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Septicémie, choc septique

Septicémie, choc septique. Dr S. MAHY Septembre 2011. De quoi parle-t-on ?. Bactériémie 9,8 pour 1000 patients hospitalisés 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation Choc septique 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe 40 à 70% évoluent vers un choc septique. Bactériémie.

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Septicémie, choc septique

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Presentation Transcript

  1. Septicémie, choc septique Dr S. MAHY Septembre 2011

  2. De quoi parle-t-on ? • Bactériémie • 9,8 pour 1000 patients hospitalisés • 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation • Choc septique • 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe • 40 à 70% évoluent vers un choc septique

  3. Bactériémie • Présence de bactéries viables dans le sang,affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures •  Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultures • « Septicémie » = bactériémie + sepsis (cf. infra) • Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

  4. Hémocultures : what is it ? • But : mise en évidence d’une bactériémie • Prélèvement sanguin veineux • Incubation • Détecteur de CO2 (« Signal ») • Examen direct • Culture • Antibiogramme Délai incompresible variable ~ 72h

  5. Hémocultures : comment ? • Technique du prélèvement ++ • asepsie • 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie • Périphérique et sur voie centrale • Milieux spécifiques parfois • Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,... (bactéries à croissance lente: HACEK) • Sabouraud (champignons) • Isolator, Bactec (mycobactéries)

  6. Hémocultures : quand ? • Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection… • Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible • Quand ? • Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB) • Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure • Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons • Même en l ’absence de fièvre : • Sujet âgé • Immunodéprimé • Corticoïdes, paracétamol • Endocardite • ...

  7. Plusieurs Une seule Plusieurs germes 1 seul germe Pathogène Commensal : SCN Corynebactérie Terrain (cirrhose,…) Foyer digestif Foyer cutané Contamination ? Infection ? (Contexte ++) Infection bactériémique Interprétation « Hémoculture positive »

  8. États infectieux

  9. SRIS • Syndrome de réponse inflammatoire systémique • Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves • Ex : pancréatite, ischémie • Association d’au moins 2 des signes suivants : • T°> 38° ou < 36° • FC > 90/mn • FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32 en AA • Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures

  10. Au moins 2 signes : • T > 38 ou T < 36°C • FR > 20 (ou pCO2 < 32 mmHg) - FC > 90 - GB > 12000 ou < 4000 Sepsis SRIS + infection • Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension • Hypoxémie • Diurèse < 0,5 ml/kg/h • Coagulopathie • Acidose métabolique • Encéphalopathie • TA < 90 (ou TA > 40) Sepsis sévère Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté Choc septique Définitions SRIS Sd de Réponse Inflammatoire Systémique

  11. Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc • Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et biologiques • Syndrome de défaillance multi viscéral • Plusieurs dysfonctions d’organe …

  12. Physiopathologie • Infection tissulaire localisée ou altération d ’un épithélium de surface ou corps étranger infecté • => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation. • => activation des systèmes de défense de l ’organisme : • adaptée  guérison • agression massive  système de défense insuffisant  développement de l ’infection • réponse inflammatoire excessive

  13. Foyers secondaires Dissémination hématogène (bactériémie) Composants bactériens Facteurs de virulence • Inflammation ( SRIS) • Cytokines • Complément • Cellules • … Hypovolémie Coagulation Hypoperfusion tissulaire SDRA Réponseinadaptée CIVD IRA Endothélium Complément Foie de choc Choc septique Foyer infectieux Sepsis Sepsis sévère

  14. Clinique : du sepsis au choc • Fièvre ou hypothermie, frissons • Teint gris • Neurologiques • Angoisse, • Agitation, confusion, troubles du comportement • Prostration, coma • Cardio-vasculaires • Tachycardie, pouls filant • Hypotension, pincement de la différentielle • Extrémités froides et cyanosées, marbrures • Oligo-anurie • Respiratoire • Polypnée, détresse respiratoire

  15. Choc : 2 phases • Première phase : hyperkinétique « Faites vos jeux… » • Deuxième phase : hypokinétique « …rien ne va plus ! »

  16. Clinique • Phase hyperkinétique • accélération de la fréquence cardiaque • hypoTA inconstante • modification de la conscience souvent précoce • Phase hypokinétique • hypoxémie • marbrures, oligurie, agitation • augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse • extrémités froides, cyanosées • polypnée superficielle • diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

  17. Septicémie : rechercher… • Porte d’entrée • Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide l’antibiothérapie • Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies • Ex: Urines : BGN, entérocoques • Terrain • Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, … Présentation atypique, évolution rapide +++ • Localisations secondaires • Ex: Purpura et méningocoque

  18. Physiopathologie • Portes d ’entrée : Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++ Cathéter 11% Appareil urogénital 21% Respiratoire 16% Digestive 18% Peau 8% Ostéoarticulaire 2% Inconnue 14%

  19. Septicémie : Traitement • Antibiothérapie probabiliste instaurée rapidement après les hémocultures si • Existence d’un foyer • Signes de gravité • Terrain à risque • Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats bactériologiques • Traitement de la porte d’entrée… • Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, … • …et des foyers secondaires

  20. Mais… Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapie  Toute antibiothérapie doit être réévaluée • Bactériologie : adaptation • Efficacité : clinique, bactériologique • Tolérance

  21. Suivi du traitement • Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique  Surveillance régulière : • Pouls, TA • Fréquence respiratoire • Marbrures • Courbe thermique • Diurèse • Surveillance de la porte d’entrée • Négativation des prélèvements (endocardite ++) • Recherche de localisations secondaires • Durée de traitement : • Localisations secondaires • Porte d’entrée • Terrain, ...

  22. Choc septique : conduite pratique • Reconnaître le choc : signes non spécifiques  Traitement immédiat ! • Affirmer la nature septique • Éliminer une cause non infectieuse • Prélèvements à visée bactériologique • Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,… • + Bilan du retentissement • Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,… • Echo cardiaque, …

  23. Choc septique : Prise en charge • Symptomatique • Défaillance cardio-circulatoire • scope • pose de voie centrale • remplissage • amines vasopressives, drogues inotropes • oxygène… • Défaillance rénale • sondage • dialyse • Défaillance hématologique • protéine C activée • corticothérapie à petite dose

  24. Choc septique : Traitement • Antibiothérapie probabiliste • Intraveineuse • Précoce • Choix : selon les points d’appel, selon le terrain • Traitement immunomodulateur : en cours d’étude • PORTE D’ENTREE

  25. Conclusion • C’est urgent ! • C’est urgent ! • C’est urgent ! • …et en plus, c’est grave ! • Sepsis sévère à BGN : mortalité 40% • Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%

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