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Le Ronfleur et l'Apnéique

Le Ronfleur et l'Apnéique. Prise en charge anesthésique. M. Fischler Service d'Anesthésie Hôpital Foch, 92 Suresnes. Ronflement. Syndrome de résistance élevée des voies aériennes (UARS) ronflement,  pression pharyngée, micro-éveils et somnolence diurne. SAOS

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Le Ronfleur et l'Apnéique

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Presentation Transcript

  1. Le Ronfleur et l'Apnéique Prise en charge anesthésique M. Fischler Service d'Anesthésie Hôpital Foch, 92 Suresnes

  2. Ronflement Syndrome de résistance élevée des voies aériennes (UARS) ronflement,  pression pharyngée, micro-éveils et somnolence diurne SAOS 2% des femmes et 4% des hommes, âgés de 30 à 60 ans  de la mortalité lorsque l'index d'apnées dépasse 20 (avant 50 ans)

  3. Phénomène physique Vibration du voile du palais(parfois de la luette, plus rarement de la langue ou l'épiglotte) générée par l'augmentation de la vitesse du flux aérien (effet Bernouilli) et les phénomènes de turbulence Augmentation modérée des résistances des voies aériennes supérieures Ronflement

  4. contraction des agonistes (tenseur du voile, génioglosse, géniohyoïdien) pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires)

  5. contraction des agonistes (tenseur du voile, génioglosse, géniohyoïdien) pression endo-pharyngée négative (efforts inspiratoires) Facteurs favorisant du collapsus pharyngé : • permanent du calibre du pharynx : • os : rétrognathie, micrognathie, rétromaxillie • parties molles : macroglossie, hypertrophie vélo-amygdalienne, infiltration de la paroi pharyngée, • augmentation de la compliance du pharynx, • contraction des muscles dilatateurs du pharynx : retard de contraction, diminution de la puissance SAOS sommeil paradoxal sédation réveil d'une anesthésie

  6. Ronflement SAOS

  7. Explorations à visée diagnostique

  8. Quelques définitions • Apnée : Arrêt respiratoire 10 sec • Hypopnée : Diminution du débit aérien 10 sec, • d'une amplitude 50% • et/ou associée à une baisse de 4 % de la SpO2 • avec persistance d'efforts respiratoires (sinon apnées centrales) • SAS : • Tableau clinique évocateur et • IAH > 10/heure de sommeil ou IA > 5/heure de sommeil

  9. Flux aérien pneumotachographe thermocouples, FeCO2, sons trachéaux SpO2 Mécanisme pression œsophagienne activité électrique musculaire mouvements thoraco-abdominaux Polygraphie Diagnostic de SAOS si IAH > 30/heure

  10. (EEG, EOG et EMG) IAH < à 30/heure Polysomnographie Polygraphie + Exploration du sommeil

  11. Siège de l'occlusion • Initialement le même pour un même patient, puis extension caudale • Voile du palais dans 50 % des cas • Examen clinique • Méthodes statiques à l'éveil • céphalométrie : téléradiographie de profil du crâne, tomodensitométrie du pharynx • IRM et TDM • Méthodes dynamiques • fibroscopie des VAS à l'éveil, lors d'une manœuvre de Muller, au cours du sommeil • mesure des pressions (cathéters pharyngés étagés)

  12. Manœuvre de Muller

  13. Symptomatologie

  14. Occlusion pharyngée Altération du sommeil Ronflement Nycturie Insuf. respiratoire HTAP CPC HTA Ischémie myocardique TDR ? Hypoxie Hypercapnie Somnolence diurne Impuissance Détérioration intellectuelle Altération de la vie professionnelle Accidents

  15. SAOS • Ronflement • Sommeil de très mauvaise qualité (micro-éveils) • Signes de retentissement diurne : céphalées matinales, somnolence diurne (risque accru d’accident de la voie publique), diminution des performances intellectuelles, troubles du comportement, troubles psychiatriques, troubles de la libido • Complications cardio-vasculaires : à âge égal, risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4) Epworth 12 9 Scores IAH 10 30

  16. 0 > 3

  17. Localisation de l'obstacle Céphalométrie, IRM et TDM Age Les préférences Les connaissances…. Gravité IAH - Epworth Schéma thérapeutique RonflementTraitement de confort "social"SAOSTraitement de nécessité

  18. Les traitements "sans anesthésie" • Traitement hygièno-diététique • traitement médicamenteux (?) • lutte contre l'obésité, • arrêt de la prise d'alcool et des somnifères, • position latérale pendant le sommeil (balle de tennis placée dans le dos), • attelle nasale • Orthèses dentaires • Pression positive continue (PPC) nocturne

  19. Orthèses dentaires • Les indications initiales tendent à s'élargir Bonne nuit ......

  20. PPC nocturne

  21. PPC nocturne • "Attelle pneumatique" de 5 à 15 cm d'H2O avec des appareils performants (auto-PPC) • Disparition de la somnolence diurne dans les jours suivants mais les troubles réapparaissent dès l'arrêt du traitement • Rares échecs de la technique : irritation cutanée, hypersécrétion nasale, fuites, obésité majeure • 9% de refus immédiat et 16% d'abandon précoce : encombrement, réactions psycho-affectives immédiates ou après un usage plus ou moins long, mauvaise tolérance (paniques, étouffement)Lacassagne et al. Rev Mal Respir 17: 467-74, 2000

  22. Les interventions chirurgicales • Les gestes ponctuels • Interventions de réduction du voile • laser • radio-fréquence • uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP) • Interventions de réduction de la base de langue • tissus mous : basiglossectomie (voie endobuccale ou voie cervicale, réduction par radio-fréquence) • tissus osseux : transposition génienne (avancée des tubercules d'insertion du génioglosse) avec hyoïdopexie • Les gestes globaux • Avancée maxillo-mandibulaire

  23. Réduction du voile par laser • Ablation des amygdales, de la luette et la résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile • Anesthésie locale • Suites souvent douloureuses

  24. Réduction du voile par radio-fréquence • Lésion nécrotique limitée par brûlure interne dont la cicatrice rétractile diminue la longueur de la luette, rétracte et rigidifie le voile • Anesthésie locale • Suites peu douloureuses

  25. UPPP • Ablation des amygdales, de la luette et résection des excès de tissu au niveau des piliers antérieurs et postérieurs du voile. • AL ou plutôt anesthésie générale (geste endo-nasal) •  de moitié de l'IAH préopératoire • Suites souvent douloureuses

  26. Avancée maxillo-mandibulaire

  27. Ronflement sans Somnolence diurne Risque cardio-vasculaire = 0 Index d’apnées, hypopnées <10 10 < Index d’apnées, hypopnées <30 Somnolence diurne excessive = 0 Risque cardio-vasculaire = 0 10 < Index d’apnées, hypopnées <30 + Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire IAH > 30 Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

  28. Ronflement sans Somnolence diurne Risque cardio-vasculaire = 0 Index d’apnées, hypopnées <10 10 < Index d’apnées, hypopnées <30 Somnolence diurne excessive = 0 Risque cardio-vasculaire = 0 10 < Index d’apnées, hypopnées <30 + Somnolence diurne excessive ou Risque cardio-vasculaire IAH > 30 Conseils hygiéno-diététiques, Traitement postural Traitement vélo-amygdalien et/ou nasal ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire Traitement de l’obstacle associé Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire Décision du patient : Alternative au traitement de 1ère intention Proposition de Pression Positive Continue ou surveillance Pression Positive Continue Traitement vélo-amygdalien (+/- nasal) ou Orthèse d’Avancée Mandibulaire Alternative au traitement de 2ème intention Pression Positive Continue Orthèse d’Avancée Mandibulaire Chirurgie Rapport de la Société Française d'ORL, 2006

  29. Anesthésie Esclamado RM et al. Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 1989; 99: 1125-9 Riley RW et al. Obstructive sleep apnea surgery: risk management and complications. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52 • Facteurs de risque médicaux • Prémédication • Difficulté de ventilation au masque et d'intubation • Dépression respiratoire postopératoire

  30. Facteurs de risque • Etat cardio-vasculaire • risque accentué d'HTA (x 2), d'ischémie myocardique (x 3) et d'AVC (x 4) • série de 55 SAOS sévères : IAH : 58 ± 15 /h, 18 hypertendus, 12 "cardiaques" (insuffisance coronarienne, TdR) • stratégie des explorations ? • ne pas oublier les vaisseaux cérébraux • Obésité : désaturation rapide malgré la préoxygènation, accroissement des zones d'atélectasie • … Risque thrombo-embolique, Reflux gastro-œsophagien

  31. Complications périopératoires Age SpO2 minimum Index d'apnées Pas de complication 50.7 ± 11.6 79 ± 14 57 ± 26 Complication 42.7 ± 7.0 66 ± 20* 75 ± 17* Poids  Difficulté d'intubation Posologie peropératoire des opiacés Pb à l'extubation Esclamado et al., Laryngoscope, 99:1125-1129, 1989

  32. Prémédication • Contre-indication des benzodiazépines, même à une faible posologie (obstruction aiguë des VAS par abolition du tonus du génioglosse et diminution de la réponse à l'hypoxémie et à l'hypercapnie) • Chez des patients atteints de SAOS, on retrouve des apnées obstructives proches de celles observées lors du sommeil deux heures après administration d'une benzodiazépine de durée d'action courte (midazolam)Gentil B et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994; 13: 275-9

  33. Prémédication • Le Zolpidem (Stilnox) • n'accroît pas le risque d'épisodes de désaturation en oxygène, • n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de ronflement sévère (Quera-Salva et al., Br J Clin Pharmacol, 37:539-43, 1994) • Le Zopiclone (Imovane) • ne modifie pas l'architecture du sommeil et la ventilation nocturne, • n'entraîne pas d'effet rémanent chez des patients atteints de ronflement sévère (Lofaso et al., Eur Respir J, 10:2573-7, 1997) • L'hydroxyzine (Atarax)...

  34. Anesthésie Utilisation d'agents de demi-vie courte L'abstention des morphiniques(Hanning CD. Br J Anaesth 1989; 63: 477-88 ; Biro P et al. J Clin Anesth 1995; 7: 417-21; Connolly LAJ Clin Anesth 1991; 3: 461-9)ou un usage "modéré"(Esclamado RM et al. Laryngoscope 1989; 99: 1125-9)n'a plus aucun sens morphinique de courte voire "d'ultra-courte" durée d'action surveillance postopératoire reprise de la PPC

  35. Ventilation au masque difficile • Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92 : 1229-36 • barbe (p<0,006) • édentation (p<0,006) • âge > 55 ans (p<0,002) • BMI > 26 kg/m2 (p<0,001) • ronflement (p<0,02) 5% • Les aides à la ventilation • Canules, ML, Fastrach Désaturation rapide malgré la préoxygènation chez l'obèse

  36. Fastrach - Obèsité - SAOS • 40 Obèses morbides (propofol -sufentanil - atracurium) • 15 épisodes de désaturation • 40 succès à la première tentative Frappier et al., SFAR R088, 2001 • 20 Obèses morbides vs 20 témoins (propofol -alfentanil) • 1 échec / 20 obèses et 3 échecs /20 témoins Sauvat et al., SFAR R077, 2001 • 16 Acromégales (propofol) • 12 succès à la première tentative • 2 à la seconde et 2 échecs Solier et al., SFAR R090, 2001 • 9 SAOS (propofol aivoc) • 6,2 ± 0,7 µg/mL • 8 succès à la première tentative • 1 à la seconde Rocchiccioli et al., ASA A-1112 2000

  37. Fastrach • Maintien de l’oxygénation +++ • Aide à l’intubation

  38. Intubation difficile • 5 % (Esclamado RM et al., Laryngoscope 1989; 99: 1125-9) • 15% (Rocchiccioli C et al., SFAR, 1993) • 18,6% (Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52) • 27 % (Payen J-F et al. SFAR, 1997) • 44% (Gentil B et al. Br J Anaesth 1994; 72: 368) • Allongement de la distance mandibulo-hyoïdienne(Chou HC et al. Br J Anaesth 1993; 71: 335-9) • Circonférence de cou > 45,6 cm et Rétrusion maxillaire et/ou mandibulaire(Riley RW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 648-52) • Classe de Mallampati élevée, anomalie de l'espace mandibulaire antérieur, limitation de l'angle cervico-mentonnier(Hiremath AS et al. Br J Anaesth 1998; 80: 606-11)

  39. Intubation difficile, voire impossible...

  40. Trop de critères nuisent ... Alors que proposer ...

  41. "Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

  42. Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal) Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?) En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares "Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996

  43. "Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996 Intubation nasale (avancée maxillo-mandibulaire) • Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique • anesthésie topique oro-pharyngée • propofol à objectif de concentration • association AL + propofol

  44. Anesthésie locale des VASsuppression de la contribution des mécanorécepteurs des VAS à la fin des épisodes d'apnées obstructives • Contrôle vs anesthésie topique oro-pharyngée • IAH : 114 ± 43 vs 170 ± 49 (p < 0,02)(Chadwick et al. Am Rev Respir Dis, 143:810-813, 1991) •  de la durée des épisodes d'apnée (Cala et al., J Appl Physiol, 81:2618-2626, 1996) • Résultats contradictoires : • Berry et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1857-1861, 1995 • Deegan et al. Am J Respir Crit Care Med, 151:1108-1112, 1995 M intervention de courte durée, œsogastroscopie

  45. Sédation pour la fibroscopie • Position assise • [C] cible initiale basse de propofol • Oxygénation • Traction sur la langue ou le maxillaire inférieur ?

  46. Intubation orale (UPPP, geste endo-nasal) Laryngoscopie (propofol seul ou "propofol - succinylcholine" ou sévoflurane?) En cas d'échec, passage immédiat au masque laryngé Fastrach Intubation sous contrôle fibroscopique réservée à des cas rares "Awake intubation is the safest approach to airway control" Boushra NN. Anaesthetic management of patients with sleep apnoea syndrome Can J Anaesth, 43:599-616, 1996 Intubation nasale (avancée maxillo-mandibulaire) • Indication large de l'intubation sous contrôle fibroscopique • anesthésie topique oro-pharyngée • propofol à objectif de concentration • association AL + propofol Et l'extubation...

  47. Extubation Geste simple (UPPP, geste endo-nasal) • extubation dès la fin de l'intervention

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