Poród przedwczesny

1. Poród przedwczesny S. Świderski

2. Poród przedwczesny – wg. WHO Zakończenie ciąży pomiędzy 23. a 37. tygodniem jej trwania, liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, bez względu na masę urodzeniową noworodka.

3. Poród przedwczesny – częstość Finlandia- 6,3 % Norwegia - 7,5 % Szwecja - 5,8 % Islandia - 3,6 % Dania - 3,3 % Holandia – 4,5 % USA: 1990- 10,6 %2001- 11,9 % Polska: 4.5 – 12 % (7.2 – 8.4 %) Indie: 34 %

4. Poród przedwczesny - przyczyny Etiopatogeneza pozostaje nieznana !!! U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy przyczyny wystąpienia skurczów macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

6. Zgony okołoporodowe na 1000 urodzeń w zależności od masy ciała 500-1000g - 720 1000-2500g - 84 > 2500g - 3.3

7. Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Papiernika • Socjalne • niski poziom • socjoekonomiczny • wiek matki • (<18 i >35 lat) • palenie papierosów • wielorodność • stresy • Medyczne • przebyte porody przedwczesne, • poronienia • ciąża wielopłodowa • łożysko przodujące • przedwczesne odklejenie łożyska • wielowodzie • zapalenie owodni • infekcje pochwowe, infekcje dróg • moczowych • przedwczesne pęknięcie pęcherza • płodowego • niedokrwstość • krwawienia • niewydolność cieśniowo-szyjkowa • wady macicy

8. Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Salinga • przeciążenie pracą fizyczną, umysłową • stresy • trudne warunki życiowe • zakażenia • wady rozwojowe macicy • ciąże wielopłodowe i inne

9. Czynniki predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego- wg. Chamberlaina • Przyczyny prowadzące do indukcji porodu: (nadciśnienie w ciąży, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska, konflikt serologiczny, cukrzyca) • Przyczyny związane z wystąpieniem spontanicznej czynności skurczowej: (wrodzone wady macicy, PROM, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, ciąża bliźniacza) • Przyczyny niepoznane.

11. PORÓD • jest zjawiskiem wieloczynnikowym, wymagającym zintegrowania szeregi zmian w macicy (myometrium, doczesnej, szyjce macicy) które pojawiają się stopniowo przez wiele dni i tygodni. • nie jest możliwe wyróżnienie tylko jednego mechanizmu odpowiedzialnego za inicjacje porodu. • wzrost syntezy prostaglandyn, i ich uwalnianie w macicy, nasilenie powstawanie połączeń międzykomórkowych i aktywacja receptorów oksytocynowych. • na tak przygotowany miesień macicy działają czynniki endo- , para- i autokrynne pochodzące z jednostki płodowo- łożyskowej.

12. PORÓD przejście nieregularnej czynności skurczowej myometrium w regularną warunkuje rozpoczęcie się porodu. zmiany te są zależne od płodu i jego wpływu na: - produkcję hormonów steroidowych łożyska, - poprzez mechaniczne rozciąganie mięsna macicy - wydzielanie hormonów neuroprzyssadkowych i innych. - wydzielanie stymulatorów syntezy prostaglandyn.

13. PORÓD poród o czasie- następstwo uwolnienia myometrium spod hamujących czynników działających podczas ciąży poród przedwczesny- załamanie się prawidłowych mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie macicy w fazie czynnościowego spokoju

14. U większości pacjentek w chwili rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego nie znamy przyczyny wystąpienia skurczów macicy i dojrzewania szyjki macicy do porodu.

15. Poród przedwczesny - objawy • Skurcze macicy • Skracanie się i rozwieranie części pochwowej szyjki macicy

16. Fizjologiczna czynność skurczowa macicy w ciąży: Skurcze Alvareza- duża częstotliwość, mała amplituda, nieskoordynowane, nieodczuwane przez ciężarną, podwyższają ciśnienie w macicy o ok. 0.2-0.5 kPa Skurcze Braxton-Hicksa- większa amplituda, częstotliwość 1-2 na godzinę, odczuwane przez ciężarną jako niebolesne „stawianie się” macicy Skurcze przepowiadające ??? Czy odczuwane przez ciężarną skurcze są zjawiskiem normalnym, czy patologią ??? Skurcze macicy

17. Skurcze macicy • Zdaniem różnych autorów wyznacznikiem porodu przedwczesnego jest od 3 do 12 skurczów macicy na godzinę. • Każda czynność skurczowa, której towarzyszy dojrzewanie szyjki macicy jest objawem zagrażającego porodu przedwczesnego.

18. Ocena szyjki macicy • Długość • Rozwarcie ujść • Konsystencja • Stosunek osi szyki macicy do osi pochwy • Wysokość części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

19. Ocena szyjki macicy – skala dojrzałości wg. Bishopa

20. ROZPOZNAIE obecność regularnej czynności skurczowej macicy powodującej skrócenie części pochwowej o co najmniej80 % i jej rozwarcie na co najmniej 2 cm

21. ROZPOZNAIE- badania biochemiczne • fibronektyna płodowa • stężenie estriolu w ślinie ciężarnych • stężenie relaksyny w surowicy krwi (s-relaksyna) • stężenie hormonu uwalniającego kortykotropinę

22. Profilaktyka porodu przedwczesnego • Ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego • Ocena stanu szyjki macicy • Monitorowanie czynności skurczowej

23. Postępowanie w porodzie przedwczesnym zagrażającym • Wyłączenie aktywności fizycznej • Leczenie przyczynowe (np. zakażeń, niedokrwistości) jeśli znamy przyczynę • Tokoliza farmakologiczna • Stymulacja dojrzewania płuc płodu

24. ? • Czy przedłużenie ciąży nie niesie ze sobą ryzyka dla matki? • Czy przedłużenie ciąży nie wpłynie niekorzystnie na stan płodu?

25. Cel postępowania leczniczego przed 34 tyg. ciąży – odroczenie chwili porodu • Umożliwia to: • Transport do ośrodka o wyższej referencyjnośći • Kortykosterydy – zwiększenie dojrzałości płuc zmniejszając w około 50% przypadków częstość ZZO

26. Leki tokolityczne • Blokery kanału wapniowego • ß-mimetyki • MgSO4 • Inhibitory syntezy prostaglandyn • Antagoniści oksytocyny • Inne (progesteron, alkohol etylowy, antybiotyki, leki psychotropowe, leki spazmolityczne, donory NO)

27. Blokery kanału wapniowego • Hamują napływ Ca++ do komórki • Porównanie nifedypiny z zastosowaniem betamimetyków przyniosło podobne rezultaty. • Dawkowanie nifedypiny : • od 30 mg/dobę do 160 mg /dobę; • 40 mg w 1-szej godzinie terapii - najwyższa dawka • Mogą być kojarzone z -mimetykami (łagodzą niekorzystny wpływ -mimetyków na układ krążenia) • Nifedypina (Cordafen) • Werapamil (Isoptin)

28. Antagonista oksytocyny – Atosiban (Tractocile) • Tokolityk przyszłości ? • Właściwie brak działań nieporządanych i przeciwwskazań przy skuteczności podobnej do ß-mimetyków. • Wysoka cena

29. ß- mimetyki Pobudzenie receptora ß - relaksacja macicy Aktywacja cyklazy adenylowej ATP cAMP   Ca++ ß1-działanie na mięsień sercowy -pobudzenie lipolizy ß2 -relaksacja mięśnia macicy -poszerzenie łożyska naczyniowego -rozszerzenie oskrzeli -retencja wody w organizmie -glikogenoliza

30. ß- mimetyki Stosowane od 18 – 20 Hbd Fenoterol, Salbutamol, Rytordyna, Terbutalina Przenikają przez łożysko (wpływ na płód) • Środki ostrożności • wnikliwy, ukierunkowany wywiad • wykonanie EKG u matki • kontrola podaży płynów • kontrola glikemii • kontrola stężenia elektrolitów w surowicykrwi • Objawy uboczne • obniżenie RR • tachykardia • zaburzenia rytmu serca • zaburzenia żołądkowo-jelitowe • drżenia mięśniowe • hiperglikemia

31. ß- mimetyki • Powikłania • Niewydolność krążenia z obrzękiem płuc • Kardiomiopatia • Przewlekła tachykardia • Martwica mięśnia sercowego (adrenergiczne zapalenie mięśnia sercowego). • Przeciwwskazania • Choroby serca (przed podaniem ß-mimetyków EKG!) • Tyreotoksykoza • Cukrzyca (przeciwwskazanie względne)

32. MgSO4 • Wypiera jony Ca z komórki, blokuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe • Dawkowanie- do 24 g/dobę • Wg. najnowszych danych jego działanie jest poddawane w wątpliwość, natomiast udowodniono jego niekorzystny wpływ na płód. • Objawy przedawkowania: • osłabienie (zniesienie) odruchu kolanowego • zaburzenia oddychania • zaburzenia rytmu serca • Przy przedawkowaniu- glukonian wapnia

33. Inhibitory syntezy prostaglandyn • Hamują syntezę prostaglandyn przez wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego • Nigdy nie stosowane jako leki I rzutu, wdrażane zazwyczaj gdy inne środki są przeciwwskazane lub nieskuteczne • Indometacyna, naproksen, kwas acetylosalicylowy • Stosowane w krótkich cyklach (do 72h), do 32 Hbd • Przeciwwskazania: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, krwawienia w ciąży, małowodzie, choroby wątroby

34. Inne tokolityki • progesteron • alkohol etylowy • antybiotyki (?) • leki psychotropowe • leki spazmolityczne • Donory tlenku azotu • morfina

35. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej

36. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej Grupa 0 • KTG • Podstawowe badania dodatkowe • Bez tokolityków • Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli /min = 75 ml/godzinę czyli ok. 500 ml/6 godzin 1000 ml/12 godzin • Po 12 godzinach - weryfikacja rozpoznania, dalsza kwalifikacja ewentualnie do Nifedypiny lub odstąpienie od leczenia

37. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej • Grupa 1 • KTG • Podstawowe badania dodatkowe • Tokoliza - NIFEDYPINA • 0 – 1/2 godz. - 1 godz. po 10 mg (30 mg) p.o., następnie co 6 godzin 20 mg p.o. (ok. 100 - 110 mg/dobę) • Wlew dożylny 2 x 500 ml PWE 25 kropli/min, około 12 godzin • Weryfikacja rozpoznania po 24 godzinach, dalsza kwalifikacja. • Rozważyć podanie kortykosteroidów • (ß-metazon 2 x 12 mg i.m.)

38. Algorytm postępowania w przypadkach przedwczesnej czynności skurczowej macicy w Klinice Medycyny Matczyno-Płodowej • Grupa 2 • KTG • Podstawowe badania dodatkowe oraz jonogram z stężeniem magnezu • Rozważyć przeciwwskazania do zastosowania ß-mimetyków

39. Przeciwwskazania do tokolizy • Obfite krwawienie • Przedwczesne odklejenie łożyska • Rzucawka • Śmierć wewnątrzmaciczna płodu • zapalenie błon płodowych • Nietolerancja leków tokolitycznych • Dojrzałość płodu • Letalna wada płodu • Ciężka postać wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu

40. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Definicja: Zgładzanie i skracanie się szyjki macicy wraz z rozwieraniem się kanału szyjki bez wykładników przedwczesnej czynności skurczowej (niewydolność szyjki jako „zwieracza”) Częstość: 0,1 – 1,8 % Etiologia: • Wrodzona • Jatrogenna (uraz szyjki) • Hormonalna i biochemiczna

41. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa • W ciąży: • Bezbólowe rozwieranie się szyjki macicy • Rola ultrasonografii • Wywiad • Poza ciążą: • Kwestionuje się rozpoznawanie n. c-s poza ciążą • Kanał szyjki macicy drożny dla rozszerzadła • Hegara nr 8 • Wywiad

43. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie • Zachowawcze • Operacyjne (w czasie ciąży, przed ciążą) • Metody mechaniczne (krążki, pessaria, kapturki)

44. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Wskazania do założenia szwu okrężnego: • Profilaktyczne • Wywiad położniczy wskazujący na n. c-s • Wyniki oceny klinicznej przed ciążą • Swobodne przechodzenie przez kanał szyjki rozszerzadła Hegara nr8 • Swobodne wyjmowanie cewnika Foley’a wypełnionego 2-3 ml wody • Zniekształcenie w obrębie ujścia wewnętrznego stwierdzane w HSG • Wewnątrzmaciczna ekspozycja da DES • Kliniczne wykładniki jatrogennego urazu szyjki • Terapeutyczne Przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy przed 28 Hbd oraz ultrasonograficzne wykładniki wpuklania się błon płodowych do ujścia wewnętrznego szyjki macicy

45. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Warunki do założenia szwu okrężnego: • Prawidłowy rozwój płodu • Wykluczenie zagrażającego porodu przedwczesnego • Prawidłowa biocenoza pochwy • Dobry stan ogólny ciężarnej Skurcze macicy i infekcja w drogach rodnych są przeciwwskazaniem do założenia szwu okrężnego !!!

46. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa - leczenie Rodzaje szwów okrężnych: • McDonalda • Wurma i Hefnera • Herveta • Baumgartnera • inne

47. Szew okrężny

48. Powikłania założenia szwu okrężnego • PROM (1-9 %) • Zakażenie wewnątrzowodniowe (1-8 %) • Uraz szyjki w trakcie porodu (1-13 %) • Dyslokacja szwu (3-13 %) • Przetoki pęcherzowo-pochwowe, intensywne krwawienie (bardzo rzadko)

49. Pessaria szyjkowe

50. Czynniki wpływające na rozwój płuc płodu: • PRZYSPIESZAJĄCE: • przewlekłe nadciśnienie u matki • choroba serca u matki • zawały łożyska • hipotrofia • hemoglobinopatie • OPÓŹNIAJĄCE: • cukrzyca • konflikt serologiczny • płeć męska