Coordinatori: M. Metra A. Di Lenarda

1. E’ realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco? Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare, Trieste

2. Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Coordinatori: M. Metra A. Di Lenarda Giornale Italiano di Cardiologia 2006 Giornale Italiano di Cardiologia 2009

3. Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) • La rete integrata Ospedale-Territorio • La rete strutturale • La rete di strutture, tecnologia ed informatica • gli Ambulatori dedicati • La rete funzionale • I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) • L’urgenza territoriale

4. Cardiologia AOUTS Struttura di III livello La rete ospedale – territorio del cardiopatico cronico SC Centro Cardiovascolare Azienda per i Servizi Sanitari 1 Cure Intermedie Paziente Medico di Famiglia Distretti ADI

5. Trieste (Provincia): 237.000ab • 27.5% >65 anni: 65000 ab. • Indice di vecchiaia 251,7 (media nazionale 141,7!!) ITALIA Distretto 1 Duino Aurisina CCV Distretto 4 San Giovanni SLOVENIA Distretto 2 Via Vespucci Distretto 3 Via Puccini AOUTS Distretto 3 Muggia SLOVENIA

6. La rete tecnologica ed informatica • Rete informatica: Dotazione Distretti, RSA, MMG, convenzionati visualizzatore referti (e G2 clinico) per inserimento/consultazione • Rete Cardionet: Ospedale e Ambulatori distrettuali • Rete ECG: AOUTS – Burlo – ASS1 • collegamento Distretti, dotazione ECG (GSM) ADI, RSA; • Rete 118: • Rete Emergenza (118 -> Sala Emodinamica) • Rete ECO: ECOcardio (portatile) distretti, domicilio/RSA su richiesta cardiologica) • PACS Interaziendale Cardiologico – Radiologico • Data warehouse cardiologico Regione FVG-INSIEL • Telemedicina

7. Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) • La rete integrata Ospedale-Territorio • La rete strutturale • La rete di strutture, tecnologia ed informatica • gli Ambulatori dedicati • La rete funzionale • I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) • L’urgenza territoriale

8. Ambulatori Dedicati • *I dati del 2011 sono in proiezione

9. Ambulatori dedicati del CCV • Il cardiopatico è portatore di una patologia cronica (alterna fasi di benessere a momenti di riacutizzazione) • Presa in carico “reale” dei pazienti più complessi (globalità dei bisogni socio-sanitari) con PDT personalizzato • Continuità assistenziale (stesso team medico-infermieristico, piano di assistenza appropriato, condiviso, integrato e personalizzato) • LG interne per la gestione clinica, strumentale e terapeutica. • Organizzazione tipo Day Service/Accesso facilitato/gestione elastica lista d’attesa

10. Ambulatori dedicati del CCV • Il modello è sostenibile ed i controlli sono puntuali se il carico di lavoro è stabile ed a regime il numero di presi in carico equivale al numero di dimessi • Gestione del paziente condivisa con il MMG (il rischio è di estromettere il MMG dal PDT del malato…) (ad es. Responsabilizzazione del MMG nella verifica della stabilità tra i controlli e gestione patologie associate)

11. L’Ambulatorio DedicatoDalla presa in carico di pochi a riferimento per molti Complessità Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio A: alto rischio/no sintomi Numero

12. Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) • La rete integrata Ospedale-Territorio • La rete strutturale • La rete di strutture, tecnologia ed informatica • gli Ambulatori dedicati • La rete funzionale • I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) • L’urgenza territoriale

13. SC Centro Cardiovascolare D1: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani Distretto 1 Duino Aurisina D2: Amb. dedicato, CUP ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, MMG, SID, Oncologia,RSA, Casa Circondariale, SS Anziani CCV Distretto 4 San Giovanni D4: Amb. dedicato, CUP ECG, Ecocardio Percorsi:DDD, SID, MMG, RSA, Diabetologia,SS Anziani Distretto 2 Via Vespucci Distretto 3 Via Puccini Distretto 3 Muggia D3: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani

14. *I dati del 2011 sono in proiezione

15. Protocolli condivisi Coordinamento Lavoro in team Comunicazione La rete territoriale del cardiopatico cronico Oncologia >200/a Dip. Dipendenze >100/a MMG ~5000/a >500 “nuove” prese in carico/anno Diabetologia (2000) >100/a alto rischio Casa Circondariale >100/a CCV ADI/RSA/ Domicilio >100/a Altri specialisti (Pneumo, Geriatria,…) Prime Cure/118 Distretti >1400/a Amministrazione (invalidità, patenti)/ Servizi Sociali

16. Protocolli condivisi Coordinamento Lavoro in team Comunicazione La presa in carico alla dimissione dall’Ospedale PS/Medicina d’Urgenza >200/a Cardiologia >200 Cardiochirurgia >100/a Medicina/ Geriatria/Stroke Unit >100/a Riabilitazione degenziale 50/a CCV Riabilitazione Cardiologica >500/a IRCCS Burlo >50/a Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, Geriatria…>100/a >1000 “nuove” prese in carico/anno

17. Il percorso ospedale territorio del paziente con Scompenso Cardiaco • Presa in carico • Distretti (entro 30gg) • RSA • Domicilio (trattamento palliativo con dobutamina) Reparti internisitici Riabilitazione degenziale • Cardiologia • SC acuto • Amb Scompenso • e Cardiomiopatie Presa in carico (entro 30 gg): Ambulatori Dedicati Centro Cardiovascolare

18. Dimissioni con DRG 127 (residenti TS) e presa in carico cardiologico ambulatoriale (2010) Età media: pazienti presi in carico 77.1 anni; pazienti non presi in carico 81.9 anni; pazienti deceduti durante il ricovero 84.2 anni.

19. Collaborazione CCV – RSA sul paziente anziano con problematiche CV attive. • Sede: Struttura intermedia territoriale per pazienti anziani con specifiche patologie CV (e già noti alla Cardio osp./CCV) • in dimissione dall’Ospedale (SCC, ev terminale) • dalla Riabilitazione degenziale(per prolungamento della monitorizzazione /stabilizzazione CV in ambiente protetto). • segnalati dal territorio per instabilizzazione CV a basso rischio (ed in cui non sia proponibile o già eseguito un approfondimento specialistico ospedaliero). • Segnalazione:I pazienti vengono segnalati e quindi valutati idonei per RSA dai medici del CCV. Avvio del percorso di continuità assistenziale socio-sanitaria con le strutture distrettuali di pertinenza.

20. Protocolli condivisi Coordinamento Lavoro in team Comunicazione L’accesso «personalizzato» all’ospedale PS/Medicina d’Urgenza <100/a Cardiologia >200/a Cardiochirurgia >50/a Medicina/ Geriatria/Stroke Unit <… CCV Radiologia Diagnostica ed Interventistica >200/a Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, …>50/a Chirurgia Vascolare >30/a

21. Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) • La rete integrata Ospedale-Territorio • La rete strutturale • La rete di strutture, tecnologia ed informatica • gli Ambulatori dedicati • La rete funzionale • I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) • L’urgenza territoriale

22. “urgenze” territoriali • *I dati del 2011 sono in proiezione

23. L’”Urgenza” territoriale • Contattabilità cardiologica telefonica (turni settimanali, 8-20) per MMG, altre strutture/reparti, Pronto Soccorso, 118 • PDT “urgente” (entro 72 ore - usualmente <24 h) condiviso con il reperibile (cellulare aziendale) • 4-5 Posti dedicati/die per valutazione clinica, bioumorale (POC), strumentale non invasiva • Netta distinzione rispetto al percorso dell’emergenza • Aspetti positivi: • Riduzione accessi PS • Supporto e rassicurazione cardiologica, conoscenza (e comprensione) reciproca, crescita professione • Miglioramento dell’appropriatezza

24. Triage Infermieristico territoriale nel paziente con SCC • Triage Infermieristico: attivazione di un Servizio Infermieristico per la valutazione preliminare a supporto dell’attività del cardiologo reperibile per il paziente con scompenso cardiaco (accesso diretto, dal PS, richiesta MMG di visita «urgente») • Attività: monitoraggio clinico, telemetrico, bioumorale e bioimpedenziometrico, ambulatoriale e/o remoto, in accordo con flow-chart predefinite dal team medico-infermieristico • Presa in carico Ambulatorio Infermieristico: I pazienti con necessità assistenziali di tipo infermieristico (educazionale, monitoraggio ambulatoriale/remoto) verranno presi in carico e seguiti dall’Ambulatorio Infermieristico del CCV.

25. Take home messageLa rete Ospedale-Territorio per il Cardiopatico Cronico (con scompenso) • Per fare “rete” servono, a livelloOspedaliero e Territoriale, le strutture (Ambulatori), le dotazioniinformatiche (cartellaclinica, repository, rete ECG), le dotazionitecnologiche (strumenti, PACS), un data warehouse cardiologico. • Per fare “rete”servonogliAmbulatoridedicati, per la gestionepersonalizzata in continuitàassistenziale • Per fare “rete” serve condividereipercorsiin uscitaed in entratadall’ospedale e nelterritorio con unagestioneelasticadellelisted’attesa e dell’instabilizzazioneclinica • Per fare “rete” serve unabuona (migliore) collaborazione (bidirezionale) con la medicinagenerale per unagestionedinamica, condivisa, appropriatadellevariefasidellamalattia