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DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE

DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE. E.HUGON DESC Réanimation médicale Grenoble – février 2011. DEFINITION. Infections pulmonaires survenant plus de 48 h après le début d’une ventilation mécanique (invasive ou non invasive). GENERALITES.

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DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE

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Presentation Transcript

  1. DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES ACQUISES SOUS VENTILATION MECANIQUE E.HUGON DESC Réanimation médicale Grenoble – février 2011

  2. DEFINITION • Infections pulmonaires survenant plus de 48 h après le début d’une ventilation mécanique (invasive ou non invasive)

  3. GENERALITES • 1ere cause d’infections nosocomiales en réanimation • 8 à 28 % des patients ventilés • Mortalité allant de 24 à 50 % • Durée de ventilation prolongée de 10,3j et durée de séjour en USIC de 12,2j Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Torres. Intensive Care Med (2009) 35:9–29

  4. DIAGNOSTIC Diagnostic clinique Diagnostic microbiologique -confirmation du diagnostic -adapter l’ATBie

  5. DIAGNOSTIC CLINIQUE • Critères de Johanson (1972): • Apparition d’un nouvel infiltrat à la RP • Associé à 2 critères / 3 : • Fièvre • Hyperleucocytose >12000 ou leucopénie < 4000 • Sécrétions purulentes

  6. DIAGNOSTIC CLINIQUE • Score de Pugin (en 1991) : doit être >6 Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991 May;143(5 Pt 1):1121-9

  7. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE • Prélèvements débutées avant toute ATBie ou changement d’ATBie • Avec cultures quantitatives =>obj : différencier colonisation trachéobronchique et infection pulmonaire • Associées à • Hémocultures • Liquide pleural si épanchement associé • !!! Autres sites infectieux à rechercher

  8. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE • Stratégie non invasive : • l’aspiration trachéale : • Examen direct • Cultures > 10^6 CFU/ml • Stratégie invasive : • avec prélèvements distaux +/- sous contrôle fibroscopique : • Mini LBA (ED et cultures)>10^3cfu/ml • Brosse télescopique protégée (cultures)>10^3cfu/ml • LBA (ED et cultures) >10^4 cfu/ml

  9. DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE Stratégie non invasive Stratégieinvasive

  10. DIAGNOSTIC : Stratégie non invasive : -facilement réalisable -reproductible -peu invasif

  11. DIAGNOSTIC : Stratégie invasive : -expérience du service -rigueur et faisabilité -iatrogénie

  12. QUELLE STRATEGIE ? • Différentes études de comparaison :

  13. Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co. 2000.Ann Intern Med. 2000;132:621-630.

  14. Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia. Fagon and Co.2000

  15. A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25

  16. A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355;25

  17. Noninvasive Versus Invasive Microbial Investigation in Ventilator-associated Pneumonia. Ruiz. Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 119–125, 2000 Non invasif invasif

  18. DIAGNOSTIC Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171:388-416 . SFAR.SPLF. JL Trouillet

  19. DIAGNOSTIC • Indication de fibroscopie avec LBA : • Chez les immunodéprimés • Si absence de sécrétions La fibroscopie bronchique en réanimation. CH Marquette1, P Ramon1, F Saulnier2

  20. LES MARQUEURS BIOLOGIQUES • La Procalcitonine : Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated Pneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362

  21. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated Pneumonia. P. Ramirez*Eur Respir J 2008; 31: 356–362

  22. Procalcitonin Kinetics as a Prognostic Marker of Ventilator-associated Pneumonia . Luyt and all. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 48–53, 2005 => Valeur pronostic de la procalcitonine

  23. MARQUEURS BIOLOGIQUES • Nouveaux marqueurs : • S-TREM1 • TNFa • IL1b

  24. MARQUEURS BIOLOGIQUES

  25. Récepteur s-TREM 1 : • Récepteur appartenant à la super famille des immunoglobulines (TREM 1) • Sur les phagocytes lorsqu’ils sont en contact avec une infection bactérienne ou fongique • Spécifique d’une infection et pas de l’inflammation

  26. Dosé dans un mini LBA • Valeur >5pg/ml • Sensibilité de 98 % • Spécificité de 90 %

  27. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

  28. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

  29. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

  30. LES BACTERIES • PAVM précoces ou pas de FdR de BMR : • Germes : streptocoque, staph aureus meti S, HI, moraxella, Enterobactéries S, anaérobies • PAVM tardives ou FdR de BMR: • Germes : Entérobactéries du groupe 3, BLSE, pseudomonas, acinetobacter, SARM

  31. CONCLUSION • Présomption clinique • Confirmée par des prélèvements bactériologiques invasifs ou pas • selon les protocoles du service • La stratégie invasive diminuerait l’utilisation des ATB • Nouveaux marqueurs solubles • Toujours rechercher d’autres foyers infectieux

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