1 / 54

ŞOK

ŞOK. Giriş. Şokun tanımı Şoktaki Hastalarda İlk Değerlendirme Şok Sınıflaması Şok Tedavisi. Şok Nedir ?. Doku perfüzyonunda azalma - Oksijen ihtiyacının karşılanamaması. Temel Klinik Değerlendirme. Erken tanı için şüphelenmek gerekir. Tanı için

burt
Télécharger la présentation

ŞOK

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ŞOK

  2. Giriş • Şokun tanımı • Şoktaki Hastalarda İlk Değerlendirme • Şok Sınıflaması • Şok Tedavisi

  3. Şok Nedir ? • Doku perfüzyonunda azalma • - Oksijen ihtiyacının karşılanamaması

  4. Temel Klinik Değerlendirme Erken tanı için şüphelenmek gerekir. Tanı için FM’de “ doku perfuzyonu bozukluğu “ nun belirti ve bulgularına odaklanmak gerekir. Vital bulgular şok için güvenilir gösterge değildir. Hipotansiyon geç bir bulgudur ve şokun ilerlediğini gösterir.

  5. Başlangıç Tedavisi • Şokun sebebinin araştırılması geciktirilebilir. • Esas olan ERKEN-ACİL TEDAVİDİR. • Çeşitli derecelerde hipovolemi çoğunlukla vardır • Bol SIVI verilmelidir. • Erişkinde öncelikle, 2-3 LSF • 20cc/kg her 10 dk.60cc/kg’a kadar çıkılabilir. • Tekrar değerlendirme… • Sıvı verilmesi hususundaki tek kısıtlama, sol kalp yetmezliğinin klinik işaretleridir.

  6. Şokun Evreleri • Kompanse Şok ( Sıcak /Erken ) • Organ fonksiyonları korunmaktadır. • KBnormal sınırlarda olabilir. • Dekompanse Şok ( Soğuk / Geç ) • Mikrovasküler perfuzyon azalır • Organ ve hücre işlevleri bozulur • Hipotansiyon başlar

  7. Telafi Mekanizmaları • Baroreseptörler (Basınç reseptörleri) - Aort yayı ve karotis sinüs’te. • Hipotansiyon Vasokonstriksiyon Kalp hızında artış Kan basıncında yükselme Kalp debisinde artış • Kemoreseptörler (Kimyasal reseptörler) - Hücre asidozu Vasokostriksiyon Solunum stimülasyonu

  8. Telafi Mekanizmaları • Renin-Angiotensin sistemi • Azalmış böbrek perfüzyonu  renin salınımı • Renin  Angiotensin II • Angiotensin II  VC ve ALD salınımı • ALD Na ve Su geri emilimi • Hormonal Yanıt • Katekolamin salınımıkontraktilitede artış ve VC

  9. Organ Fonksiyonlarında Bozulma • Dekompanse Şok Organ fonk. bozulma • İdrar çıkışında azalma ABY • Huzursuzluk ajitasyon koma • Takipne solunum kaslarında hipoksi  asidozda artma  solunum yetmezliği • Taşikardi miyokardın oksijen ihtiyacında artış  Katekolamin artışı taşikardimiyokardial iskemi • Başlangıçta, (reversibil) durumdadır. Sonra, (irreversibil) hale gelir.

  10. Geri Döndürülemeyen Değişimler Hücre zarı iyon pompasında bozukluk ↓ Hücre içi ödem ↓ Hücre içindeki maddeler hücre dışına sızar ↓ Enflamatuvar basamaklar tetiklenir

  11. Hasar Basamakları Hücre ölümü ↓ Uç organ hasarı ↓ Çoklu Organ Yetmezliği ↓ Ölüm Erken müdahale ŞOK’un ilerlemesini durdurur

  12. ŞOK’un Tanınması ve ÖnlenmesindeTemel İlkeler • Şoktaki hastalar çok hafif belirtiler gösterebilirler. • Sebebi tespit etmek, tedaviye başlamaktan genellikle daha az önemlidir. • Hedef, perfüzyonu sağlamak ve şok durumunu düzeltmektir. • Tedaviye yanıtı sık kontrol edip değerlendirmek en önemli noktadır

  13. Hipoperfuzyon • Şoktaki bir hastada • Yüksek yada düşüksistemik damar direnci • Yüksek yada düşük kalp debisi • Yüksek, düşük yada normalkan basıncı olabilir ! Şok; oksijen yetersizliğinden ötürü metabolik ihtiyaçların karşılanamadığı ciddi bir durumdur.

  14. Kanamaya hemodinamik yanıt Kontrol % Damar direnci 100 Kan basıncı Kalp Debisi 25% 50% % Plazma kaybı

  15. Şokun Başlıca Özellikleri • Ateş • Taşikardi • Oligüri • Bilinç değişikliği • Metabolik asidoz • Hipotansiyon Oksijen arzı her zaman yetersizdir

  16. Şokun Başlıca Özellikleri Hipotansiyon : SKB < 90 or OAB < 65 SKB normal iken, belirgin doku hipoksisi olabilir ! SKB > 40 mmHg düşme, şoku düşündürmelidir !

  17. İlk Muayene • Öykü • FM • Seri şekilde • Şokun kaynağını bulmak için en iyi yol • Tedavi, FM ile eş zamanlı başlamalıdır

  18. Muayene • Genel durum: sıkıntı, korku; bilinç değişikliği • Göz-KBB: Sklera; ağız içi; pupiller • Boyun: JVD; meninks irritasyon bulgusu • AC: Takipne; aksesuar kas kullanımı; Kussmaul solunumu; anormal ya da olmayan akciğer sesleri • Kalp: Taşikardi; disritmiler; üfürüm • Batın: Opr. izleri; barsak sesleri; defans; rebound; peritoneal irritasyon bulgusu; asit

  19. Muayene • Rektal: azalmış tonus, kan? • Ekstremite: ödem, nabız farklılıkları • Nörolojik: Ajitasyon,konfüzyon, delirium,koma, fokal defisitler,nöbet • Cilt: ateş yüksekliği, kızarıklık, peteşi,ürtiker,sellülit, embolik stigmata

  20. Uzuv Hipoperfüzyonu

  21. Şok Sınıflaması • HipovolemikŞok • Kardiyak Şok • DistributifŞok • NörojenikŞok • SeptikŞok( 1, 2, 3’ün kombinasyonu) Oksijen arzı her zaman yetersizdir

  22. Şok Sınıflaması • HipovolemikŞok • Hemorajik • Sıvı kaybı (diare, kusma, terleme) • Kardiyak Şok • DistributifŞok • ObstruktifŞok • PE, KardiyakTamponad, Tansiyon Pnömotoraks • NörojenikŞok Oksijen arzı her zaman yetersizdir

  23. Kardiyak Değişimler TipÖnyükArtyükKasılabilirlik Hipovolemik -- /  Kardiyak  -- /   Distributif  Nörojenik   Obstruktif  - // 

  24. HipovolemikŞok • Problem: Azalmış Önyük (Preload) • ↓önyük↓ SV ↓ CO ↓ DO2 • İlk yanıt kalp debisini korumak için kalp hızını artırmaktır. • Nedenleri: • Kanama • Dehidratasyon • Sıvı kaybı

  25. Hemorajik Şok • Hemoraji tanımı : • Dolaşan kanın akut kaybı; iç yada dış kayıp olabilir • Normal vücut kan hacmi: • Erişkinler : vücut ağırlığının %7 si • 70 kg da 5 lt • Çocuklarda : vücut ağırlığının %8 si (80 ml/kg)

  26. Hemorajik Şokun 4 evresi

  27. Şokun 4 evresinde farklı özellikler • Klinik görünüm her zaman dört evreye tam olarak uymayabilir. • Bir çok erişkinde ve özellikle spor yapan genç erişkinlerde Evre 2-3 de hala bradikardi mevcuttur. • Pediyatrik hastalar Evre 4 e kadar “kompanse” kalabilirler

  28. Şoktaki Travma Hastalarında Değerlendirme A – Havayolu B – Solunum • Oksijen ver • Ventile et C – Dolaşım • Doğrudan bası ile dış kanamayı durdur. • IV sıvı başla…….eğer yanıt alamaz isen: • “Obstruktif şok“ nedenlerini düşün • Tansiyon pnömotoraks : iğne torakostomi • Kardiyaktamponat : perikardiyosentez • Nörojenik Şoku değerlendir.

  29. Şokta Hızlı Sıvı Resüsitasyonu • İki tane büyük damar yolu açın (16G-18G) • Damar yolundan, önce kan grubu için kan alın • İlk önce olabildiğince hızlı ve bol sıvı başlayın • Sıvı torbalarını elinizle sıkmanız gerekebilir • Sıvı: kristaloid (SF yada Ringer laktat) • Vasopressör kullanmayın (Dopamin). • Kolloid kullanmayın.Sadece kristaloid sıvılar

  30. Alternatif Damar Yolu • En sık: Periferal antekubital ven • Üst ektremiteyi, proksimal kırık varsa kullanma

  31. Alternatif Damar Yolu • Santral. • Subklavyen ven • İnternal jügüler ven • Evre 4 şokta bile kullanılabilir. • Pnömotoraks riski var denedikten sonra mutlaka AC filmi çektir.

  32. Alternatif damar yolu • Intraosseöz • Çocukta sık tercih edilir • Erişkinde sternal deneyin • Femoral

  33. Alternatif damar yolu • Corpus cavernosum • En geniş venöz sistem

  34. Ciddi Şokta Diğer Resüsitatif Girişimler • Kan transfüzyonu • O Rh (–) (En acil durumda) • Kan grubuna spesifik • Acil sol torakotomi, perikardiyotomi, aort klemplenmesi • Oto transfüzyon

  35. Kardiyojenik Şok • Problem: kontraktilite • Pompa fonksiyonu ile Frank-Starling eğrisi bozulur; sonuç: ↓sistemik dirençve↓ CO • Bir çok neden: • Miyopatiler : İskemi, dilate KMP, sepsiste miyokardikal depresyon • Aritmiler : Atriyal veya ventriküler • Mekanik : Akut Mitral D; akut Aort Y; kritik Aort S • Obstruktif: Kalp dışınedenler (tamponat, tansiyon pnömotoraks, ağır PE)

  36. Kardiyojenik Şok • Tedavi etyolojiye bağlıdır Kalp debisinin artırılması • Disritmileri düzelt • Önyükü düzenle • Kontraktiliteyi arttır • Ardyükü azalt • Kardiyak yük en aza indirilmelidir Hipotermiden korunmalı Hematokrit yükseltilmeli Mekanik ventilasyon

  37. Distributif Şok • Temel bozulma: ↓sistemik damar direnci, fonksiyonel hipovolemi • Çok nedenli: • SIRS imflammatuar döngü: pankreatit, yanıklar,travma, enfeksiyon; • Toksik Şok Sendromu • Anaflaksi • Adison Krizi • Miksödem koması

  38. Distributif Şok ANAFİLAKSİ TEDAVİ • Havayoluna dikkat ! • Oksijen • Adrenalin • Sıvı • Antihistaminik (H1 bloker) • H2 bloker • Kortikostereoid • Bronkodilatörler (beta-2 mimetikler, metilksantinler) • Gerekirse, vazopresörler (dopamin)

  39. Anafilaksi Tedavisi ADRENALİN • Anafilaksinin asıl ilacı • İ.M. , S.C. yoldan daha iyi. • Havayolu semptomu ya da hipotansiyonu olan her hasta adrenalin almalıdır. • 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 ml) İ.M. (1:1000’lik) • İhtiyaca göre 5-10 dak. da bir yapılabilir.

  40. Anafilaksi Tedavisi Ciddi durumda (örn. şok ya da solunum arestinde): • 0.1 mg (100 μg) İ.V. (1:100 000) • 0.1 mg, 10 cc SF’e konulur (1:1000’lik çöz’nin 0.1 cc’si). • 5-10 dk’da verilir (1-2 cc/dk). Direnç varsa (şok ya da solunum aresti devam ediyorsa); • Adrenalin infüzyonu: 500 cc SF’e 1 mg adrenalin • 1-4 μg/dak(1-2 cc/dk), duruma göre titre edilecek şekilde. Beta-blokör alanlarda dikkat: Adrenalin, baskın alfa reseptör etkiye bağlı olarak şiddetli hipertansiyon yapabilir.

  41. Anafilaksi Tedavisi-Adrenalin Endikasyonları- • Ürtiker ve kaşıntı?? • Boğazda tıkanıklık Evet • Anjioödem Evet • Hışıltı (Wheezing) Evet • Karın ağrısı/kramplar Evet • Sersemlik Evet • KB 100/xx mmHg Evet

  42. IV sıvılar – Bolca !!! • Distributifşok. • 10 dakika içinde tüm hacmin %35 ini kaybeder

  43. Nörojenik Şok • Problem: kompansasyon olmadan fonksiyonel hipovolemi • Vaskulertonusu kontrol eden sempatik spinal liflerin servikal yada torasik seviyeden hasarı • Baskılanmayan SA parasempatik aktivitesi nedeniyle kalpte Bradikardi ve vaskülertonus kaybı ile periferik sistemik vasküler direnç kaybı olur

  44. Septik Şok • Kombinasyon • Distributif • Kardiyojenik • Hipovolemik • En yaygın şok tipi • SIRS ve Septik Şok birbirini takip eden süreçlerdir

  45. Sepsiste Süreç SIRS Sepsis Ciddi Sepsis Septik Şok • Systemic Inflammatory Response Syndrome • SIRS kriterleri • Ateş < 36°yada > 38°C • Nabız > 90 • SS > 20 yada PCO2 < 32 • Beyazküre < 4000yada > 12000veya band > 10% Bone et al. Chest 1992;101:1644

  46. Sepsiste Süreç SIRS Sepsis Ciddi Sepsis Septic Shock • Sepsis + Organ yetmezliği • Artmış Kreatinin • Artmış INR • Bilinç Bozukluğu • Artmış Laktat • Hipotansiyon (sıvıya yanıt veren) Bone et al. Chest 1992;101:1644

  47. Sepsiste Süreç SIRS Sepsis Ciddi Sepsis Septik Şok • Ciddi Sepsis ve Hipotansiyon • Hipotansiyon sıvı tedavisine YANIT VERMEZ (30 cc/kg bolus) Bone et al. Chest 1992;101:1644

  48. Neden bu kadar önemli • ABD de yılda 750 bin kişi ölür • Bu ölümlerin 215 bini doğrudan sepsis ile ilgili • ABD de 10. ölüm nedeni • Sepsisten ölüm hızı nüfustan daha hızlı artıyor • Ciddi sepsis hastalarının % 37 i ilk önce Acil Servise geliyor

  49. Neden bu kadar önemli Mortality of Severe Sepsis AIDS* Meme CA AMI† Ciddi Sepsis‡ †National Center for Health Statistics, 2001.§American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).

  50. Sepsis için etkin tedaviler • Erken uygun antimikrobiyal tedavi • Vazopressor bağımlı hastaya steroidler (8 saatte) • Hedefe Yönelik Erken Tedavi • Drotrekogin alfa (Xigris) Türkiye’de var • 24 g/kg/saat dozla, toplam 96 saat boyunca aralıksız IV infüzyonla • 6ml/kg ventilator tidal volume olmalı • Etkin Insulin tedavisi (sıkı glisemik kontrol) • ABY de hemodiyaliz • Hg < 7 gr altında transfüzyon başlanmalı

More Related