E N D
1. FARMAKOLOGIE BOLESTI (seminr)Mgr. Olga Popelov
2. Bolest Kompletn proces
Neprjemn vjem provzen negativn emocn a psychickou slokou + spojen se skutecnm nebo potencionlnm pokozenm tkn
Vdy subjektivn
Cl: dosaen levy od bolesti
zven funkcn kapacity a zlepen kvality ivota
3. Hodnocen bolesti (podle doby trvn) akutn
chronick nendorov
chronick ndorov
5. Hodnocen bolesti (podle puvodu) nociceptivn (nociceptorov)
neuropatick
psychogenn
6. Nociceptivn bolest Vznik stimulac nociceptoru mechanickmi, termickmi a chemickmi (znetlivmi) inzulty
Projevem normln funkce nervovho systmu
Tup, kubav, ostr bolest, bolestiv tlak
Dva typy: somatick a viscerln
7. Neuropatick bolest Zpusobena postienm nervovho systmu (metabolick choroby, trauma, infekce, ischmie)
Dve zkladn charakteristiky:
konstantn bolest ? pliv, palciv bolest
paroxysmln bolest ? bodn, pchn, vystrelovn, apod.
Dva typy: perifern a centrln
8. Diagnostika bolesti Hodnocen bolestivho stavu dle:
anamnzy
dobu trvn
charakteru bolesti a jej casovho prubehu
intenzity
faktoru ovlivnujcch jej prubeh
9. Standardem hodnocen intenzity bolesti - vizulne analogov kla (VAS 0 10)
0 5 10
dn bolest maximln bolest
Diagnostika bolesti
10. Farmakologick lcba bolesti opioidn analgetika
neopioidn analgetika
adjuvantn lcba (koanalgetika)
11. Obecn zsady farmakoterapie bolesti Volba a veden analgetick lcby na zklade:
intenzity a charakteru bolesti
konkrtnho klinickho stavu
men vliv - biologick puvod bolesti (ndorov vs. nendorov)
Intenzivn akutn bolesti (u IM, kolik) - parenterln podn analgetik (jinak se uprednostnuje neinvazivn podn p.o., transdermln, rektln ...)
Od poctku nutn monitorovn cinnosti lcby a N
Prospenost analgetick lcby by mela zretelne prevyovat jej vedlej projevy
Kombinace neopioidnch a opioidnch analgetik m synergick cinek (i kombinace adjuvantnch lciv s analgetiky ci paracetamolu sNSAID).
Zsadne se nekombinuj jednotliv NSAID (zven riziko N)!!!
12. Lcba bolesti podle doporucen WHO Trstupnov analgetick ebrcek WHO
1. stupen (VAS 0-4)
neopioidn analgetika adjuvantn lcba
2. stupen (VAS 4-7) bolest pretrvv, zesiluje, nejsou zmeny v objektivnm nlezu
slab opioidn analgetika neopioidn analgetika adjuvantn lcba
3. stupen (VAS 7-10) bolest pretrvv, zesiluje, nen indikace pro jinou lcbu
siln opioidn analgetika neopiodn analgetika adjuvantn lcba slab opioidn analgetika
13. Oxfordsk liga analgetik
14. Oxfordsk liga analgetik - prklady(jednorzov podn u akutn pooperacn bolesti)
15. Algoritmus lcby tzv. bench, krtkodobch bolest 1. stupen - pri mrn (a stredn) bolesti (VAS 1-3) NSAID nejsou KI
ibuprofen 200 mg
diklofenak 25 mg
ASA 650-1000 mg
NSAID jsou KI
paracetamol 650-1000 mg
tramadol 75-100 mg
16. NSAID nejsou KI
ibuprofen 400 800 mg
diklofenak 50 100 mg
jin klasick NSAID
nimesulid 100 mg
vhodn analgetick kombinace
metamizol 500-1000 mg
NSAID jsou KI
paracetamol 650-1000 mg + kodein 60 mg
paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg
vhodn GIT etrn analgetick kombinace
metamizol 500-1000 mg
17. Siln opioid (prpadne + paracetamol nebo NSAID)
injekcne: morfin, pethidin
per os: oxykodon 10-20 mg, morfin 10-30 mg nebo vce
18. Terapeutick postupy v lcbe chronick bolesti Farmakoterapie
Rehabilitacn postupy
Psychoterapeutick metody
Sociln podpora
Invazivn analgetick metody
Postupy alternativn medicny
19. Druhy lcby onkologick bolesti Protindorov modalita v lcbe bolesti
chirurgick intervence (radikln nebo paliativn)
radioterapie (kurativn nebo paliativn)
chemoterapie a hormonln terapie
Symptomatick postupy lcby bolesti
systmov podn analgetik a koanalgetik
metody spinln, lokln a regionln analgezie
neuroablativn postupy
rehabilitace a fyzikln lcba
psychoterapie
Clem lcby nen vdy pln odstranen bolesti, ale nekdy jen zmrnen bolesti na subjektivne dobre snesitelnou roven
20. Farmakologick lcba bolesti
opioidn analgetika
opium
opioidy
opity
endogenn opioidy
neopioidn analgetika
adjuvantn lcba
21. Opioidy prrodn ? opium (tva z makovic Papaver somniverum)
morfin
kodein
(thebain)
(papaverin)
syntetick
morfinov analoga
heroin, nalorfin, naloxon, naltrexon
syntetick derivty (struktura odlin od morfinu)
pethidin, fentanyl
methadon, dextropropoxyfen
pentazocin, cyklazocin
buprenorfin, etorfin
22. cinky zprostredkovan hlavnmi typy opioidnch receptoru
26. Analgetick cinek
tlum vnmn bolesti (tek, stl vs. ostr, preruovan, krut)
emocn zklidnen, odstranen napet a strachu
pri opakovanm podvn: pocit blaenosti, dobr nlady, euforie (m), dysforie (k), halucinace (d)
sedace ? ? ospalost, obluzen ? ? hypnotick pusoben ? ? narkotick pusoben
tlum dechovho centra (m, d)
? citlivost pneumotaktickho a dechovho centra na tenzi CO2
pri predvkovn smrt = paralzou dechovho centra (s edmem mozku a plic)
terapeutick vyuit: dunost u plicnho edmu a asthma cardiale
Nauzea a zvracen
stimulace chemorecepcn spoutec zny v area postrema mozkovho kmene
27. Antitusick cinek
tlum centra pro kael v terapeutickch dvkch (kodein ji v subanalgetickch dvkch)
Miza
stimulace parasympatick csti jdra nervus oculomotorius
28. Trvic stroj a urogenitln systm
? tonus hladk svaloviny, ? motilita, zven tonus sveracu ? zcpa, retence moci (katetrizace nutn pri intoxikaci morfinem) !!!
spasmogenn cinky (detruzor i sfinkter lucnku a Oddiho sverac) nevhodn pri lucov a renlnch kolikch !!!!
? tonus delohy a delon motility ? prodlouen porodu
Bronchy
tlum pohyb rasinkovho epitelu (expektorancia !!!) ? bronchopnemonie
bronchokonstrikce (vyplaven histaminu) astmatici !!!
Kardiovaskulrn systm
vazodilatace, ortostatick hypotenze (pri vych dvkch)
fentanyl minimlne
respiracn deprese a retence CO2 ? dilatace mozkovch cv, zven tlaku cerebrospinln tekutiny a nitrolebnho tlaku morfin KI pri tekm pokozen mozku !!!
29. N opioidnch analgetik celkov tlum
nauzea, zvracen
porn zcpa
retence moci
ospalost
tlum dechovho centra (zvan pri predvkovn)
zvislost
30. Predvkovn opioidy nevolnost
zcervenn, pocit tepla v obliceji
hucen v uch
apatie
povrchov dchan ? periodick dchn
miza
kue studen, cyanotick
hlubok spnek ? prohlubuje se ? kma
trida = kma, tlum dchn, miza
31. Predvkovn opioidy Terapie
antagonist opiodnch receptoru - naloxon, naltrexon
antagonick cinek - m ? ? k ? ? d
indikace:
akutn intoxikace opioidy
tlum dchn navozen opioidy (?? dvky u parcilnch agonistu a smench agonistu a antagonistu)
ukoncen neuroleptanalgezie
odstranen dechov deprese a obnoven vigility u novorozencu pri podn opioidu matce pred porodem
POZOR: u pacientu zvislch na opioidech mue jejich podn navodit akutn abstinencn syndrom
udren ventilace
udren krevnho obehu
32. Zvislost na opioidech Psychick a fyzick zvislost
Tolerance (na nauzeu, respiracn depresi, analgezii, euforii, sedativn a dysforick cinky)
Odnet opioidu ? abstinencn prznaky (vegetativn, motorick a psychick odpovedi)
prznaky podobn chripce (slzen, zven sekrece z nosu, bolest svalu, hus kue)
deprese, nervozita
neklidn preruovan spnek
zkost
celkov slabost
rozren zornice
u cloveka zvislho na opioidy vyvoln AS i po podn antagonistu, parciln agonistu i smench agonistu a antagonistu opioidnch receptoru
33. Farmakologick lcba bolesti
opioidn analgetika
neopioidn analgetika
analgetika-antipyretika
nesteroidn protiznetliv ltky
adjuvantn lcba
34. Mechanismus cinku NSAID inhibice cyklooxygenzy (COX) ? katalyzuje vznik znetlivch meditoru - prostaglandinu (PGs)
COX-1 (konstitucn)
COX-2 (indukovateln)
37. Rozdelen NSAID (podle selektivity k COX a klinickho cinku) neselektivn inhibitory
vetina NSAID (ovlivnuj COX-1 i COX-2)
ASA, indometacin, ibuprofen, diklofenak, ...
preferencn inhibitory (vy selektivita k COX-2)
meloxikam, nimesulid, nabumeton, etodolak
100x vy selektivita ke COX-2
men N
selektivn (v terapeutickch dvkch neovlivnuj COX-1)
celekoxib, rofekoxib, valdekoxib, etorikoxib, parekoxib !!!
300-900x vy selektivita ke COX 2
39. cinky NSAID cinek analgetick (perifernm mechanismem, cstecne v CNS)
cinek antipyretick (? horecky, ne normln teploty)
cinek protiznetliv (akutn fze znetu)
cinek antiagregacn
40. Vlastnosti NSAID stropov efekt
41.
42. Nedouc cinky a toxicita NSAID Trvic stroj (50 % ze vech N NSAID)
? syntza PGE2 a PGI2 (prokrven sliznice, tvorba hlenu a inhibuj sekreci HCl)
dyspepsie
gastroezofageln reflux
eroze
mikro- a makrokrvcen
gastroduodenln vredy
Zven krvcivost (ASA !!!)
blokda syntzy TXA2 ? ireverzibiln inhibice agregace destice (cinek trv 7-10 dnu)
pozor: chirurgick zkroky
Bronchokonstrikce, astmatick zchvat (ASA !!!)
zven syntza leukotrienu pri blokde cyklooxygenzov cesty
Ledviny
retence tekutin a Na+
chronick podn vede ke vzniku nefropati
43. Nedouc cinky a toxicita NSAID CNS
zmatenost, zvrate, bolesti hlavy, halucinace (indometacin)
Krevetvorba
aplastick anmie (pyrazolony, indometacin)
neutropenie (indometacin)
trombocytopenie
Jtra
zven transaminasy
44. KOXIBY (rofekoxib - CEOXX a VIOXX)
? relativnho rizika kardiovaskulrnch prhod (infarktu myokardu a cvnch mozkovch prhod) - studie APPROVE
? pocet kardiovaskulrnch trombotickch prhod - studie VIGOR
? staen z trhu
ostatn lciv prpravky obs. koxiby pouvny na zklade platne registrace
? monitorovn
PRCINA: selektivn inhibice tvorby endotelilnho prostacyklinu s antiagregacnmi a vazodilatacnmi cinky bez snen proagregacnho tromboxanu v krevnch destickch ???
Nedouc cinky a toxicita NSAID
45. Prevence vzniku NSAID gastropatie Rizikov populace
eny, star nemocn, kurci, alkoholici, soucasn podn vce NSAID nebo se steroidy, SSRI...
Prijmut preventivnch opatren u rizikovch osob
jin aplikacn cesta (supp.), effervescentn nebo enterosolventn LP, preferencn a selektivn inhibitory COX-2, soucasn aplikace omeprazolu nebo H2-bloktoru (event. analogu prostaglandinu - misoprostol)
46. Rozdelen NSAID (z chemickho hlediska) salicylty (ASA, salicylt sodn)
skupina kyseliny octov (indometacin, diklofenak, sulindak)
skupina kyseliny propionov (ibuprofen, ketoprofen, naproxen)
fenamty (kys. mefenamov, kys. tolfenamov)
oxikamy (piroxikam, tenoxikam, meloxikam)
pyrazolony (kebuzon, klofezol, propyfenazon)
skupina p-aminofenolu
ostatn (celekoxib, nimesulid, nabumton)
47. Kyselina acetylsalicylov neselektivn inhibitor COX
vjimecnost: ireverzibiln blokda COX-1
cinek
antiagregacn ? 60-100 mg/den Anopyrin
Irevezibiln inhibice vzniku TXA2 v destickch + zachoval tvorba vazodilatacne pusobc PGI2
analgetick ? 0,5 g po 4-6 hod.
antipyretick (nen vhodn u det do 12 let Reyuv sy a tehotnch en)
antiflogistick, antirevmatick ? 3,6-4 g/den
antiuratick
v nzkch dvkch sniuje eliminaci kyseliny mocov ? KI: analgetikum u akutn dny
N: GIT obte, alergick reakce, bronchokonstrikce, indukce astmatickho zchvatu
vy dvky po del dobu salicylismus (zvrate, hucen a pskn v uch)
48. Paracetamol cinek v CNS : - analgetick
- antipyretick
terapeutick dvky 0,5g / pro dosi
intoxikace: > 6 g / pro dosi
vhody oproti ASA
vrazne lep GIT snenlivost
neovlivnuje krevn srenlivost
neovlivnuj hladinu kyseliny mocov a krevnho cukru
biotransformace v jtrech
konjugace na inaktivn glukuronylov ci sulfatov metabolity
cst hydroxylovna na N-acetyl-p-benzochinon - vysoce reaktivn a potencilne nebezpecn metabolit
49. Paracetamol Toxicita:
vysok dvky - N-acetyl-p-benzochinon reaguje se sulfhydrylovmi skupinami jaternch proteinu (vycerpn zsob glutathionu v jtrech) ? jatern nekrzy (potencilne fatln)
specifick antidotum N-acetylcystein (i.v.) = donor sulfhydrylov skupiny (podat do 12 20 hodin po poit)
POZOR: vy riziko intoxikace u lid se zvenou aktivitou jaternch enzymu (napr. indukce enzymu alkoholici)