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妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy

妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy. 苟文丽 The Dept. OB/GY of the first hospital of Xi’an Jiao Tong university. 拯救千百万年轻的生命！. 请热爱妇产科. 今天的大学生 未耒的科学家. 内 容. 命名 病因 病理生理变化 临床分类 诊断 治疗. 命名. 妊娠期特有。 高血压、蛋白尿 等症状与妊娠关系 。. Etiology 病 因. 病因不清 高危因素

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妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy

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Presentation Transcript

  1. 妊娠期高血压疾病Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy 苟文丽 The Dept. OB/GY of the first hospital of Xi’an Jiao Tong university

  2. 拯救千百万年轻的生命！ 请热爱妇产科 • 今天的大学生 • 未耒的科学家

  3. 内 容 • 命名 • 病因 • 病理生理变化 • 临床分类 • 诊断 • 治疗

  4. 命名 妊娠期特有。 高血压、蛋白尿等症状与妊娠关系 。

  5. Etiology 病 因 • 病因不清 • 高危因素 • 初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁、多胎妊娠、PIH家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、低社会经济状态等。

  6. 病因相关学说 • 免疫抑制学说 • 胎盘浅着床学说 • 血管内皮细胞受损 • 遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，第五凝血因子Leiden突变率高。 • 营养缺乏：钙、硒、锌、维生素E、维生素C。 • 胰岛素抵抗

  7. Pathophysiology 基本病理生理变化 灌流减少 全身各系统、脏器 (vasospasm） 全身小血管痉挛

  8. 各系统脏器的变化(1) 脑 昏迷 视物模糊失明 感觉迟钝 头疼 脑血管痉挛， 通透性增加 脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血

  9. 各系统脏器的变化(2) 肾小球扩张20%， 内皮细胞肿胀 血浆蛋白自 肾小球漏出 蛋白尿 肾 肾血流量、 肾小球滤过量下降 血尿酸、肌酐 浓度升高 少尿和肾功衰竭

  10. 各系统脏器的变化(3) 肝 肝功能异常，各种转氨酶升高； 肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死； 肝包膜下血肿形成，肝破裂。 肝

  11. 各系统脏器的变化(4) 心脏、 血管 心肌缺血、 间质水肿、 心肌点状出血或坏死 严重致心衰 血管痉挛、外周阻力增加、血压升高; 心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻； 心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管 通透性增加，血管内液进入细胞间质

  12. 各系统脏器的变化(5) 血管壁渗透 性增加，血浓缩 红细胞比容上升 血 液 微血管病性溶血 凝血因子缺乏 高 凝 状 态 HELLP DIC

  13. 各系统脏器的变化(6) 胎盘血管急性 动脉粥样硬化 胎盘功能下降 子宫胎盘 血流灌注 FGR、 胎儿窘迫、 胎盘早剥

  14. Clinical classification Clinical features 分 类 临 床 表 现 • BP≥140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 • Gestational hypertension （妊娠期高血压）

  15. 分 类 临 床 表 现 • Pre-eclampsia （子痫前期） • Mild • （轻度） • Severe • （重度） 孕20周后出现， BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP ≥ 160/110mmHg； 尿蛋白≥2.0g/24h或 （++ ）； 血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT 或AST升高； 持续性头痛或其它脑神经或视 觉障碍； 持续性上腹部不适。

  16. 分 类 临 床 表 现 • 子痫 • Chronic hypertension with superimposed preeclampsia • (慢性高血压并发子痫前期) • Chronic hypertension • preceding pregnancy • (妊娠合并慢性高血压) • 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 • 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板＜100×109/L • BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后

  17. 说 明 • 水肿无特异性，不做为诊断依据 • 血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据 • 子痫也可发生于临床症状不明显的病例

  18. 严重子痫前期可有如下任一表现 • 收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥110mmHg • 24小时尿蛋白>5g • 血清肌酐升高 • 少尿，24小时尿<500ml • 肺水肿 • 微血管病性溶血 • 血小板减少 • 肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高） • 胎儿生长受限或羊水过少 • 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）

  19. 诊 断 • 病史、临床症状 有无本病的高危因素；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿。 高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。

  20. 尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)。尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)。 • 水肿

  21. 辅助检查 血液检查: 全血细胞计数、血红蛋白含量、血细 胞比容、血粘度、凝血功能等。 尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的 定义是在24小时内尿液中的蛋白含量 ≥300mg或在至少相隔6小时的两次随机 尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。 肝肾功能： ALT 、 AST、白/球蛋白比值等 眼底检查： 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管 痉挛程度。 其它： 心电图、胎儿情况等检查

  22. 视神经盘 =视乳头 （盲点） 视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。

  23. 治 疗 治疗的目的和原则 争取母体可完全恢复健康； 胎儿生后可存活； 以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

  24. 妊娠期高血压 可住院也可在家治疗 1. 休息 2. 镇静 3. 密切监护母儿状态 4. 间断吸氧 5. 饮食

  25. 子痫前期 • 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 • 治疗原则 • 休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。

  26. 1. 休息 • 2. 镇静 • 地西泮(diazepan)： 具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。 • 冬眠药物： 冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。 • 其它镇静药物

  27. 3.解痉：首选硫酸镁。 • 用药指征： ① 控制子痫抽搐及防止再抽搐； ② 预防重度子痫前期发展成为子痫； ③ 子痫前期临产前用药预防抽搐。 • 用药方案：静脉给药结合肌内注射。 ① 静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，5~10分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速为1-2g/小时。 ② 根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1~2次。每日总量为25~30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。

  28. 毒性反应 膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。 • 注意事项 ① 定时检查膝腱反射是否减弱或消失。 ② 呼吸每分钟不少于16次/min。 ③ 尿量每小时不少于25ml。 ④ 需备钙剂。 ⑤ 有条件时监测血镁浓度。 ⑥ 产后24小时停药。

  29. 4. 降压药物 • 对于血压≥160/110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。 • 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。

  30. 1）肼屈嗪（hydralayine） 2）拉贝洛尔（labetalol） 3）硝苯地平（nifedipine） 4）尼莫地平（nimoldipine） 5)甲基多巴（methyldoe） 6）硝普钠（sodium nitroprusside） 7）肾素血管紧张素类药物：

  31. 5. 扩容 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 • 6. 利尿 一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。

  32. 7.适时终止妊娠 （1）终止妊娠的指征： ① 重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时 仍无明显好转者； ② 重度子痫前期患者孕周已超过34周； ③ 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； ④ 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠； ⑤ 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

  33. （2）终止妊娠的方式 ①引产：宫颈条件成熟,短时间内可经阴道分娩。 ②剖宫产：适用于有产科指征者; 宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩;胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。

  34. 子 痫 处理原则 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 • 1. 控制抽搐，降低颅压。 • 2. 血压过高时给予降压药。 • 3. 纠正缺氧和酸中毒。

  35. 4. 终止妊娠 抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。 • 5. 护理 保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。 • 6. 密切观察病情变化， 及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

  36. 病 案 患者杨某，女，32岁，住院号 536782 主诉：停经33周，头痛、视物模糊3天,抽搐一次. 现病史：既往月经规律，周期28天，经期3-4天。 LMP：2005.7.28。停经20周自觉胎动至今.2周前双下肢水肿，在外院检查时发现血压升高，未治疗。3天前自觉头痛，视物模糊，认为感冒，仍未治疗。1小时前突然发生抽搐一次，急送我院就诊。

  37. 查体：神智清，烦躁，贫血貌，水肿（+），P：92次/分，R：22次/分，Bp：150/110mmHg。查体：神智清，烦躁，贫血貌，水肿（+），P：92次/分，R：22次/分，Bp：150/110mmHg。 产科查体：宫高：30cm；腹围：90cm；胎方位：LOA；胎心音：122次/分；先露：头、浮；骨盆测量：23-26-19-10 cm。 辅助检查：血常规：HB:68g/L，红细胞压积：32%；尿常规：尿蛋白（+++）；眼底：视网膜小动脉痉挛；肝肾功能、凝血四项及心电图检查均未见明显异常。

  38. 小 结 • 妊娠期特有 • 高血压、蛋白尿为其特点，并以其为分类依据 • 全身小血管痉挛为其基本病理生理变化 • 子痫前期治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。

  39. 孜 孜 不 倦

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