1. บันทึกทางการพยาบาล ผู้ป่วยในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.นาวาอากาศตรี หญิง บุษกร อินทรวิชัย19 พฤษภาคม 2552

2. “The very elements of nursing are all but unknown”“พยาบาลทำงานยุ่งตลอดเวลา แต่ไม่มีใครรู้ไม่มีคนเห็น”มิสฟลอเร้นซ์ ไนติงเกล, 1859

3. BSC กองการพยาบาล C 1บริการระดับตติยภูมิครบวงจรที่มีมาตรฐาน C 2บริการเหมาะสม/ประทับใจ พึงพอใจ C 3.สุขภาวะ I 1กระบวนการพยาบาลและการบันทึกที่มีคุณภาพ I 2การบริหารความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัย I 3การบรรเทาทุกข์ทรมาน I4 การบริหารที่เหมาะสม คุ้มค่า มุ่งผลสัมฤทธิ์ L1ความรู้และทักษะทางวิชาชีพ L3 พัฒนาคุณภาพการพยาบาลโดยการจัดการความรู้อย่างมีประสิทธิภาพ L 2ขวัญ กำลังใจ และสุขภาพดี F 1ค่าใช้จ่ายเหมาะสม ผู้รับบริการ กระบวนการภายใน L4 เทคโนโลยี และสารสนเทศที่เหมาะสม การเรียนรู้และพัฒนา F2 เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์เหมาะสมพร้อมใช้ การเงินและทรัพยากร

4. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ระบบการบันทึก ! กรอบแนวคิดไม่ชัดเจน ขัดแย้งเรื่องกรอบแนวคิดที่ใช้ ! เอกสารที่เกี่ยวข้องไม่สะท้อนกระบวนการพยาบาล ! ขาดความสอดคล้องเชื่อมโยงในเอกสารแต่ละส่วน

5. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ความรู้และทักษะความสามารถ เชิงวิชาชีพของบุคลากร ! ขาดความรู้ความเข้าใจในกระบวนการพยาบาล ! ขาดความรู้ในหลักการบันทึก ! ขาดความรู้เรื่องโรคและการพยาบาล ! ขาดการสนับสนุนให้เกิดองค์ความรู้และทัศนคติที่ดีต่อการใช้กระบวนการพยาบาลและการบันทึกทางการพยาบาล

6. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำ ! ขาดการสนับสนุนที่เพียงพอ อย่างต่อเนื่อง ! ความรู้และทักษะความสามารถในการกำกับดูแลและให้การสนับสนุนของผู้นิเทศ ! นโยบายชัดเจน แต่ไม่จริงจัง

7. ศึกษาบริบท ประเด็นปัญหาที่พบ • ภาระงานและระบบมอบหมายงาน ! บุคลากรไม่เพียงพอ งานอื่นๆมาก ! ระบบมอบหมายงานไม่เอื้อประโยชน์ต่อการเขียนบันทึกที่มีคุณภาพ ! ทัศนคติของผู้ปฏิบัติงาน

8. การปรับปรุงคุณภาพ บันทึกทางการพยาบาล

9. เป้าหมาย • สะท้อนการใช้กระบวนการพยาบาล • สะท้อนการดูแลแบบองค์รวม • สะท้อนความก้าวหน้าการ(รักษา)พยาบาล • สะท้อนการดูแลต่อเนื่อง • สะท้อนความรับผิดชอบของพยาบาลต่อสุขภาพประชาชน

10. ปรับปรุงระบบการบันทึกปรับปรุงระบบการบันทึก ปรับปรุงแบบฟอร์มการบันทึก • Nursing Assessment Form • Nursing Problem List • Nursing Progress Note • Nursing Summary Discharge

11. กองการพยาบาล โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ แบบบันทึกประวัติและประเมินสมรรถภาพผู้ใช้บริการ วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล.............................เวลา.................น. ถึงหอผู้ป่วยโดยเดินมา รถนั่งเปลนอนอื่นๆ (ระบุ)..................................... การวินิจฉัยเบื้องต้น....................................................................................................................................................................................................................................... อาการสำคัญ.................................................................................................................................................................................................................................................. ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน........................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................... ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตไม่มีมี (ระบุ)......................................................................................................................................................... ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันเป็นประจำไม่มีมี (ระบุ)......................................................................................................................................................... การผ่าตัดไม่มีมี(ระบุ)............................................................................................................................................……… เมื่อวันที่................................................................ รพ. .......................................................................................................................................................... ประวัติแพ้ไม่มีมี ได้แก่ ยา.......................................... อาหาร..................................................... อื่นๆ(ระบุ)............................................. อาการแพ้ที่เกิดขึ้น....................................................... การแก้ไข................................................................................................................................... ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว................................................................................................................................................................................................................... ประวัติส่วนตัวและสังคม ระดับการศึกษา................................ อาชีพ................................……………. รายได้ของครอบครัว พอใช้ไม่พอใช้ สถานภาพสมรส โสด คู่ หม้าย หย่า แยก สิ่งเสพติด ไม่เคยเสพ บุหรี่................ มวน/วัน สุรา................./วัน อื่นๆ (ระบุ)................................... ออกกำลังกาย ไม่เคย ประจำ ................................. นานๆ ครั้ง................................................................... การพักผ่อนนอนหลับเพียงพอ ไม่เพียงพอ ระยะเวลาในการนอน....................ช.ม./วัน พฤติกรรมการรับประทานอาหาร เป็นเวลา ไม่เป็นเวลา ประเภทอาหารที่รับประทาน (ระบุ)………………………………….. พฤติกรรมการขับถ่ายอุจจาระ........................ครั้ง/วันพฤติกรรมการปัสสาวะ กลางวัน : กลางคืน.........................................ครั้ง ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เบิกไม่ได้ เบิกได้ (ระบุ)..................................................................................... บุคคลที่ติดต่อได้เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉินชื่อ............................เกี่ยวข้องเป็น...........................สถานที่ที่ติดต่อได้.......................................โทร. ........................ ผู้ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน................................................................................................................................................................................................................... การประเมินสภาพทางกายแรกรับ ข้อมูลทางชีวภาพ : T……….….…C , P……..……./ min , R…………/ min , BP…………….mmHg , BW…………….kgs , Ht…………….cms ระบบกล้ามเนื้อและข้อ ปกติ ผิดปกติ........................................................................................................................... ระบบประสาทรับความรู้สึก การมองเห็น ปกติ ผิดปกติ................................................. แว่นตา คอนแทคเลนส์ การได้ยิน ปกติ ผิดปกติ................................................. ใช้เครื่องช่วยฟัง การพูด ปกติ ผิดปกติ................................................. ภาษาที่ใช้.................................................................. การได้กลิ่น ปกติ ผิดปกติ............................................................................................................................................... การสัมผัส ปกติ ผิดปกติ……………………………………………………………………………………………. การทรงตัว ปกติ ผิดปกติ…………………อุปกรณ์เครื่องช่วยเหลือการทรงตัวที่ใช้……………………………… ระบบหายใจ : ปกติ เจ็บเวลาหายใจเข้า / ออก หายใจลำบาก................................. ไอแห้งๆ ไอมีเสมหะ(ระบุ).................................... อื่นๆ (ระบุ)............................................................... ชื่อ – สกุล........................................................................................ อายุ..................ปี เพศ.................... HN…………… AN......................... หอผู้ป่วย..............................

12. ระบบหัวใจและการไหลเวียน ปกติ อัตราการเต้นไม่สม่ำเสมอ ชีพจรเบา(ระบุตำแหน่ง)…………………………… คลำไม่พบชีพจร(ระบุตำแหน่ง )………….. บวมทั้งตัว บวมเฉพาะที่ (ระบุ) …………………….. กดบุ๋ม............................................... หน้ามืด ใจสั่น ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ เจ็บหน้าอก ( Chest pain)  Neck vein engorged อื่นๆ (ระบุ).............. ระบบทางเดินอาหารและการย่อยดูดซึม ปกติ ไม่มีการเคลื่อนไหวลำไส้ มีการเคลื่อนไหวลำไส้น้อยกว่าปกติ  มีการเคลื่อนไหวลำไส้มากกว่าปกติ ท้องอืด /เกร็งแข็ง กดเจ็บบริเวณ (ระบุ)………………………. เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน....................................………… กลืนลำบาก อื่นๆ (ระบุ).................................................................. ระบบการขับถ่าย : อุจจาระ ปกติ ท้องผูก..............วัน/ครั้ง ท้องเสียประจำ กลั้นอุจจาระไม่ได้ ขับถ่ายทางหน้าท้อง ริดสีดวงทวาร อื่นๆ (ระบุ)............................ ปัสสาวะ ปกติ กลั้นปัสสาวะไม่ได้ แสบขัดเวลาถ่าย ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะเป็นเลือดอื่นๆ (ระบุ)........................ การขับถ่ายปัสสาวะทางอื่นๆ (ระบุ).............................. ระบบอวัยวะเจริญพันธุ์ : เต้านม ปกติ ผิดปกติ.............................................................................................................................................. อวัยวะสืบพันธุ์ ปกติ ผิดปกติ.............................................................................................................................................. ประจำเดือน ปกติ ผิดปกติ.......................................... Menopause.......................................................................... สัมพันธภาพทางเพศปกติ ผิดปกติ....................................…………………….ไม่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้. ผู้ป่วยสูติ – นรีฯ GP…………………. Last ………………. ปี , LMP ………………………….. Menopause ................................ปี ประเมินระดับความสามารถในการดูแลตนเองทำได้เองโดยไม่ต้องมีผู้ช่วยเหลือ ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่นเป็นบางส่วน ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่นเป็นส่วนใหญ่ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ การประเมินสภาพทางจิตและสังคม : การรับรู้ตนเองและอัตมโนทัศน์ต่อการเจ็บป่วยครั้งนี้ กระทบต่อภาพลักษณ์ ไม่มี มี.................................................................................................................................... กระทบต่อสภาพอารมณ์และจิตใจ ไม่มี วิตกกังวล ก้าวร้าว ซึมเศร้า กลัว อื่นๆ (ระบุ).............. กระทบต่อความรู้สึกในความสามารถของตนเอง ไม่มี มี(ระบุ).............................................................................................. การรับรู้บทบาทและสัมพันธภาพ : ผลกระทบต่อการเจ็บป่วยครั้งนี้ ไม่มี มี ( ) ต่อบทบาทในครอบครัว............................... ( ) ต่อบทบาทในอาชีพ............................ ( ) ต่อสัมพันธภาพในครอบครัว....................... ( ) ต่อสัมพันธภาพกับผู้อื่น..................... การปรับตัวและการเผชิญความเครียด : วิธีแก้ไขความไม่สบายใจ / ความวิตกกังวลใจ/ความกลัว /และอื่นๆ ปรึกษาผู้ใกล้ชิด................................................................ ทำงานอดิเรก............................................................. แยกตัวเอง ใช้ยา / สารเสพติด............................................................ ใช้วิธีการทางศาสนา………………….อื่นๆ (ระบุ)............................... คุณค่าและความเชื่อ : การเจ็บป่วยครั้งนี้มีสาเหตุจาก การปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง ตามวัย เคราะห์กรรม อื่นๆ (ระบุ)............................ สิ่งยึดเหนี่ยวทางจิตใจ/สิ่งที่ผูกพันมากที่สุดในชีวิต ไม่มี มี (ระบุ)................................................................................ความต้องการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนา ไม่ต้องการ ต้องการ (ระบุ)......................... ชื่อ – สกุล..................................................................................... อายุ..................ปี เพศ.................... HN…………… AN......................... หอผู้ป่วย............................

14. การประเมินเพื่อการวางแผนจำหน่าย ( Initial Discharge Plan ) สรุปประเด็นปัญหาที่สำคัญ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ผู้ให้ข้อมูล ผู้ป่วย ญาติ / ผู้ดูแล ผู้บันทึก.....................................................................วันที่........................................................................... ชื่อ – สกุล..................................................................................... อายุ..................ปี เพศ.................... HN…………… AN......................... หอผู้ป่วย............................

15. Nursing Problem List

16. กองการพยาบาล โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ Nursing problem list ชื่อ-สกุล..........................................................................อายุ…......โรค.................HN………AN………………

17. Nursing Progress Note

18. Nursing Summary Discharge

19. P P D A C C D กระบวนการนำสู่การปฏิบัติ สื่อสารสร้างความเข้าใจ สนับสนุนให้การช่วยเหลือ ประเมินผล ปรับปรุง

20. พัฒนาความรู้บุคลากร • ความรู้ความเข้าใจในการใช้กระบวนการพยาบาล • ความรู้และหลักการบันทึก • คู่มือการเขียนบันทึกทางการพยาบาล • จัดเสวนาปัญหาบันทึกทางการพยาบาล • Case study หลักการเขียนAIEที่ดี เขียนกระชับ แสดงเชื่อมโยง แก้ไขตรงประเด็น ใช้ประโยชน์ได้ ใบบันทึกความก้าวหน้า A=Assessment I=Implementation E=Evaluation

21. พัฒนาความรู้บุคลากร • ความรู้ • โรคและกระบวนการรักษาพยาบาล • - การทบทวน C3 THER • - case Conference • - nursing knowledge refreshment

22. ระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำ • การนิเทศทางคลินิก พัฒนาผู้นิเทศครอบคลุมทุกระดับ

23. ระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำระบบการกำกับติดตามและให้คำแนะนำ • ระบบตรวจสอบคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล  จัดทำคู่มือการประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล กำหนดผู้ทำหน้าที่ตรวจสอบคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล External auditor ทุก 3 เดือน Internal auditor ทุก1 เดือน

24. ภาระงานและระบบมอบหมายงานภาระงานและระบบมอบหมายงาน • บริหารอัตรากำลังอย่างเหมาะสม • (การใช้productivity ) • ปรับระบบการมอบหมายงานมุ่งเน้นการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องแบบองค์รวม • NCM • APN

25. อัตราความสมบูรณ์ของการบันทึกทางการพยาบาล เป้าหมาย > 85 %

26. P P D A C C D อัตราความสมบูรณ์บันทึกทางการพยาบาล แยกตามกลุ่มauditor ร้อยละ เป้าหมาย80%

27. P P D A C C D ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคที่มุ่งเน้น ร้อยละ

28. การเรียนรู้จากประสบการณ์การเรียนรู้จากประสบการณ์ ปัจจัยส่งเสริมให้บรรลุเป้าหมาย • นโยบายชัดเจน สื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ • กระบวนการจัดความรู้ให้แก่บุคลากรครอบคลุม เหมาะสม • มีกระบวนการนิเทศทางคลินิกชัดเจนและเข้มแข็ง • ให้ความสำคัญและดำเนินการต่อเนื่อง

29. ฝันที่ไกล...ต้องไปให้ถึง..ฝันที่ไกล...ต้องไปให้ถึง.. NURSING CHAMPION

30. ขอขอบคุณ • น.อ.หญิง สุภาจิรี ไตรปิฎก ผอ. กองการพยาบาล รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ. • คณะอนุกรรมการกระบวนการและบันทึกทางการพยาบาล กองการพยาบาล รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ.

31. กองการพยาบาลโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.บนอ.