46, xx DSD

1. 46, xx DSD Dr. HashemiPediatric EndocrinologistAssistant Prof. of Shahrekord University Of Medical Sciences

2. Normal Sex Development The distinction between male and female is considered absolute so that sex assignment at birth is instantaneous.

3. Normal Sex Development • Chromosomal sex • Gonadal sex • Phenotypic sex • Brain sex

4. Chromosomal sex • Chromosomal sex refers to the karyotype • (46,XX, 46,XY )

5. Gonadal Sex • The primitive gonad arises from urogenital ridge at approximately 4 to 5 weeks' gestation.

6. Gonadal Sex • The primitive gonad remains bipotentialuntil about 40 days' gestation .

7. Testis Determination One of the first and most significant events in testis determination is SRY.

8. Ovarian Development • Ovarian development is an active process that requires expression of a set of specific genes: • DAX1 • WNT4 • RSPO1

9. Phenotypic Sex • The developing gonad produces several steroid and peptide hormones that mediate sexual differentiation and result in the phenotypic sex seen at birth.

10. Female Sexual Differentiation

11. Phenotypic Sex Female Sexual Differentiationinternal genitalia • Müllerian structures persist to form: • Fallopian tubes • Uterus • Upper portion of the vagina.

12. Phenotypic Sex Female Sexual Differentiationinternal genitalia The lack of local testosterone production leads to degeneration of wolffian structures.

13. Phenotypic Sex Female Sexual Differentiationexternal genitalia

14. Disorders of Sex Development

15. Definition • Infants with a congenital discrepancy between external genitalia, gonadal and chromosomal sex are classified as having a disorder of sex development.

16. Disorders of Sex Development • Some DSDs present with abnormalities of the external genitalia (ambiguous genitalia). • Many of these individuals present as newborns with an atypical genital appearance often termed "ambiguous genitalia".

17. Classification Sex Chromosome DSD 46,XY DSD 46,XX DSD

18. 46,XX DSD

19. Etiology of 46xx DSD • A : Androgen Excess • Congenital adrenal hyperplasia • Aromatase deficiency • Glucocorticoid receptor gene mutation • Maternal source ( virilizing tumors e.g. luteoma) • Androgenic drugs (progestron , testosterone , …)

20. Case 1 • شيرخوار 3 هفته اي به علت Poor feeding ولتارژي با حالت شوك به اورژانس آورده شده است. • سابقه استفراغ از 2 روز پيش مي دهد.

21. به جز معاینات معمول به چه نکات دیگری توجه می کنید ؟

22. در معاينه ژنیتاليا ، کلیتورومگالی و سینوس اروژنیتال دارد .

23. درناحيه اينگونيال توده اي لمس نمي شود. • نیپل هیپرپیگمانته است .

24. در شرح حال به چه نکاتی توجه می کنید ؟

25. سابقه فوت فرزند اول با تابلوی مشابه را متذکر می باشند . • پدر و مادر با هم نسبت فامیلی دارند.

26. ارسال چه آزمایشاتی در وهله اول ضرورت دارد؟

27. در آزمايشات ارسالي : • BS=4 , K=6.2 , Na=126 و متابولیک اسیدوزیس دارد .

28. چه بررسی دیگری لازم است ؟

29. در سونوگرافی انجام شده ، رحم و تخمدان دیده شد .

30. محتملترین تشخیص چیست ؟ (نوزاد دختر با علایم افزایش اندروژن ، هیپرپیگمانتاسیون ، اختلالات الکترولیتی و شوک )

31. Etiology of 46xx DSD • A : Androgen Excess • Congenital adrenal hyperplasia • Aromatase deficiency • Glucocorticoid receptor gene mutation • Maternal source ( virilizing tumors e.g. luteoma) • Androgenic drugs (progestron , testosterone , …)

33. Congenital adrenal hyperplasia • 21-Hydroxylase deficiency ( salt wasting) • 11 Hydroxylase deficiency • 3BHSD deficiency ( salt wasting) • POR deficiency

34. آزمايشات تکمیلی کدام است ؟

35. آزمايشات تکمیلی : Testosterone = high 17 OHP = high DHEAS = NL Cortisol = low

36. Case 2 • دختر 14 ساله ای به علت تاخیر بلوغ مراجعه کرده است . • از بدو تولد کلیتورومگالی داشته که پیگیری نکرده است .

37. در معاینه به چه نکاتی توجه می کنید ؟

38. قد : 171سانتیمتر ( صدک 95) • فشارخون : نرمال • هیرسوتیسم دارد . • کلیتورومگالی دارد.

39. مادر بیمار شرح حالی از بروز اکنه وهیرسوتیسم در دوران بارداری می دهد.

40. در سونوگرافی انجام شده کیست های تخمدانی بزرگ در دو طرف گزارش شده است .

41. چه آزمایشاتی می فرستید ؟

42. آزمایشات ارسالی : • Na = NL • K = NL • Cortisol = NL • 17OHP = NL • Testosterone = high • Androstenedione = high • Estradiol = low

43. تشخیص چیست ؟ • (دختر با تاخیر بلوغ و علائم افزایش اندروژن ، کیستهای تخمدانی، سطح آندروژن بالا و استروژن پائین ، افزایش اندروژن در مادر در دوران بارداری)

44. Etiology of 46xx DSD • A : Androgen Excess • Congenital adrenal hyperplasia • Aromatase deficiency • Glucocorticoid receptor gene mutation • Maternal source ( virilizing tumors e.g. luteoma) • Androgenic drugs (progestron , testosterone , …)

46. Aromatase deficiency • Virilization since birth • Further virilization after birth • Ovarian failure to synthesize estrogen • Maternal serum levels of estrogen : very low • Serum levels of androgens : high

47. Aromatase deficiency • Large ovarian cysts bilaterally in ultrasonography. • Tall stature • Delay bone age

48. Case 3 • شیرخوار 3ماهه ای را به دلیل ژنیتالیا مبهم به درمانگاه غدد آورده اند.

49. در معاینه فشارخون بیمار 130/95است. • چهره دیسمورفیک و مشکلات اسکلتی ندارد. • در ناحیه اینگوئینال توده ای لمس نمی شود .

50. در شرح حال به چه نکاتی توجه می کنید ؟