PREVENCIÓN DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES

1. PREVENCIÓN DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES Dr. med. Celina Gómez Gómez Médico Familiar y Eticista Departamento de Medicina Familiar, Hospital Universitario. Investigación Operativa, Servicios de Salud de Nuevo León.

2. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • Embarazo en adolescentes es un término simple para un asunto muy complejo. Para iniciar, representa generalmente a una adolescente soltera que se embaraza, quien intentará tener y criar a su hijo. El embarazo en una adolescente puede tener varios resultados: • Puede terminar en un aborto. • La adolescente puede contraer matrimonio. • El hijo de una adolescente puede ser criado por otros: puede ser dado en adopción o ser criado por un familiar.

3. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • La mayoría de las personas están de acuerdo en que el embarazo en adolescentes es un serio problema a nivel mundial. El porqué se percibe como un problema y el porqué la prevención se vuelve un objetivo se basa en consideraciones de daño. • En general se reconoce que las adolescentes embarazadas son muy jóvenes para manejar la maternidad y por lo tanto son menos competentes que las madres adultas.

4. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • Es indiscutible que las adolescentes van a continuar en la pobreza, porque la maternidad probablemente cortará la educación y debido a los problemas de ser padre único tendrán dificultades financieras, así como barreras para el empleo. • Los efectos son dañinos no solo para la adolescente embarazada sino también para sus hijos – y para la sociedad, por los costos de la atención de madres e hijos pobres, pérdida de la productividad y esfuerzo social.

5. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • Sin embargo, los esfuerzos para prevenir el embarazo en las adolescentes pueden ser controversiales.¿Qué medidas serán efectivas? ¿Qué medidas serán éticas? ¿Hasta dónde se debe hacer una medida obligatoria?

6. ANTECEDENTES: ESTADÍSTICAS DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES • Anualmente se registran 16 millones de embarazosen mujeres entre 15 y 19 años, lo que representa el 11% de los nacimientos en el mundo. • En Estados Unidos, 900 miladolescentes se embarazan cada año. Se dice que 4 de cada 10 adolescentes han estado embarazadasal menos una vez antes de los 20 años de edad. • En América Latina, los nacimientos en adolescentes representan entre el 15 y 20% del total de los nacimientos; de los cuales el 70% son no planeados.

7. ANTECEDENTES: ESTADÍSTICAS DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES-MÉXICO • La Encuesta Nacional de Salud 2006 reporta que la tasa de embarazo en adolescentes entre 12 y 19 años fue de 79 por cada mil mujeres. • Este informe estima que casi 700 mil adolescentes han estado embarazadas alguna vez; y 7 de cada 10 son madres solteras. • Según el rango de edad, la tasa de embarazo fue: • 6de cada mil adolescentes entre 12 y 15 años. • 101de cada mil adolescentes entre 16 y 17 años. • 225de cada mil adolescentes entre 18 y 19 años.

8. ANTECEDENTES: ESTADÍSTICAS DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES-NUEVO LEÓN • El 32% de los eventos obstétricos lo representan las adolescentes. • Durante el 2008 se reportaron 4 mil casos de embarazos en adolescentesatendidos en el Hospital Materno Infantil. • Guadalupe representa el 53% de los casos de embarazo en adolescentes del estado. • El 35%de los embarazos en adolescentes son no planeados. • Según el informe de la SSA, el 15% de los abortosregistrados oficialmente corresponden a mujeres menores de 20 años.

9. NACIMIENTOS ATENDIDOS POR AÑO EN NUEVO LEÓN

10. ASPECTOS ÉTICOS • Para abordar los aspectos relacionados al embarazo en las adolescentes, es útil revisar algunos conceptos generales: primero, los “puntos de vista mundiales” en los que los esfuerzos de prevención frecuentemente se basan; segundo, los “daños” que se creen justifican la prevención.

11. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • Existen cuatro puntos de vista. Es importante mencionar que los esfuerzos para prevenir el embarazo en adolescentes pueden ser controversiales. Muchas de esas ideas se basan en asunciones que no pueden explicarse por completo. • Muchas personas que debaten estas cuestiones no se adhieren a ningún punto de vista, algunos combinan más de uno; pero los puntos de vista nos ayudan a entender por qué las personas difieren fuerte y ampliamente sobre las posibles soluciones.

12. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • 1. Los Tradicionalistas ven el embarazo en adolescentes como parte de una gran falla moral y cultural que ha mermado a la sociedad. • Piensan que se debe a la constante atención de los medios sobre sexo y sexualidad; a la remoción del estigma del sexo pre marital y de la maternidad sin contraer matrimonio; y a una noción general de que la gratificación sexual es más importante que los valores de ser una persona nutridora, auto suficiente o de representar un rol modelo positivo.

13. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • Piensan que los valores se adquieren en la familia y a través de la religión y que la educación secular del estado evita la formación de esos valores o destruye los existentes- por lo que les gustaría que las ideas religiosas conservadoras sean reforzadas en las escuelas. • Creen en definitiva, en roles separados para hombres y mujeres, para padres y madres.

14. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • 2. Los Salubristas o practicantes de la Salud Pública ven el embarazo en adolescentes como un problema de salud pública que se puede prevenir, así como se puede prevenir una enfermedad transmisible (o heridas por arma de fuego). • Remarcan el éxito notable a inicios del siglo, en la prevención de enfermedades contagiosas como el cólera y les gustaría aplicar métodos similares en problemas relacionados- a la conducta: tabaquismo, drogadicción, falla en los métodos de planificación familiar, entre otros.

15. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • Asumen que muchas personas actúan en contra de su propio bienestar debido a la ignorancia y a malos hábitos. • Asumen que los expertos en salud pública saben más sobre la mejor forma de lograr la salud para la mayoría de las personas. • Los Reformadores del Bienestar y los Críticos Sociales comparten la creencia de que las personas actúan en general más allá de su propio interés, pero difieren en como cambiar la cultura para poder reducir el embarazo en adolescentes.

16. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • 3. Los Reformadores del Bienestar proponen “penalizar” por continuar recibiendo ayuda del gobierno: incluye “trabajo justo”, contracepción obligatoria, y reducciones en los beneficios por continuar teniendo más hijos. • 4. Los Críticos Sociales en contraste, proponen grandes incentivos para dejar los programas de bienestar, como atención gratuita para el niño, mejores escuelas, educación para adultos gratuita y programas de entrenamiento para obtener empleo, y mayor accesibilidad a un mejor nivel de trabajo.

17. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • Los Críticos Sociales se ven a sí mismos como defensores de las mujeres y niños que necesitan del bienestar social y creen que se debe culpar a la “sociedad” si esas madres no pueden encontrar programas educativos, trabajos decentes o atención adecuada para el niño. • Ven las quejas hacia las “madres que están en un programa de bienestar” como una evidencia de que la sociedad en general realmente no valora a esos niños o madres solteras.

18. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • Señalan que si una madre abandona el programa de bienestar, es frecuentemente porque aceptó un trabajo mal pagado; pierde la atención médica de su hijo; ya no es capaz de estar en el hogar supervisando a sus hijos después de que llegan de la escuela. • Tanto los reformadores de bienestar como los críticos sociales creen (contrario a los tradicionales conservadores) que el restringir el acceso de los adolescentes a la contracepción y aborto aumentará los nacimientos en las adolescentes.

19. PUNTOS DE VISTA MUNDIALES • Ambos piensan que no se presentará una disminución real en el embarazo en adolescentes a menos que se den algunos cambios en el medio ambiente de esas adolescentes- su cultura económica y social. • Ambos tienden a ver el modelo tradicionalista y el de salud pública como inefectivos: dicen que los tradicionalistas son solo “moralistas” o “jueces” y que las medidas de salud púbica son superficiales, ofreciendo solo un “curita”. ¿Para qué poner una clínica de planificación familiar cercana a una secundaria cuando el problema básico no es el embarazo sino la desesperanza?

20. CONCEPTO DE DAÑO • Las razones para prevenir el embarazo en adolescentes frecuentemente tiene que ver con los conceptos de dañoa las madres adolescentes, a sus hijos y a la sociedad como un todo. • Se presume que existen ciertos beneficios, al menos aparentes en el embarazo en adolescentes. Una madre adolescente puede, por ejemplo, recibir atención y ganar estatus, y el niño puede ser una fuente de amor y propósito en la vida.

21. CONCEPTO DE DAÑO • En general, los profesionales pueden ver estos beneficios como menores al ponerlos en una balanza con los daños, como problemas de salud, problemas emocionales, pérdida de educación y pobreza. • Existe también la cuestión moral del bienestar del niño. Muchos de los argumentos para prevenir el embarazo en adolescentes se centra en los hijos de las adolescentes, quienes probablemente sean criados únicamente por la madre, sean pobres y repitan en ciclo de embarazo temprano y pobreza cuando se vuelvan adolescentes.

22. CONCEPTO DE DAÑO • Finalmente, el daño a la sociedad debe ser considerado. El ciclo de pobreza-embarazo temprano, abandono de la escuela, depender de otros- drena a la sociedad como también a los individuos que son atrapados en el ciclo. • No es solo que la sociedad debe hasta cierto grado apoyar a las madres e hijos que no pueden ayudarse a si mismos; existen también problemas de estrés y de salud en los individuos y en la comunidad, tensiones sociales, y la pérdida de contribución de esas madres e hijos que hubiera sido posible si no estuvieran atrapadas en la pobreza.

23. CONCEPTO DE DAÑO • El daño a las madres, el daño a los hijos y el daño a la sociedad están interrelacionados y no deben ser vistos por separado. Lo que daña a las madres puede dañar a los hijos; lo que daña a los hijos puede dañar a las madres; lo que puede dañar a los hijos y las madres en algún sentido también daña a la sociedad.

24. EL “DERECHO” A TENER HIJOS • ¿Tiene cualquiera el derecho a tener hijos? ¿Tiene alguien tal derecho? El “derecho” a tener hijos es un aspecto que siempre se menciona en el embarazo en adolescentes; las discusiones sobre la prevención del embarazo algunas veces terminan paralizadas debido a los conflictos e incertidumbres sobre esta pregunta tan amplia. • El “derecho” a tener hijos tiene más de un aspecto. Para empezar, ¿quién- si alguien- tiene este “derecho”? Algunas personas creen que el derecho a tener hijos es universal e inalienable: cada uno tiene el derecho a tener hijos , bajo cualquier circunstancia.

25. EL “DERECHO” A TENER HIJOS • Otros creen que el derecho a tener hijos debe restringirse de una forma o de otra- por ejemplo, que los adultos tengan este derecho, pero los adolescentes no. • Aún así otros piensan que nadie tiene este derecho. El tener hijos se describe como un privilegio que debe ser controlado y revocado bajo ciertas circunstancias. • Un segundo punto de vista a considerar es lo que el derecho a tener hijos implica. Si cada uno tiene ese derecho, entonces no se debe evitar por la fuerza que se ejerza ese derecho.

26. EL “DERECHO” A TENER HIJOS • Pero puede ser apropiado y justificable desanimar a las personas para que sea padres si la paternidad ocasionará daño a ellos, a sus hijos o a la sociedad. En otras palabras, coerción o compulsión deben distinguirse de información, educación, guía, consejo, entre otras. • También es importante distinguir entre estimular y tolerancia. Si cada uno tiene el derecho a tener hijos, se puede argumentar que las personas que ejercitan su derecho- aunque parezcan mal orientadas- no deben perder el derecho al respeto o tolerancia.

27. FAMILIAS MONO-PARENTALES • Madre adolescente soltera es un tipo de familia mono-parental; esto es relevante e interesante. • La familia mono-parental frecuentemente involucra una carga emocional con aspectos confusos. Primero, en la cima de la controversia, las personas parece que pierden de vista el hecho de que no existe tal cosa de “familia mono-parental”. Existen diferentes clases de familias de un solo padre, que se presentan de diferentes maneras: un matrimonio puede ser disuelto por muerte, divorcio, separación o abandono.

28. FAMILIAS MONO-PARENTALES • Una persona no casada puede concebir y criar a un hijo; una persona no casada puede adoptar un hijo- y varias otras configuraciones pueden ser consideradas “familias mono-parentales”. Entonces, una familia mono-parental puede o no puede ser el resultado de una elección. • Dentro de cada tipo de familia mono-parental existen numerosas diferencias adicionales: los padres únicos difieren en edad, sexo, educación, ocupación, etc.; difieren en tamaño, raza, etnicidad, estatus socioeconómico, medio ambiente comunitario, entre otras.

29. “MURPHY BROWN” • En 1992, “Murphy Brown,” rol ficticio de una serie popular de televisión resultó el centro de una controversia pública. Fue la historia de un episodio lo que ocasionó la disputa: Murphy Brown, mujer profesionista, reportera; no joven (actriz que hacía el rol era Candice Bergen, en los 40´s). Tuvo un romance con un hombre profesionista (“Jake”) y resultó embarazada. Murphy y Jake decidieron no casarse. Murphy decide tener y criar el hijo ella sola. Su decisión se presenta como un símbolo de independencia: esto sugiere que una mujer no necesita a un hombre para criar un hijo, y que ella puede tener una gran carrera y ser una buena madre.

30. “MURPHY BROWN” • A pesar de que era ficticio, el vice-´presidente de los Estados Unidos, Dan Quayle, atacó a los productores y escritores del show: les dijo que estaban sentando un mal ejemplo. Quayle es considerado un hombre blanco con valores Republicanos. Sus comentarios lo hicieron aún más el blanco de las burlas y este ataque le ocasionó más críticas. • Al reflexionar, algunas personas empezaron a cambiar de opinión sobre las implicaciones de la paternidad única y los valores de la familia de dos padres.

31. “MURPHY BROWN” • En un famoso artículo en Atlantic, por ejemplo “Dan Quayle Tenía Razón”, Barbara Dafoe Whitehead defendió a la familia de dos padres y la importancia del matrimonio para el bienestar de los hijos. • Obviamente, no todos pensaban lo mismo, pero muchas personas se preguntan, ¿Por qué una mujer soltera no puede criar un hijo como lo hacen las familias de dos padres? • Muchas personas piensan que los hijos están mejor fuera de un padre violento, abusivo o alcohólico y están mejor en una familia de un solo padre más que en la de dos, donde los padres se están peleando todo el tiempo.

32. “MURPHY BROWN” • De acuerdo al censo de 1992 en los USA, las familias de un solo padre aumentaron 15% en solo 4 años; como resultado 1 familia de 4 tiene un solo padre en el hogar mientras los hijos están creciendo. • Un año después del episodio de “Murphy Brown”, se reportó un aumento en los nacimientos en mujeres educadas, profesionistas, no casadas; se reportó también que el 25% de las mujeres no casadas ahora son madres-un aumento del 60% en una década.

33. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • Esta tendencia origina ciertas preocupaciones porque los estudios demuestran que los niños están mejor en familias de dos padres. El National Health Interview Survey of Child Health encontró que las familias de un solo padre o con padrastro/madrastra tienen de 2 a 3 veces más la posibilidad de padecer problemas emocionales o de conducta que aquellos que tienen a ambos padres biológicos en el hogar. • Otros expertos comentan que no se tiene que poner a discusión los beneficios de la familia de ambos padres, dicen que son tan claros como el cristal.

34. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • Conclusiones como estas están basadas en consideraciones económicas: sin lugar a dudas, las familias de un solo padre, especialmente de madres solteras, tienen más probabilidades de ser familias pobres; y la pobreza es mala para los hijos. • El secretario de los Servicios de Salud y Humanos, reportó que los hijos criados por un solo padre tienen 5 veces más la posibilidad de ser pobres que los criados por familias de dos padres, y dos veces más la posibilidad de abandonar la escuela.

35. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • Una familia de un solo padre en el hogar, solo recibe un salario, solo tiene una cuenta en el banco, un plan de cobertura médica, una pensión, una fuente de préstamos, un par de abuelos- si es que tiene algunas de estas cosas. • Frecuentemente las familias de un solo padre trabajan durante muchas horas, quizá en dos trabajos mal pagados. El hijo de padre único muchas veces crece sin padre alguno. En tales casos el ciclo de embarazo temprano y pobreza se repite. Estudios demuestran que la adolescente se embaraza entre 3 y 5 P.M. , cuando ningún padre está presente.

36. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • La pobreza tiene efectos desastrosos en la salud de los hijos. Un estudio demostró que la mortalidad ha cambiado mucho en los últimos 30 años entre los ricos y pobres. • Las familias con un ingreso menor a $9,000 tienen 3 veces más la posibilidad de morir en un año dado que las personas que vienen de familias con un ingreso mayor de $35, 000. • Para los hijos, tener ambos padres casados presentes, se correlaciona fuertemente con un mayor ingreso; por lo tanto estos hallazgos predicen la longevidad de los hijos.

37. EMBARAZO EN ADOLESCENTES • En tiempos pasados, la maternidad en madres solteras era considerada inmoral por la mayoría de la sociedad y los hijos nacidos fuera del matrimonio compartían la desgracia de sus madres. Aunque siempre hubo gente que consideraba esta condena como una crueldad, dado que a padres no casados raramente se les condenaba., pero las actitudes han cambiado gradualmente. • Nuestro lenguaje refleja estos cambios en las actitudes: a una chica o mujer se le describe como “sexualmente activa” o “tiene un amorío” o “viviendo con alguien” más que “adúlteras”, “amantes” o “mujer en desgracia” (o peor); y a los hijos raramente se les dice “ilegítimos” o “bastardos.”

38. COMPETENCIA • La competencia de las madres adolescentes es una consideración adicional en los intentos de prevenir el embarazo. Se asume que los adolescentes son padres con “competencia mínima” o “incompetentes”. • Las adolescentes varían ampliamente en todos los factores que afectan su competencia-madurez, inteligencia, aceptación de responsabilidad, recursos disponibles, experiencia, entre otras. • Debemos de no olvidar que los años de adolescencia van de los 13 a los 19 y que las respuestas varían entre las adolescentes más jóvenes y las mayores.

39. COMPETENCIA • La duda sobre la competencia de las madres adolescentes como padres es razonable. Las adolescentes se ven a sí mismas como unas niñas y una madre adolescente tiene que enfrentarse con problemas–como pobreza y bienestar- que disminuirían los recursos de una mujer madura hasta el punto de quiebre. La imagen de “una niñateniendo a un niño”, es importante en el aspecto de prevenir el embarazo en las adolescentes.

40. EDUCACIÓN SEXUAL • La educación sexual se propone frecuentemente como una solución al embarazo en adolescentes, ¿pero qué significa realmente? Cuando la idea general de “educar a los adolescentes” se propone específicamente, padres, educadores, profesionales de salud y público empiezan a estar en desacuerdo inmediatamente. • Por ejemplo, ¿deben los educadores sexuales incluir descripciones explícitas del acto sexual? ¿Se debería enseñar a los estudiantes sobre contracepción? ¿Se debería ampliar hasta ofrecer anticonceptivos gratis en las secundarias?

41. EDUCACIÓN SEXUAL • Algunas personas se oponen a las descripciones gráficas sobre sexo y sobre la información de los anticonceptivos-mucho menos en distribuirlos-porque piensan que tales medidas estimulan la sexualidad en los adolescentes. • Otros argumentan que deberíamos ser “realistas”, saber que muchos adolescentes son sexualmente activos, y concentrar nuestros esfuerzos educativos en ayudarlos a evitar el embarazo. • Aún así, otros argumentan que la educación no induce o estimula el que los adolescentes sean sexualmente activos y quizá pueda ayudarlos a posponer la actividad sexual.

42. EDUCACIÓN SEXUAL • Probablemente existen más argumentos, pero el caso es que los adolescentes están mal informados sobre sexo en general y control de la natalidad en particular. • Existe un atraso en la educación sexual. La mayoría de los maestros son extremadamente prudentes sobre discutir sexo con los hijos y con los adolescentes; los mismo se aplica a los padres- quizá porque tienen miedo que ellos les pregunten, “¿Tú lo haces también?” • Los medios prestan mucha atención al sexo, pero lo que ellos presentan dista mucho de la realidad.

43. EDUCACIÓN SEXUAL • Las películas, revistas y televisión le dicen a los adolescentes que el sexo: 1) es excitante y los convierte en adultos; 2) nunca tiene consecuencias negativas como el embarazo no deseado o las ITS; y 3) garantiza una intimidad emocional duradera con otra persona. • Los medios pueden replicar que todo esto simplemente refleja la cultura de la sociedad como un todo; pero hasta cierta extensión los medios moldean también nuestra cultura. • De cualquier manera, los resultados son alarmantes. De acuerdo a una red de noticias nacional, por ejemplo, el 90% de los adolescentes americanos piensa que el tener o no sexo es solamente su decisión.

44. PADRES • Se enfatizan las consecuencias de los “padres ausentes” para las madres y sus hijos y la evidencia sugiere que la ausencia de los padres contribuye a una larga vida de pobreza. • Se recalca que en relación al embarazo en adolescentes, de manera sorprendente se le brinda muy poca atención a los padres. El debate se centra casi exclusivamente en las adolescentes: casi nada se dice sobre educación o guía a los adolescentes masculinos sobre vivir con sus hijos y ser buenos padres, o el incluirlos al igual que a los hombres adultos en los esfuerzos de prevenir el embarazo en adolescentes.

45. PADRES • De hecho, la ausencia de los padres se da por hecho. Algunos remarcan que se trata de un estereotipo cultural: “Muchos hombres ven el matrimonio y los hijos como un paquete difícil de manejar”. • Aunque los hombres abandonen a la adolescente embarazada, especialmente para formar una nueva relación, no existe un sistema federal que ayude a las madres a obtener el dinero de la pensión alimenticia. Solo 1 de 4 mujeres recibe regularmente la cantidad completa mensual. Más del 55% de la pensión a los hijos no se paga y se deben más de $ 400 millones de dólares de pensión.

46. PADRES • El que una adolescente viva de manera independiente como jefa del hogar hace que no se casen con el padre de sus hijos; es por ello que muchos quieren restringir la libertad de las madres adolescentes de vivir de manera independiente. Quizá esto pueda estimular a los padres a contraer matrimonio y permanecer juntos, aunque esto también tendería a que la mujer dependiera más en el hombre, lo cual también es altamente controversial.

47. PROPUESTAS RADICALES: RESTRICCIONES LEGALES • Como se mencionó anteriormente, no todas las personas creen en el “derecho” universal de tener hijos, y algunas personas argumentan restricciones legales para tener un hijo. • En el contexto americano tal propuesta radical no sería adoptada ni siquiera considerada seriamente. Pero, las restricciones legales se dan actualmente en China, y son interesantes de ser examinadas- solo para reflexionar en este tipo de modelo.

48. PROPUESTAS RADICALES: RESTRICCIONES LEGALES • Para evitar varios daños, las sociedad regula y restringe muchas clases de actividades individuales; en particular muchas actividades requieren de licencia-para manejar, de matrimonio, para caza o pesca, para practicar la profesión como medicina o ingeniería. • Dado que la crianza puede ocasionar daño, ¿por qué no requerir una licencia para los prospectivos padres? En relación al embarazo en adolescentes, se puede argumentar que la sociedad también- para evitar ciertos daños- debe restringir muchas actividades a los menores, no a los adultos.

49. PROPUESTAS RADICALES: RESTRICCIONES LEGALES • Legalmente una persona puede ser muy joven para contraer matrimonio, entrar a un contrato, votar, unirse al ejército, manejar un auto, dejar la escuela, entre otras. De igual manera puede existir una “licencia de paternidad”. En China, las parejas son elegibles para tener hijos solo después de haber cumplido 25 años de edad. • La licencia de paternidad significaría que el estado decidiría quien puede y quien no puede tener hijos. Los derechos del estado para tomar esas decisiones estarían basados no solo en su obligación de proteger a la sociedad de todo daño, sino también en el hecho de que frecuentemente apoya económicamente a los hijos resultado de embarazos no deseados.

50. PROPUESTAS RADICALES: RESTRICCIONES LEGALES • Para ser efectivo, por supuesto, el sistema de licencia de paternidad debería incluir penalizaciones por no cumplimiento. Las penas pueden ser multas, impuestos, pérdida de beneficios y esterilización. • Para ver un sistema legal en operación, analicemos el de China, cuya población es 1/5 de la humanidad y cuyo gobierno ha establecido como objetivo el permitir a una pareja tener un solo hijo. China, por supuesto, no es una democracia. • Actualmente va más allá de su programa de reducir la población.