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AML 中的微小残留白血病

AML 中的微小残留白血病. Steven M. Kornblau, M.D. Department of Leukemia Department of Stem Cell Transplantation and Cellular Therapy. 现状. 多数患者获得缓解 80% < 60 岁 , 无既往血液病 50% >60 岁或有既往血液病 多数复发 治愈率 20-25% ， 2/3 rd 复发 我们能早期检测残留疾病吗 ? 如是 , 这些信息有助于我们处理患者吗 ?. Leukemia Chemo-R. Relapse. Leukemia

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AML 中的微小残留白血病

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Presentation Transcript

  1. AML中的微小残留白血病 Steven M. Kornblau, M.D. Department of Leukemia Department of Stem Cell Transplantation and Cellular Therapy

  2. 现状 • 多数患者获得缓解 • 80% < 60岁, 无既往血液病 • 50% >60 岁或有既往血液病 • 多数复发 • 治愈率 20-25% ， 2/3rd复发 • 我们能早期检测残留疾病吗? • 如是, 这些信息有助于我们处理患者吗?

  3. Leukemia Chemo-R Relapse Leukemia Chemo-S Normal Leukemia Chemo-R Normal Normal Cure 微小残留白血病 诊断时 诱导后 14 天 后期某个时间 Leukemia Chemo Resistant? Primary Refractory Is MRD present? Can we Detect it? Can we use this information Leukemia Chemo Sensitive CR Normal

  4. MRD 目标 • 某个时间点残留疾病的测定 • 何时? • 哪种标志? • MRD 检测提供的特征可以增加预后信息 • 诊断时不能忽视 • 预测复发vs. CCR 的阈值可被定义 • 什么水平是可以被警告的? • 治疗反应的依据 • 检测到 MRD 更多或不同的治疗 • 检测不到  需要较少的治疗, 较少的毒性. • 作为一种有效性的替代指标?

  5. AML 中MRD 的障碍 • 定义追踪的标志不总是存在 • 细胞遗传学 • 突变 • 流式 • 没有标准化的方法 • 标准化的阈值没有界定 • 测量到的连续变量, 对分的期待终点. • 一种可以改善结果的治疗尚不存在. Co-occurrence is frequent creates added complexity When multiple events are present which do you follow? Are effects: Additive, cancel each other out, synergistic?

  6. 何时监测 MRD? • 一个时间 • 何时? • 诱导后立即 • CR1时, 3 个月时? …. • 连续地 • 何时开始? • 频率? • 约 2 周重复 • 相同或升高 认为分子学复发 处理? • 下降或持平, 2 周后重复 针对 MRD如何反应(变换)? Hokland Blood 2011; 117:2577-84

  7. MRD 检测的方法 • 多参数流式 • 检测限度 1:10-4 • 更快 • RT-PCR • 分析的局限性, 靶基因等. • 细胞系的实验 “spiked” 1:10-3 to 10-7 • 操作患者标本 1:10-4 to 10-5 • 耗时 • 好标致 PML-RARα, NPM1, MLL, CEPBA, WT1 EVI1(Mecom) PRAME • 正常骨髓所有的突变在某些水平可提供阳性信号 • 再生骨髓与 “正常l” 骨髓不同 • 文献常错误地将 “检测的限度” 或 “最低可能阈值”冠以 “敏感性” Hokland Blood 2011; 117:2577-84

  8. 多少次是检测的时间? 有关系吗? • AML N=79, 中位年龄 42.5 (20-67) • RQ-PCR 的频率 • 中位n 74 每例患者标本,范围 10-237 • 但未设立计划 6-60 个月. • 标准方案治疗, 如果 MRD+ 可做 SCT • CR: 23 /24, 分子学 CR (PCR-) ：11/24 • 17例33 次复发 • PB 和 BM- 强相关性 (R= 0.8) • 全BM 合 CD34+ 和 CD34- 强相关性 (R=.9) • 中位时间为 25.5 天, 范围 8 to 79 天 • 中位 MRD+ PFS 治疗是 119天 • 抢先治疗延迟但没能防止复发. • Doubek (ExpHem2009;37:659-672)

  9. CR1 早期干预有益吗 ? • 化疗. 延迟但不能防止复发 • Platzbecker Leukemia 2012;26:381-89 • 很多试验在进行中 • Pedi- Clofarabine + ara-C for MRD >0.1% • Adults • Ceplene + low dose IL2 • Anti CD33-gemtuzumab • Dendritic cell vaccination • Azacitidine or Decitabine • Allo SCT- 有争议的好处 • 成人 • Walter JCO 2011; 29:1190-97 • 儿童 • Rubnitz. Lancet Oncology 2010;11:534-552 • WT1 Jacobson Br J Haem 2009:146:2709-16 • Leung Blood 2012; 120:468-72

  10. PCR

  11. 采用突变的问题 • 突变部位变化, 插入部位, 长度 • 诊断或复发时是多克隆 • 小克隆扩增 • 诊断和复发时突变状态可改变 • 突变飘移 如. FLT3-ITD • 丢失或获得突变 • 不稳定性影响了这些标志作为监测 MRD的应用 • 应用 下一代测序追踪随着时间延长发生的克隆演变可能有用但昂贵.

  12. 复发的动力学影响监测的频率和标本来源 较慢的 较快的 NPM1 NPM1-WT & FLT3-ITD NPM1-mut & FLT3-ITD PML-RARα WT1 RUNX1 CBFB-MYH11 监测标本: 外周血 骨髓

  13. APL的MRD • PML/RARα以定量 RT-PCR 是标准方法 • 所有还是高危患者? • 诱导后 • ATRA & 蒽环类 –无用，因为残留的凋亡和分化细胞 • ATO – 任何阳性都是坏的 • 巩固后明确是坏的 • 转为阳性预示复发. 假阳性少见 • PCR 每月升高1 log 预示复发. • 如果转为阳性后治疗而非等待复发结果更好 • ATRA + 化疗的时代: PETHEMA Leukemia 2007, 21:446-52 • 砷剂时代: Grimwade , JCO 2009, 27:3650-8 & Leuk Res 2011;35:3-7 • 如果MRD阳性时不做移植将影响自体移植质量 (GIMEMA) • 持续阳性可用异体移植挽救. • 连续监测. • 跟随欧洲癌症项目 (Leukemia 2003, 14:2318-57) • 骨髓较外周血更敏感. 1.5 Log. • 巩固后，Q 3 个月共 36 个月 • 经济益处 $4-11K/QALY

  14. APL 单用 ATO 治疗 151 例单用砷剂治疗. 2 步巢式 Q-PCR, 以BIOMED-1 方法, 定性研究欧洲癌症项目 Sensitivity 10-3 after 1st round, 10-4 after 2nd round Ct = PML-RARα/ABL * 100 Negative if beyond 40 20.5% relapsed, median 15 mo %+ 100 63% 18% 0% RR 4.8 NS Sensitivity 86.7% Specificity 42.3% Lead time provided by detection of conversion 31 relapses 15 > 4 months 10 never pos 6 not done False Positive conversion 4.6% (8/151) Chendamarai Blood v119:3143 2012

  15. CBFβ AML • inversion 16 假阳性很少见 • qRT-PCR –标准化的欧洲癌症项目比值 w.r.t. β2M • 53例 伴 inversion 16, 年龄 16-60 • 13 个标本/患者, blood vs. BM, • Diagnosis, Induction cycle #1 and #2, • Consolidation #1,2,3, • Follow up 3 6 9 12 15 18 24 36 72 mo • 骨髓更敏感 • 治疗前与骨髓原始细胞%相关, 与其他临床特征无关 • 巩固后下降的动力学与结果无关 • 巩固后 59% 阴性, 2年 RFS 阴性者 70% vs. 阳性者54% • 14 例阳性, 10 r复发- 从未获得阴性 (Median 1190) • 35 例阴性, 3复发, 2 转为 >10 copies • 追踪- 29 阴性在某些治疗点, 10 转化, 6 例复发. 3例时间点为 3, 5 , 6个月, 但3例在复发时. Corbaciaglu JCO 28:3724-3729 2010

  16. Wilms Tumor 1 • 90% AML过表达, 突变 ~ 10% • Phase I- tested 9 RQ-PCR protocols in 11 labs, cut 3 • Phase II tested 6 in 11 labs, selected best 3 • Phase III tested 3 protocols on several standards, picked the best • 正常人作为参比-常用表达 • 118 PB, 61 BM , 25 G-CSF stim PB • 检测 • Diagnosis 238 PB, 382 BM, 15 with WT1 mutation • After Anthra+ ara-C therapy N=129, 16 repetitively • 结果 • Blood = BM at Dx and MRD • Mutant = wild type • High levels in Inv16, FLT3itd, NPM1 诱导后下降有意义, >2 log 巩固后水平也有意义 Cilloni JCO 2009;27:5195-5201

  17. NPM1 • 潜在的巨大靶点，约 30%有突变 • 以 PCR 检测，有17 种不同的突变. • Type A= 80%, B ,D = 6% each • Limit of detection 1:10,000 to 1:100,000 • 追踪252 NPM1 突变的 AML，84 例复发 • 47 MRD+ 15-221 days (median 62) before relapse • 15 never MRD- Failure to get 3 log reduction = relapse • 31 MRD not + before relapse • All relapses had the same NPM1 mutation • Sensitivity = 62/93 =66%, • Specificity? Not stated. • 许多时间点有意义 • Allo SCT 后有预示意义 Schnittger Blood 2009;114:2220-31

  18. ALLO SCT 后的MRD • MRD 升高预示复发 • 如果存在可以分子学标志 • 嵌合体: • 受-供者比例, 特别是在 CD34+细胞 • Verneris Curr Het Malig Rep 2010;5:157-162 • 快速的复发动力学导致 MRD 应用困难 • 根据的MRD反应干预显示延迟但不能阻止复发 • Azacitadine. Platzbecker Leukemia 2012;26:381-89

  19. MPFC

  20. 多参数流式细胞仪 • 仅 50% 的患者有 PCR 适合的标志予以追踪 • 80-94% 有流式组合 • Leukemia Associated ImmunoPhenotype, 诊断时定义 • 诊断时定义“与正常不同” • 给予定量结果 • 何时评估? • 应用何种阈值? • 范围 0.035 to 1% • 常用 0.1%. • 应用 0.01% 无预测价值 (Leung Blood 2012;120:468-472) • 分析多少细胞? • 如 20 个细胞为一簇可定义为 MRD • 200,000 events 1:10:000 = 20 cells • 推荐 1 million因非所有的原始细胞都表达这个组合. • 几乎所有的研究应用的水平源于回顾性的并缺乏确认的群体. • See Ossenkoppele Br J Haem 2011;153:421-436 for review of literature

  21. 白血病相关没有表型 Vs. “与正常不同” 方法 • 必须在诊断时检测 LAIP 并追踪 • 可以多于一种 LAIP • Must follow all of them to pick out minor clones that expand. • 与正常不同 –应用一个组合并寻找特征性组合. • 不同步表达非常有用.如CD34+ 和 CD123+ • 系列不忠有用. 如. CD7 (淋系) 在 AML 原始细胞的表达 • 异常表达相关伴有细胞遗传学异常 • AML1-ETO : CD19+, CD11a- CD56+/- cCD79a = poor prognosis • CBFβ –MYH11: CD2+ • T(15:17) : CD56 in 20%= bad • NPM1: CD13, CD117 CD110 CD123 • CEBPA: 7+ • S&S 最好用 6种以上颜色流式, LSC 抗体 & 多重髓系抗原 • 白血病干细胞频率 • CD34+ CD38- CD123 CLL-1 CD44 CD47 CD96 & 相同的异常标志. • 低频不利

  22. 多参数流式细胞仪潜在的问题 • 背景 = 正常细胞表达的 • 限制了敏感性和特异性, • 可提高检测的限度 0.1% to 1% • 背景在 PB比. BM 低 • 非所有细胞表达异常标志 • 降低敏感性 • 免疫表型漂移可高达 91% • 多数病例有多种 LAIPs 降低了假阴性率. • 但寻找诊断时的组合将丢失新出现的组合 • 流式需要专业人员操作 • 标准化的流程和自动分析将有助 • Schuurheis Expert Rev Hem 2010;3:1-5)

  23. MPFC 在 AML的预后价值研究汇总 Ossenkoppele Gr J Haem 2011:153;421-436

  24. 作为MRD 通过流式监测 LSC • CD34+CD38- & • Positive for CD123 CD117 CD25 • Negative for HLA-DR • 诊断时的频率预测复发 • 治疗后持续阳性预示复发 • BM 优于 blood罕见 • 降低敏感性罕见 • 标志变化存在 • C-type lectin like (CLL-1), 不见于正常

  25. MRD 在 儿童AML- AML02 研究 • Induction 1 with high vs. low dose ara-C + Dauno and etoposide • MRD#1 on day 22, if >1% positive then immediately to induction 2, otherwise wait for recovery of counts then to induction 2 • Induction 2 ADE +/- Gemtuzumab-ozogamicin • MRD#2 by Flow measurement after 2nd indution • Low  HDAC x 3. Good cyto more often negative • High  Allo (n =59). Bad cyto more often positive • 216 AML enrolled 202 evaluable for MRD #1, 193 for MRD#2 • Use of high dose ara-C no effect. Use of GO increased conversion to MRD- MRD most powerful in multivariate CBF, 11q23 and FLT3 stay in the model Triage to ALLO didn’t seem to help the high risk group

  26. 通过流式加细胞遗传学监测MRD Survival % in Remission MRD - • Favorable & Intermediate cytogenetics • But not to unfavorable or FLT3-ITD • FLT3 WT • MRD+ adds • FLT3-ITD • Doesn’t add MRD + MRD - MRD + Buccisano Blood 2012;119(2);332-341

  27. 在成人AML 以流式监测MRD >1% • 233 consecutive Adults • Median age 42+ 18 • Cytogenetics • Fav n=49 (Includes 43 APL) Int = 35 Unfav =10 Unk=32 • 3 color + FSC, SSC at diagnosis and remission. • 15K event followed by live gate on larger # of cells • Looked for SAME phenotype as at diagnosis  175 aberrant IP 126 CR with 3+7 x 2 + HDAC+ anthra x 2 16 to Auto SCT 12 to Allo >0.1% >0.01% <0.01% >0.01% >0.1% >1% San Miguel Blood 2001;98;1746-51

  28. MRD- 需要什么 • 标准化分析和界值 • 前瞻性研究以评估 • 多中心 • 多中心实验室 • 临床研究证实MRD指导下的治疗改善结果 • 预后良好组结果好 , PML-RARα, CBFB-MYH11, NPM1 • 预后不良 AML需要标志 • 有效的新治疗

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