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脑动静脉畸形及 围术期麻醉管理

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脑动静脉畸形及 围术期麻醉管理

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  1. 脑动静脉畸形及围术期麻醉管理 彭 昆

  2. 脑动静脉畸形 AVMs Arteriovenous malformations AVMs是脑血管畸形临床最常见的一种类型 海绵状血管瘤 Cavernous angiomas 毛细血管扩张 Telangiectases 静脉畸形 Venous malformations

  3. 病理特点 • 是一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成,动脉与静脉直接交通,其间无毛细血管。 • 是一种先天疾病 • 胚胎血管发育异常 • 动脉血液不经毛细血管或小静脉网而直接流入静脉

  4. AVMs血管内部处于高灌注、高流量状态 通常呈锥形,尖端指向脑室 血管内弹力层及内膜缺失 畸形血管间是无功能的胶质样变性的脑组织 AVMs的盗血作用导致周围脑组织低灌注及缺血 病理特点

  5. 流行病学 • 占脑血管畸形的50% • 出血率 • 症状性AVMs年出血率4% • 非症状性AVMs年出血率2% • 首次出现症状至出血平均间隔8年 • 好发年龄:30-40y

  6. 出血(52-77%) 癫痫(15-47%) 头痛 局灶症状:智力情感障碍、失语、肢体肌力下降等 临床表现

  7. AVM分级 临床采用较多的是Spetzler分级法,它根据AVM的大小、部位和引流情况进行评分,分级等于三项评分的总和,分为1~5级;不能治疗的病变归类为6级。 AVM大小 <3. 1分 3.0~6.0㎝ 2分 ≥6.0㎝ 3分 AVM部位 位于功能区 1分 位于非功能区 0分 深部 1分 AVM引流 浅部 0分

  8. 诊断 • 血管造影DSA • MR

  9. 治疗 • 手术(首选治疗) • 伽马刀:可用于较小、位置深的AVMs • 栓塞:对于巨大AVMs,手术前栓塞可减少手术出血

  10. 几个概念 盗血现象: • 脑血液动力学上的紊乱 • AVM区域内血管阻力低于周边正常脑组织毛细血管床的阻力,形成AVM的高灌注;而AVM周边毛细血管床长期处于低流量、低灌注状态,造成正常脑供血不足,脑组织慢性缺血。

  11. 正常灌注压突破综合征: (normal perfusion pressure breakthrough NPPB) • 由于脑动静脉畸形盗血,导致周围正常脑阻力血管扩张,自动调节机能的衰退。 • 一旦AVM切除,灌注压恢复正常时,由于动脉不能作出即时的反应性收缩,血流量随灌注压升高而大幅度增加,造成脑的过度灌注现象。 • 引起脑的急性肿胀、水肿、弥漫性出血及颅内压增高。

  12. 麻醉中的几点注意 • 麻醉与动脉瘤手术相似 • 避免急性高血压 →脑水肿,出血→AVM切除部位相邻脑组织自主调节功能障碍 • 除出血时,一般不用控制性降压

  13. 术中充分吸氧,维持脑灌注压,降低颅内压,以减少颅内盗血现象。术中充分吸氧,维持脑灌注压,降低颅内压,以减少颅内盗血现象。 • 由于畸形血管周围的脑组织已处于缺氧状态,故慎用过度通气。 • 畸形血管一旦被切除后要严密观察防止发生“正常灌注压恢复综合征”引发的出血、脑水肿。 • 脑血管充血及脑水肿: • 原因:灌注压骤增,脑自主调节功能障碍 • 处理:↓MAP 谨慎使用,避免脑缺血 过度通气→ ↓CBF 巴比妥,低温→ ↓CMR及CBF

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