorger; -Belangrijkste primaire mantelzorger thuis • Beide dienen informed consent te geven • 256 mensen nodig, 128 interventie / 128 controle

48. “Samen Sterk na een Beroerte”(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (I) • Multidisciplinair ‘op maat gesneden’ programma • Team kan bestaan uit verpleeghuisarts, huisarts, zorgtrajectbegeleider, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog en een welzijnswerker • Er vindt om de 4 of 6 weken een MDO plaats • Het programma bestaat uit 3 zorgmodules

49. “Samen Sterk na een Beroerte”(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (II) • De zorgcoördinator gaat de zorg coördineren en doet ook huisbezoeken • Dit in nauw overleg met de SO en de huisarts • Het programma heeft een duur van 2 tot 6 maanden

50. “Samen Sterk na een Beroerte”Zorgmodule 1: Geriatrische revalidatie en transitie naar huis • Start na bekendmaking ontslagbestemming • Doelen opgesteld door middel van de SMART-methode • Werken aan herstel en aanleren dagelijkse vaardigheden • Extra aandacht voor mantelzorger (doelen stellen!) • Fysiotherapeut en ergotherapeut behandelen ook thuis • Checklist ter bevordering van het snellere ontslag • Module duurt 1 tot 2 maanden