นสพ.กิตติภา สรัสสมิต 42460055 นสพ.ฐิติมา คุรุพงศ์ 42460154 นสพ.วิภาวี ชอบดี 42460576

1. Research question :Morbidity of appendectomy ในผู้ป่วย appendicitis ระหว่างโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย มีความแตกต่างกันอย่างไร นสพ.กิตติภา สรัสสมิต 42460055 นสพ.ฐิติมา คุรุพงศ์ 42460154 นสพ.วิภาวี ชอบดี 42460576

2. ความเป็นมา เนื่องจากคณะรัฐบาลมีนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคมาเป็นเวลาครบ 1 ปี แต่ก็มีข้อสงสัยในศักยภาพของโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยสังกัดอยู่ ว่ามีสามารถเทียบเท่าหรือใกล้เคียงกับโรงพยาบาลอื่นหรือไม่ ซึ่งอาจไม่แน่เสมอไปว่าโรงพยาบาลชุมชนจะมีศักยภาพน้อยกว่าโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกเป็นโรงพยาบาลศูนย์ มีโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขจำนวน 8 แห่ง ซึ่งโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทยเป็นโรงพยาบาลในสังกัดที่มีจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดมากที่สุด ดังนั้นจึงใช้ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทยเป็นโรงพยาบาลที่ใช้ในการศึกษาสำหรับหัวข้อการวิจัยนี้

3. หลักการ & เหตุผล Appendectomy เป็นการผ่าตัดที่พบบ่อย ถึงแม้ว่าจะเป็นการผ่าตัดง่ายๆ แต่มักจะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้จากการติดเชื้อหลังผ่าตัด ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย คือ แผลผ่าตัดติดเชื้อ(surgical wound infection) หรือ โพรงหนองในช่องท้อง (intra-abdominal abscess) ซึ่งแนวทางในการรักษาผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบมีหลากหลายขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รับผิดชอบ ดังนั้นการศึกษาถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นและเวชปฏิบัติในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบจะนำไปสู่การสร้างแนวทางในการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ซึ่งจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดได้

4. 1.Reviews and Research questions 1.1 Consult with expert 1.2 Review of literature -Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996. Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgery -Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients. Kenneth S. Helmer et al./The American Journal of Surgery 183(2002)

5. Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996. Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgery ศึกษา mortality after appendectomy โดยวิธี cohort study(prospective) การวิจัยนี้ follow up ผู้ป่วยนาน 30 วัน หลังจาก admit ใน case ที่มีการตายเกิดขึ้น จะมีการบันทึก อายุ,เพศ,discharge diagnosis,underlying cause of death,and the time of death after admission ส่วน caseที่ไม่พบการตายจะบันทึกเพียง อายุ , เพศ ,underlying cause of abdominal pain อัตราการตาย 2.44/1000 คน โดยสัมพันธ์กับอายุ ดังนี้ 0-9 ปี มีอัตรา 0.31,20-29 ปี มีอัตรา 0.07,nonagenarians 164 และมีความสัมพันธ์กับการวินิจฉัยขณะผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบที่ไม่มีการแตกทะลุคิดเป็น 0.8/1000 คน หากมีการแตกทะลุจะเพิ่มเป็น 5.1/1000คน ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องแต่ไม่ได้รับการผ่าตัดมีอัตรา1.9/1000 คน และ 10/1000 คน ในกรณีที่มีการวินิจฉัยผิดพลาด

6. Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients. Kenneth S. Helmer et al,2002/The American Journal of Surgery 183 -at the Lyndon Baines Johnson County Hospital in Houston,Texas. -retrospective : Jan 1,1998 - Dec 31,1998 -prospective : Jan 1,1999 - Dec 31,1999 -no exclusion criteria -ข้อมูลต่างๆของคนไข้แต่ละคนจะถูกบันทึกเป็นอายุ,เพศ,วันเวลาที่รับไว้ในโรงพยาบาลและได้รับการผ่าตัด,ระยะเวลาของอาการ,โรคที่ได้รับการวินิจฉัยร่วมด้วย,ระดับของจำนวนเม็ดเลือดขาว, intraoperative and pathologic finding,ยาปฏิชีวนะที่ใช้ก่อน-หลังผ่าตัด,สิ่งที่ใช้ในการล้างท้องขณะผ่าตัด,วิธีการปิดแผล,ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและการรักษา

7. -ใน simple appendicitis : nonprotocol มี infectious complication 2% protocol มี infectious complication 2% -ใน perforated or gangrenous appendix : nonprotocol มี infectious complication 33% protocol มี infectious complication 13%

9. Results of the review Research question คำถามหลัก : Morbidity of appendectomy ใน acute appendicitis ระหว่างโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย มีความแตกต่างกันอย่างไร คำถามรอง: โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทยมีการปฏิบัติในการรักษา ผู้ป่วย appendicitis ต่างกันหรือไม่

10. 2.Objective 1. เพื่อเปรียบเทียบภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดไส้ติ่งของโรงพยาบาลโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก และโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย 2. เพื่อศึกษาถึงการให้การรักษาผู้ป่วย appendicitis ในโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก เปรียบเทียบกับโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย 3. เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างขั้นตอนการรักษาที่แตกต่างกัน และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

11. 3.Expected outcome 1. เพื่อนำไปสู่การพิจารณาวางนโยบายทางสาธารณสุข ที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลศูนย์ ในด้านศักยภาพในการผ่าตัด 2. เพื่อเป็นการเสนอแนะแนวทางในการนำไปสู่การสร้างแนวทางในการปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute appendicitis

12. 4. Study design • Observation • Analytical (comparative) • Retrospective

13. Inclusion criteria ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด appendectomy ในโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกและโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย ในระหว่างวันที่ 1 ต.ค.44 - 30 ก.ย.45 Exclusion criteria ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 5 ปี ผู้ป่วยที่ไม่สามารถติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยใน หรือ ผู้ป่วยนอกได้ 4.1 ประชากรเป้าหมาย(target population)

14. 4.2 ประชากรกลุ่มตัวอย่าง(study population)และการสุ่มประชากรตัวอย่าง(sampling technique) • Non-probability sampling (การสุ่มตัวอย่างโดยไม่อาศัยทฤษฏี ความน่าจะเป็น)

15. 4.3 ขนาดตัวอย่าง (sample size) Two independent group N/group = [Za/2 /{p2(1-p2) }+ZB /{p1(1-p1)+p2(1-p2)}]2 Za=Z-statistics for confidence interval P = Prevalence (p1-p2)2

16. Za/2 = 1.96 , ZB = 1.28 • sample size P = Prevalence ; P1= อัตราเกิด morbidity ในกลุ่ม treatment = 0.13P2 = อัตราเกิด morbidity ในกลุ่ม control = 0.33 • จากการคำนวณ N = 104.04 (เป็นจำนวนข้อมูลผู้ป่วย perforated appendix) • จากวารสารการวิจัยที่อ้างอิงพบว่ามีผู้ป่วย perforated appendix เป็นร้อยละ 19.4 ของผู้ป่วย appendicitis ทั้งหมด • จากการเทียบบัญญัติไตรยางค์จึงได้จำนวน sample size เท่ากับ 100 * 104.04 = 536. 2886 19.4

17. 5.เกณฑ์พิจารณาในการสร้างเครื่องมือ5.เกณฑ์พิจารณาในการสร้างเครื่องมือ 5.1 ตัวแปร(variables) Dependent variable: wound infection ,intraabdominal abscess Independent variable: simple appendicitis perforated or gangrenous appendix surgery time antibiotic surgical equipment Confounding variable : experience of surgeon

18. 5.2 ความแม่นยำ(precision) 5.2.1 Operational definitions Morbidity = ภาวะแทรกซ้อนแบ่งเป็น แผลติดเชื้อ(surgical wound infection) ,โพรงหนองในช่องท้อง(intra-abdominal abscess) ,หรือเป็นทั้งสองอย่าง surgical wound infection= ภาวะที่มีหนองไหลจากแผลผ่าตัด(purulent drainage) ,ผิวหนังอักเสบ(cellulitis)ที่ต้องได้รับยาปฏิชีวนะ ,หรือมีการแยกของแผลที่เย็บปิดแล้ว intra-abdominal abscess= ภาวะที่มีของเหลวซึ่งปนเปื้อนหนอง ขังอยู่ในช่องท้อง perforated appendix = ภาวะที่พบขณะผ่าตัดว่าที่ไส้ติ่งทะลุ(hole in the appendix) ,ของเหลวหรือโพรงหนองในช่องท้อง( free fluid in the abdomen or an abscess cavity) .

19. gangrenous appendix = ไส้ติ่งที่มีลักษณะภายนอกเน่าเสียซึ่งพบในขณะผ่าตัด(the gross appearance of necrosis involving the appendix) 5.2.2 Inter and intra-observer variations 5.3 Accuracy ( ความถูกต้อง ) เปรียบเทียบกับวิธีที่แตกต่างกัน โดยดูจากnurse note และprogress note , order sheets ของแพทย์จาก medical record

20. 6.Quality assurance ( การควบคุมคุณภาพ ) • Data supervision & data editing 7. Data analysis ( การวิเคราะห์ข้อมูล ) • Chi-square test

21. Result

26. Preoperative patient characteristics : mean age (years) P = 0.53 P = 0.95 P = 0.15

27. Preoperative patient characteristics : duration of symptoms (hours) P = 0.14 P = 0.96 P = 0.27

28. P = 0.68

29. แผนภูมิแสดงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดแผนภูมิแสดงภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด P = 0.46 P = 0.39

30. Length of stay(mean) : simple appendicitis P = 0.54 P = 0.40 P = 0.78

31. Length of stay(mean) : perforated,phregmon or gangrenous appendix P = 0.75 P = 0.35 P = 0.58

32. แผนภูมิแสดงความสัมพันธ์ระหว่าง Surgeon และ Complication P = 0.38 P = 0.78 P = 0.40

33. แผนภูมิแสดงความสัมพันธ์ระหว่างpreoperative antibiotic และ complication P = 1.00 P = 0.48

34. Conclusion • โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก และโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย ไม่มีความแตกต่างกันในด้านการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไส้ติ่ง อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

35. Discussion • Selection bias : study design choice of sampling frame loss to follow up • Information bias : incorrect diagnostic criteria • Confounding bias : age underlying disease

36. Suggestion • ในการทำวิจัยครั้งต่อไปควรออกแบบการวิจัยเป็น Prospective เนื่องจากข้อมูลที่ได้จะครบถ้วนและสามารถศึกษาปัจจัย หรือแนวทางต่าง ๆ ได้ • ควรเพิ่มจำนวนประชากรที่ต้องการศึกษา เพื่อให้ได้ข้อมูล และผลการวิจัยที่ถูกต้อง และเป็นความจริงมากที่สุด

37. เอกสารอ้างอิง • ชาญวิทย์ ตันติพิพัฒน์ . Appendix . ใน : ชาญวิทย์ ตันติพิพัฒน์ , ธนิต วัชรพุกก์ , บรรณาธิการ . ตำราศัลยศาสตร์ ( พิมพ์ครั้งที่ 6 ). กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย , 2544 : 647 – 58 • สาวิตร โฆษิตชัยวัฒน์ . ตำราศัลยศาสตร์รามาธิบดี เล่ม 2 ,2545 • Rosemary A., Kozar and Joel J. Roslyn . The Appendix. In : Schwartz SI ,Shires GT , Spencer FC , Husser WC, editors . Principles of Surgery .7th edition. NewYork : McGraw – Hill , 1999 : 1383 – 94 • Kenneth S. Helmer and the others. Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients : The American Journal of Surgery vol.83,2002 : 608-613 • Paul G. Blomqvist,PhD and others. Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996: Annal of Surgery,2001 :465-470

38. ขอขอบพระคุณ • อาจารย์และพี่ๆresident แผนกศัลยกรรมโรงพยาบาลพุทธชินราช ที่กรุณาให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางในการรักษา รวมทั้งแนวทางในการทำวิจัย • ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทยที่อำนวยความสะดวกในการเก็บข้อมูลครั้งนี้ • อาจารย์ผู้สอนการวิจัยทุกท่าน • อาจารย์นภดล สุชาติ ที่กรุณาสอนและให้ความช่วยเหลือการวิเคราะห์ข้อมูล • อาจารย์ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย ที่กรุณาให้คำปรึกษาเกี่ยวกับแนวทางการทำวิจัย , แหล่งข้อมูล ตลอดจนอำนวยความสะดวกในการประสานงานกับหน่วยงานต่างๆ ทำให้โครงร่างการวิจัยครั้งนี้สำเร็จลุล่วงไปได้ด้วยดี