1 / 60

Léčba anemie

Léčba anemie. Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika. Anemie sideropenická. Perorální léčba železem. je jednodušší než parenterální léčba lépe vyhovuje strategii dlouhodobé substituce je bezpečnější než parenterální nižší riziko předávkování není riziko anafylaktické reakce

cais
Télécharger la présentation

Léčba anemie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Léčba anemie Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika

  2. Anemie sideropenická

  3. Perorální léčba železem • je jednodušší než parenterální léčba • lépe vyhovuje strategii dlouhodobé substituce • je bezpečnější než parenterální • nižší riziko předávkování • není riziko anafylaktické reakce • potenciální možnost otravy při zneužití • v některých případech nedostačuje

  4. Perorální preparáty železa • dvojmocné Fe++ • Fe-sulfát • Fe-fumarát • Fe-glukonát • Fe-chlorid • trojmocné Fe+++ • hydroxid železitý

  5. Perorální preparáty Fe++ • Aktiferrin kapsle, sirup, kapky • 35 mg Fe++ sulfát/ tbl • Ferronat suspenze 100 ml = 3 g Fe • 30 mg Fe++ fumarát / 1 ml • Fe++sulfát s modifikovaným uvolňováním • Ferro-Gradumet 105 mg Fe / tbl • Ferronat retard 105 mg Fe / tbl • Sorbifer Durules 100 mg Fe / tbl • Tardyferon 80 mg Fe + vit.C 30 mg/1 tbl

  6. Preparáty Fe+++ pro p.o. léčbu • Fe+++ hydroxid • Maltofer tabl. 100 mg Fe • komplex Fe+++ hydroxid + polymaltóza • Maltofer kapky 50 mg Fe / 1 ml • Maltofer sirup • Kombinované preparáty Fe+++ • Maltofer Fol 100 mg Fe + 350 ug k.listové/1 tbl.

  7. Kombinované p.o.preparáty Fe • Tardyferon-Fol • Fe + folát • Aktiferrin compositum kapsle • Fe 35 mg + ac.follicum 500 ug + B12 300 ug/1 tbl • Ferretab • Fe fumarát + k. listová • Ferro-Folgamma • Fe + k.listová + vit. B12

  8. Biologická dostupnost Fe při perorální léčbě • při deficitu se vstřebává max. 15 % podaného Fe • tento podíl se snižuje po úpravě deficitu • předávkování hrozí jen u • hemochromatózy • i u asymptomatických heterozygotů

  9. Ovlivnění resorpce Fe z GIT • Zvýšení resorpce • nalačno • spolu s kyselinou askorbovou • s pomerančovým džusem • Snížení resorpce • s jídlem se snižuje až o 50% • zejména s čajem, mlékem nebo cereáliemi • spolu s antacidy • hydroxidy Al, Mg a soli Ca • s cholestyraminem • s tetracykliny

  10. Nežádoucí účinky perorálně podaného Fe • pyróza • nausea • bolesti břicha, až křeče • průjem • u starších pacientů spíše zácpa • Výskyt obtíží • 25%léčených • po odečtení placebo efektu 12%

  11. Dávkování perorálních preparátů Fe • Optimální úvodní dávka 200 mg Fe / den • vede k maximální regeneraci Hb • resorpce až 15%u nemocného se sideropenií • resorpce klesá po úpravě deficitu Fe • resorpce je vyšší u preparátů s modifikovaným uvolňováním • Udržovací dávka je nižší (individuální) • V případě intolerance tablet zkusit formu suspenze nebo jinou sůl Fe

  12. Odpověď na léčbu Fe • Subjektivní zlepšení před úpravou KO • pagofagie během týdne • Vzestup retikulocytů 5-10 dnů po zahájení th • maximum 5-10 % • Úprava Hb za 2 měsíce • vzestup do poloviny ve 3.týdnu léčby • vzestup o 20 g/l za 3 týdny • Indexy erytrocytů normocytóza po úpravě Hb • MCV, MCH, MCHC za 3 měsíce • Epiteliální změny za 3 - 6 měsíců • koilonychie • Úprava zásobního Fe za 6 měsíců léčby

  13. Selhání odpovědi na perorální Fe • Nesprávná diagnóza • Komplikující choroba • současně jiná příčina anémie • Selhání nemocného v užívání medikace • Neadekvátní preskripce léku • dávka, interakce • Pokračující ztráty Fe • přetrvává negativní bilance Fe • Malabsorpce Fe

  14. Toxicita Fe • Náhodně požité Fe • letální dávka u dětí 3-10 g • slizniční ulcerace, krvácení do GIT • Průběh intoxikace Fe • I. stadium zvracení, průjem, meléna, šok • II.st. přechodné zlepšení za 6-24 h. • III.st. metabolická acidóza • IV.st. obstrukce střeva

  15. Léčba intoxikace Fe • vždy výplach žaludku 1%bikarbonátem • desferioxamin 3-5 g / 50 ml desilované vody do žaludku sondou • Desferal 500 mg / 1 amp. • Systémově desferioxamin 1 g i.v. / i.m. • opakovat po 4-6 hodinách • nebo sc. / iv. infuze do max.dávky 6 g / den

  16. Léčba parenterálním Fe+++ • Indikace (selhání perorální léčby) • pacient netoleruje Fe perorálně • včetně zánětu / ulcerace v žaludku • příliš rychlé ztráty Fe (nezjištěná příčina) • porucha resorpce v GIT • Preparáty : Fe+++ • Ferrum Lek i.m. 100 mg Fe / 2 ml • Ferrum Lek i.v. 100 mg Fe / 5 ml • Jectoferr i.m. 100 mg Fe / 2 ml • Ferlecit i.v. 62,5 mg Fe / 5 ml

  17. Strategie léčby parenterálním Fe • Výpočet celkového chybějícího Fe • nejde o dlouhodobou léčbu ! • Test přecitlivělosti = první dávka 25 mg • Jednotlivá dávka pouze 100 mg Fe / den • vzhledem k nízké vazebné kapacitě plazmy působí vyšší dávky toxicky • maximální parenterální denní dávka 200 mg • každodenní aplikace Fe až do dosažení celkové vypočítané dávky

  18. Výpočet celkové potřebné dávky parenterálního Fe+++ • Předpoklady • 1 g Hb = 3,3 mg Fe • chybějící zásobní Fe = 800 mg • aplikace 100 mg Fe/den = 20-25% ztráty • Výpočet • deficit Hb (g) = (140 - aktuální Hb) x 5 • chybějící Fe v Hb ( mg) = chybějící Hb x 3,3 • pro doplnění zásobního Fe = přidat 800 mg • ztráty aplikovaného Fe = potřebné Fe x 1,25 • max. přívod Fe = (140 - aktuální Hb) x 25

  19. Nežádoucí účinky parenterální aplikace Fe • Lokální • bolest v místě i.m. injekce • citlivost regionálních uzlin po i.m. podání • bolestivost žíly po i.v. aplikaci, flaš, kovová chuť v ústech • Systémové : časné • anafylaktická reakce, hypotenze, slabost, bolest hlavy, nausea • Systémové : pozdní • lymadenopatie, myalgie, arthralgie, horečka

  20. Anemie chronických chorob

  21. Zásady léčby anémie chronických chorob • Obvykle jde „pouze“ o středně těžkou anémii • Pokles Hb závisí na aktivitě základní choroby • Léčba základní choroby vede ke zlepšení anémie • Riziko transfúzí ery masy je často vyšší než potenciální benefit • Parenterální Fe většinou není doporučeno • s výjimkou současného deficitu Fe • Možnost léčby erythropoetinem

  22. Zásady léčby erythropoetinemrekombinantní lidský erythropoetin, rh-EPO • může zvýšit hladinu Hb u • chronické renální insufficience • reumatoidní arthritidy • nádorů • anemie po nefrotoxické chemoterapii • Nežádoucí účinky a nevýhody léčby rh-EPO • hypertenze • hyperviskozita krve • vysoká cena léčby

  23. Anemie u nádorových onemocnění • je typicky hypoproliferativní • nízký počet retikulocyt¨ů • zkrácená doba života erytrocytů

  24. Predikce léčebné odpovědi rh-EPO • Predikce dobré odpovědi na rh-EPO • vstupní hladina endogenního EPO < 200 mU/ml • trombocyty > 100 x 109/l • v průběhu léčby dochází k poklesu sérového Fe a ferritinu, často již během 14 dnů • Predikce špatné odpovědi • vstupní vysoká hladina endogenního EPO • v průběhu léčby přetrvává ferritin > 400 ug/l

  25. Monitorování léčby rh-EPO • Rychlý vzestup erytropoezy po rh-EPO zvyšuje požadavky na Fe • Během léčby se může vyvíjet funkční deficit Fe • i při dostatečných zásobách může být Fe nedostatečně uvolňováno pro erythropoezu • labilní pool Fe

  26. Průkaz funkčního deficitu Fe • Saturace CVK-Fe< 20% • Hypochromní erytrocyty > 10% • Až později se rozvíjí pokles • hladiny Fe • ferritinu • indexů ery

  27. Podávání Fe při léčbě rh-EPO Léčebné opatření nesměřuje k doplnění zásob, ale k rychlému zvýšení labilního poolu Fe. Doporučeno parenterální podání Fe. • Odhad potřeby supplementace Fe • vstupní sérový ferritin < 100 ug / l • funkční deficit Fe v průběhu léčby • vys. sérový ferritin=riziko předávkování Fe

  28. Megaloblastické anemie

  29. Anemie perniciozní • Nejdůležitější cíl léčby • úprava zásob chybějícího vitaminu • Dvě formy vitaminu B12 • cyanocobalamin • hydroxocobalamin • dostupnější pro buňky • iniciální retence vitaminu je lepší

  30. Vitamíny v léčbě megaloblastické anemie K.listová Vitamin B12 Denní potřeba 200 ug 5 ug Zásoby v těle 5-10.000 ug 3.000 ug Zásoba (dnů) 25-50 dnů 600 dnů

  31. Vitamin B12 u perniciozní anemie • Dávka 1 ug/den parenterálně indukuje kompletní hematologickou remisi • terapeutický test (nemá efekt u deficitu folátu) • Parenterální režim (2000 ug/6 týdnů) • 100 ug/den po dobu 7 dnů • 100 ug ob den po dobu 2 týdnů • 100 ug 2x týdně po 3-4 týdny • udržovací dávka 100 ug/měsíc doživotně • relaps při přerušení léčby průměrně za 65 měsíců

  32. Perorální terapie perniciozní anemie vitaminem B12 • nemocní odmítající injekce • nemocní s hypersenzitivitou • porucha hemostázy • 1 % B12 vstřebáno nezávisle na vnitřním faktoru • jednotlivá dávka 300-1000 ug • nuntost pečlivějšího sledování nemocných

  33. Léčba kyselinou listovou • Acidum folicum tablety po 10 mg • Tablety 1 mg by byly dostačující • Toxicita minimální • Kontraindikace: neléčený deficit vitaminu B12 • Deficit B12 se může vyvinout v průběhu léčby folátem • neurologická symptomatologie

  34. Odpověď na léčbu vitaminem B121 • Vzestup počtu rtc začíná 2.-3. den • Maximální vzestup 5.-8.den • Čím těžší anemie, tím větší vzestup rtc při ery 1-1,5x109/l : vrchol rtc 36-47% • Vzestup hematokritu 5.-7. den • Úprava KO za 4-8 týdnů • V periferní krvi se mohou objevit i normoblasty

  35. Odpověď na léčbu vitaminem B122 • Inefektivní erytropoeza ustupuje během 24 hodin • Neutrofily a trombocyty se normalizují do týdne • Projevy základní poruchy neovlivněny • přetrvává atrofická gastritida s achlorhydrií

  36. Odpověď na léčbu vitaminem B123 • Plazm.Fe se snižuje během 24-48 hodin • Hladina folátu klesá během 24 hodin • Bilirubin klesá koncem prvního týdne • normální hodnoty za 3-4 týdny • LD se normalizuje během 1-2 týdnů • Neurologické symptomy ustupují pomalu • často až po 6 měsících • za 12 měsíců jsou již irreverzibilní

  37. Hemolytické anemie

  38. Léčba AIHA s tepelnými protilátkami • Pátrání po primárním onemocnění • maligním lymfom • autoimunitní onemocnění • Transfundované ery jsou destruovány stejně rychle, jako vlastní erytrocyty: • pečlivý výběr krevní konzervy • transfúze většinou jen z vitální indikace

  39. Kortikosteroidní léčba • prednison nebo methylprednisolon (Solu-medrol inj.) • úvodní dávka 1 mg/kg 40 mg/m2 až 2 mg/kg i větší dávky • po vzestupu Hb > 100 g/l postupně snižovat dávku • pokus o vysazení léku za 3-4 měsíce

  40. Odpověď na léčbu kortikosteroidy • Kompletní odpověď u 70-90% léčených • odpověď by měla být patrná do týdne léčení • někdy je výrazná • týdenní vzestup Hb by měl být o 20-30 g/l • nereagující nemocní - až po 3 týdnech léčby • horší výsledky u sekundární AIHA • PAT se může negativizovat za 2-3 týdny pozitivita však může přetrvávat i v remisi

  41. Splenektomie • před érou steroidů byla účinná v 50% • slezina se podílí na • zániku erytrocytů • produkci IgG protilátek • Indikace splenektomie • anemie nemůže být zvládnuta steroidy • anemie vyžadující vysoké dávky steroidů • komplikace běžných dávek steroidů

  42. Efekt splenektomie u AIHA • Splenektomie může být účinná zvláště u • splenomegalie • prokázaného zániku erytrocytů ve slezině • AIHA s tepelnými protilátkami • neúčinná u AIHA s protilátkami IgM • nízkého titru protilátek • Splenektomie je vždy zatížena rizikem • trombembolismu • subdiafragmatické infekce • pneumokokové infekce

  43. Imunosupresívní léčba AIHA • Indikace imunosuprese cytotoxickými léky • nemocní nereagující na steroidy • vyžadující vysokou dávku steroidů • nemocní neschopní splenektomie • relabující po splenektomii • Chybí kontrolované studie o účinku

  44. Cyklofosfamid v léčba AIHA • účinek na cirkulující B buňky • potlačuje imunitní odpověď • může indukovat přetrvávající toleranci na antigen • denní dávka 60 mg/m2 • 2-3 x denně 1 tableta 50 mg • výhodou kombinace s prednisonem je snížení potřebné dávky steroidu • je nutné sledovat krevní obraz !

  45. Nežádoucí účinky imunosuprese cytotoxickýmí léky • leukopenie, trombocytopenie • závažné infekční komplikace • zvýšená incidence nádorů u dlouhodobé léčby • fibróza močového měchýře po cyklofosfamidu Splenektomie je preferována před cytotoxickými léky.

  46. Léčba transfúzemi erytrocytární masy (EM) • Základní důvod pro podání erytrocytů • zvýšit kapacitu krve přenášet kyslík • následně zvýšt dodávku kyslíku tkáním • Fyziologická rezerva při anémii • kapacita krve pro přenos kyslíku je 4-násobná proti potřebě • dodávka kyslíku tkáním může být normální i při Hb < 100 g/l

  47. Adaptace na anémii • oběhová adaptace • tachykardie • zvýšený tepový objem • zvýšené uvolňování kyslíku ve tkáních • zvýšená extrakce kyslíku z oxyHb • posun disociační křivky Hb doprava

  48. Rizika homologní transfúze erytrocytů • Infekční • přenos cytomegaloviru • potransfúzní hepatitida B a C • HIV infekce • Imunologická • mírná febrilní nehemolytická reakce • až fatální hemolytická reakce (1 : 100.000) • transfúzí vyvolaná GvHD • imunosupresivní působení transfúze erytrocytů

  49. Zásady léčby transfúzemi EM • Neexistuje žádný „práh Hb“ pro podání EM • Špatně je tolerována především hypovolemická anémie • doplnění intravaskulárního objemu krystaloidy nebo koloidy zlepší dodávku 02 do tkání • Využít specifický postup v léčbě anémie • Fe, folát, B12, B6, EPO, řešení krevní ztráty • Využit autotransfúze • Před podáním EM zvážit rizika transfúze

  50. Symptomy zdůvodňující podání transfúze EM Hlavním důvodem k podání EM je snaha ovlivnit příznaky anemického pacienta. • synkopa • dušnost • tachykardie • angina pectoris • posturální hypotenze • tranzitorní ischemická ataka

More Related