Aprile 2013

1. La riforma sanitaria (togliendo i lustrini) A circa un anno dall’approvazione del Piano sanitario la Giunta declama la propria “riforma” e i risultati conseguiti dalle Federazioni Sovrazonali. Ma quando si passa ad esaminare i primi dati concreti il quadro è ben diverso… Aprile 2013

2. FS: la riforma della sanità piemontese? • Quando nell’aprile 2012 vennero approvati il PSSR 2012 – 2015 e la Legge di Piano, l’aspetto più qualificante, quello che la Giunta presentò come una vera e propria riforma del sistema sanitario regionale, fu la scelta di organizzare le ASR entro Federazioni Sovrazonali • L’idea è, a prima vista, semplice e lineare: aggregando entro le Federazioni Sovrazonali funzioni quali gli acquisti, il controllo di gestione, le funzioni amministrative, i magazzini, ecc. prima svolti singolarmente da ciascuna azienda, si otterranno risparmi grazie alle economie di scala • Il PD non era contrario all’idea, peraltro gia attuata concretamente, di affidare ad un livello sovrazonale la gestione di alcune funzioni • Il PD era ed è contrario che questa esigenza dovesse comportare la nascita delle Federazioni • Il PD aveva proposto che le singole funzioni fossero affidate ad una ASL o ASO che le avrebbe svolte in nome di tutte le altre appartenenti all’area sovrazonale

3. Ma le federazioni sono nate… • Ma le Federazioni Sovrazonali invece sono nate. Oggi, che hanno iniziato a funzionare, vi è qualcuno che sta verificando quali sono gli esiti concreti? • Verifiche vere e proprie no. Ma comunicati trionfalistici si. La IV Commissione riceve infatti un prospetto in cui sono riportati i costi per alcuni approvvigionamenti, mettendo in luce come tra il “prima” e il “dopo” federazioni si riscontrino risparmi considerevoli: 130 milioni di spese annue per acquisti invece di 144, 14 milioni di euro, con un risparmio pari al 9.74%

4. Premesso che… • Questo è lo schema dei risparmi vantati dalla Giunta Regionale, quantificati in 14 ML di euro; premesso che… • 14 milioni sono l’1,8 per mille (!) del bilancio sanitario regionale e che quindi la maggiore azione riformatrice della sanità regionale realizzata dalla Giunta ha un impatto irrilevante sui conti sanitari del Piemonte • Tutte (tutte!) le gare affidate alle Federazioni sono o ancora da indire o in corso e che dunque nessuno degli ipotetici risparmi è ad oggi verificato • Che quindi i 10.38 ML di risparmio già conseguiti sono stati conseguiti dalle singole aziende e che le FS possono sono coinvolte solo parte dei 3.89 ML relativi a gare in corso… Qual è il vero risparmio ottenuto grazie alle FS? E, in generale, le FS stanno funzionando bene?

5. Il personale non costa nulla? • La “versione ufficiale” è che il personale delle Federazioni sia – con l’eccezione dell’amministratore unico - priva di costo del personale, in quanto trasferito dalle Aziende consorziate • Non è vero che le Federazioni usino solo personale delle ASL; infatti sono stati attribuiti incarichi di consulenza legale, amministrativa e fiscale (es. FS1, det. 6/2013, consulenza contabile; det. 7/2013, consulenza legale) • Vi è però un aspetto che non viene mai citato e che non è quantificato; le ASL si trovano sguarnite del personale trasferito, ma di fatto le relative funzioni non sono trasferite alla Federazione o non lo sono interamente e non lo saranno • Numerose testimonianze indicano la presenza di diffusi problemi organizzativi nelle ASR conseguenti al distacco di personale verso le Federazioni Le Aziende sanitarie come stanno gestendo le funzioni in assenza del personale che hanno trasferito? Con quali costi o quali disfunzioni?

6. Esempi: FS4, le funzioni rimaste alle Aziende Centri di prenotazione Acquisti ICT – Sistemi informativi Magazzini - logistica Ingegneria clinica La det. 15/2013 della FS4 definisce quali funzioni, per ciascuna area, vengono affidati alle FS e quali rimangono alle singole aziende. Non si tratta di aspetti residuali, nella pratica significa che le ASR non possono smobilitare i propri uffici pur avendo conferito personale alla FS Settore tecnico - Patrimonio Affari legali

7. Esempi: FS 4 la delega per le piccole gare • La determina della FS4 20 27/2/2013 delega alle ASL le funzioni di acquisto di beni e servizi di valore inferiore ai 30 mila euro • Considerando che la FS associa 4 ASL e 1 ASO, ciò significa che, se ciascuna si dota autonomamente di un certo tipo di bene o servizio, si giunge a decentrare alle Aziende acquisti per un importo equivalente a 150 mila euro • Con questi numeri, non è fuori luogo ritenere che una parte non secondaria delle procedure di gara saranno realizzate dalle singole aziende • L’esito di questi esempi è chiaro: le Aziende non possono smobilitare gli uffici relativi a funzioni solo parzialmente delegati; hanno trasferito personale alle Federazioni e possono trovarsi in difficoltà; il coordinamento tra parte di funzioni trasferite e funzioni mantenute alla singola azienda non sempre e semplice e può richiedere ulteriore lavoro

8. Vi è un valore aggiunto organizzativo nelle FS? • Sono numerose le segnalazioni da parte degli operatori delle Aziende Sanitarie che convergono nel ritenere le FS di fatto indifferenti rispetto all’organizzazione precedente • Emerge inoltre un notevole grado di improvvisazione, i trasferimenti di personale sono stati fatti con un disegno organizzativo ancora assai approssimativo • È invece chiaro come le funzioni centralizzate (es. l’acquisto di una certa fornitura) non eliminano la necessità che vi sia chi presso l’azienda svolge un ruolo di verifica, e che deve poi a sua volta coordinarsi con il livello consortile; se tutto ciò porti ad uno snellimento o meno delle procedure è tutto da verificare e al momento l’opinione di molti operatori è opposta “Nessuna ottimizzazione dei servizi, nessun risparmio, piuttosto grande confusione e giungla amministrativa”, provocati da «spostamenti e spacchettamenti  di funzioni gestionali amministrative e tecniche tra Asl/Aso e  Federazioni, e relativi spostamenti di dirigenti e  personale del comparto, con conseguente trasferimento illegittimo delle funzioni» tra strutture e personale. (Fedir)

9. Ma sugli acquisti si risparmia? Ciò che nei comunicati della Giunta è indicato come risparmio connesso alle Federazioni, è in realtà frutto di molteplici fattori, non necessariamente connessi alle economie di scala negli acquisti • spending review con corrispondenti tagli del 5% (già operata dalle ASL) • risparmi derivanti da cambiamento della quantità e qualità dei beni e servizi acquistati (vedi slide successiva) • ricontrattazioni in cui sono entrati in gioco aspetti contrattuali diversi dalle quantità di acquisto delle federazioni (es. migliori tempi di pagamento, maggiore durata del contratto) e che hanno indotto le imprese ad accettare prezzi minori (vedi slide successiva) • Diverso contesto di mercato, dove molte imprese sono disponibili a concedere sconti per tenere la fornitura

10. Sulle ricontrattazioni • La ricontrattazione è una delle procedure più usate in questa fase; in molti casi appare però chiaro come lo spirito della norma sia alterato • La rincontrattazione, come chiarito anche dalla recente circolare del Ministero della Salute del 27/2/2013, può originare da: • Diminuzione della quantità dei beni e servizi acquistati, laddove si constati che, con le opportune riorganizzazioni, è possibile assicurare i livelli essenziali anche con quantità minori; non si parla invece di ottenere sconti concordando la fornitura di beni o servizi diversi – di minor prezzo e presumibilmente di qualità inferiore – pratica invece consueta nelle ricontrattazioni piemontesi • La constatazione che vengono corrisposti costi superiori ai “costi di riferimento”; da ciò consegue che “le Aziende Sanitarie sono tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti che abbia l'effetto di ricondurre i prezzi unitari di fornitura ai prezzi di riferimento …, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto. In caso di mancato accordo, … le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto” (D.L. 952012). Al contrario in moltissimi casi la ricontrattazione ha avuto come contropartita una maggior durata contrattuale o altre facilitazioni (es. modifica dei tempi di pagamento) estranee al dettato normativo

11. Esempio: FS 4, ausili per incontinenti • Le tabelle evidenziano un notevole risparmio nella fornitura di ausili per incontinenti • Leggendo gli atti di gara appare evidente che questo deriva da una ricontrattazione che muta sia il numero di pezzi consegnati, sia il tipo di prodotti, sia i tempi di consegna • Si evince inoltre che è la ditta appaltatrice che, nei nuovi accordi, determina la fornitura necessaria, pur sulla base di profili definiti da MMG o specialista

12. Esempio FS4 ossigenoterapia • Si tratta di una delle forniture su cui è vantato un maggiore risparmio tra la situazione ante e post federazione • In realtà i due contratti – ante e post federazione – nonsono tra loro comparabili, essendo formulati su basi di computo diverse (in un caso costo per m3 di ossigeno, nell’altro forfetario per paziente)

13. Esempio FS4 servizi informatici • La diminuzione di spesa deriva dalla modifica dei termini contrattuali • il minor canone applicato dal CSI deriva dalla “rivisitazione del perimetro e delle modalità di erogazione del servizio … in particolare mediante una riduzione dell’orario di copertura dell’assistenza telefonica ed esclusione dal servizio di base di alcune attività …"

14. Esempio FS 6 • Una serie di risparmi che compaiono tra il periodo “ante” e “post” FS è in realtà dovuto ad azioni realizzate da una dalle tre Aziende che ne fanno parte: • Servizio di pulizia e sanificazione, circa 60 mila euro • Sistema amministrativo – contabile, 45 mila euro • Gestione stipendi e software sanitario, 300 mila euro • Lavanolo, risparmi legati alla revisione organizzativa del servizi realizzata dall’Azienda • Sistema robotizzato di chirurgia endoscopica, 220 mila euro, dovuti a riorganizzazione dell’attività realizzate dalla stessa azienda • Lo stesso si può dire sui contratti di manutenzione (610 mila euro) • Insomma, dei 2.139.227 euro “vantati” come risparmio grazie alle Federazioni, una sola delle tre aziende che ne fanno parte ne ha realizzati autonomamente 1.225.000! Visto che è ragionevole pensare a una tendenza analoga nelle altre aziende, i risparmi legati alla Federazione sono residuali

15. Esempi - Torino • In alcuni casi è stato possibile confrontare gli oneri sostenuti da due soggetti diversi per l’acquisto di uno stesso prodotto • In un caso una Federazione ha ricontrattato ottenendo uno sconto a fronte dell’allungamento dei termini contrattuali con il fornitore per diversi anni • In alcuni casi è stato possibile confrontare le condizioni ottenute attraverso rinegoziazione con quelle ottenute sugli stessi beni a seguito di gara (da parte di una singola ASL); la seconda scelta, quella della gara, si è dimostrata la più conveniente • Si tratta di un dato preoccupante, se si considera che lo strumento della rinegoziazione è stato di gran lunga il più utilizzato in questa fase (95% dei casi); in questo contesto di mercato la rinegoziazione spesso determina costi maggiori rispetto ad una procedura di gara • Si sono verificati casi in cui la rinegoziazione è avvenuta in modo improprio, anche su contratti non scaduti, allungando durante la vigenza del contratto la durata a fronte di una diminuzione dei prezzi

16. Un percorso ad ostacoli • Le ipotesi di riduzione dei costi sanitari su cui oggi sta ragionando la Giunta (circa 171 milioni di euro) derivano per due terzi da riduzioni nei costi di beni e servizi (111 milioni) • La riduzione nei costi di acquisto di beni e servizi è l’ambito su cui dovranno operare le Federazioni Sovrazonali • Da quanto qui documentato sono evidenti situazioni di tensione tra le Federazioni Sovrazonali e le Aziende • Dunque, gli obiettivi di risparmio che la Regione intende realizzare sono affidati ad una relazione problematica e incerta

17. In conclusione • La diminuzione dei costi deriva in gran parte da atti autonomi delle Aziende sanitarie; iscriverli maliziosamente nella colonna “post” federazioni fa credere che un dato meramente “temporale” (risultati ottenuti cronologicamente dopo la costituzione delle Federazioni) sia un merito di una scelta della Giunta • Nessuna gara di Federazione è ad oggi stata conclusa • Il costo delle Federazioni non è trascurabile, quando si considerino gli oneri diretti e indiretti sulle ASL derivanti dal non avere più a disposizione il personale trasferito • I meccanismi organizzativi sono, a giudizio di molti operatori coinvolti, ancora approssimativi e non determinano una maggiore fluidità delle procedure Questa è la fotografia del punto più significativo della “riforma della sanità” vantata dalla Giunta Cota…

18. Le proposte • Mentre le sovrastrutture come le FS servono a creare e distribuire posizioni di potere, il principio dell’acquisto collettivo può in alcuni casi essere ragionevole • Esistono a questo proposito esperienze consolidate nelle Aziende Sanitarie piemontesi di acquisti da parte di un’azienda anche per conto di altre aziende, che va diffusa ogni volta che appare utile • Le istituzioni regionali possono a questo proposito esercitare funzioni di indirizzo e controllo e favorire la definizione di prezzi standard cui le Aziende possono rifarsi • Chiediamo di chiudere il capitolo delle Federazioni con la massima urgenza e di ripartire dalle proposte che il PD aveva presentato