Η αναιμία ως οντότητα. Ορθόχρωμες Ορθοκυτταρικές Αναιμίες.

1. Η αναιμία ως οντότητα. Ορθόχρωμες Ορθοκυτταρικές Αναιμίες. Αγγελική Καρυώτη Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Α’ Αιματολογικό Εργαστήριο Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο»

2. Η Αναιμία ως οντότητα.

3. Ορισμός αναιμίας Αναιμία είναι η κατάσταση κατά την οποία ανευρίσκεται ελάττωση της αιμοσφαιρίνης, του αιματοκρίτη,ήκαι του αριθμού των ερυθρών,στη μονάδα του όγκου του αίματος, κάτω από τα φυσιολογικά όρια, για το φύλο και την ηλικία του ατόμου.

4. Kριτήρια αναιμίας Οι "φυσιολογικές τιμές" εξαρτώνται από : • Το φύλο. • Την ηλικία. • Την γεωγραφική περιοχή.

5. "Φυσιολογικές τιμές" κατά φύλο και ηλικία.

6. Kριτήρια αναιμίας

7. Συχνότητα αναιμίας. WHO definition : Hb conc.  11 g/dl For developing countries : cut off level suggested is 10 g/dl • Παγκοσμίως περίπου 30 % • Δυτική Ευρώπη1% Ανδρών Βόρεια Αμερική14% Γυναικών • Αφρική27% Ανδρών 48% Γυναικών • Νότια-Ανατολική 40% ΑνδρώνΑσία57% Γυναικών

8. WHO Classification of Anaemia

9. Υψηλότερες τιμές ερυθρών, HGB και HCT, έχουν: Άτομα που ζουν σε υψηλό υψόμετρο. Καπνιστές. Αθλητές. Άτομα της λευκής φυλής, συγκρινόμενα με άτομα της μαύρης φυλής, που ζουν στην ιδία γεωγραφική περιοχή. (HGB κατά 0.5 - 1.0gr/dl υψηλότερη)

10. Εγκυμοσύνη. Η αιμοαραίωση που προκαλείται από την αύξηση του όγκου του πλάσματος, που είναι δυσανάλογη με την αύξηση της μάζας των ερυθρών, έχει ως αποτέλεσμα τη φυσιολογική αναιμία της κύησης. Η μείωση του Hct και της Hb γίνεται αντιληπτή από τη 6-8η εβδομάδα, επιτείνεται μέχρι την 16-23ηεβδομάδα,όπου αρχίζει και να αποκαθιστάται. Αναιμία θεωρείται η πτώση της Hb<11 g/dl στο 1ο και 3ο τρίμηνο και Hb<10,5 g/dl στο 2ο τρίμηνο.

11. Η Αναιμία αποτελεί σοβαρό ιατροκοινωνικό πρόβλημα. Προσβάλλει ένα σημαντικό αριθμό ατόμων στον κόσμο. Έχει άμεση σχέση με το βιοτικό επίπεδο των ανθρώπων. Προσβάλλει σε μεγάλο ποσοστό ηλικιωμένα άτομα. 25 – 35 % των παθολογικών εισαγωγών σε νοσοκομείο είναι δυνατόν να παρουσιάζει αναιμία. Αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα όταν συνυπάρχει με άλλες ασθένειες.

12. Η αναιμία σπάνια είναι αυτοτελής νόσος. Συνήθως αποτελεί σύμπτωμα ή επιπλοκή άλλης νόσου. • Τα συμπτώματα ποικίλουν, καθώς εξαρτώνται από την αιτία της αναιμίας, τη σοβαρότητα της, το χρόνο έναρξης της, καθώς και τη δυνατότητα προσαρμογής του οργανισμού στα χαμηλά επίπεδα.

13. Συμπτώματα Έλλειψη συγκέντρωσης Ευερεθιστότητα Λοιμώξεις Εύκολη κόπωση Αίσθημα παλμών Ζάλη

14. Κλινικά χαρακτηριστικά Ωχρότητα Δύσπνοια. Ταχυκαρδία Πλατυνυχία Κοιλονυχία Γλωσσίτης Στοματίτης Σημεία

16. Εργαστηριακή διερεύνηση της αναιμίας * Γενική αίματος. Αιμοσφαιρίνη-Αιματοκρίτης Δείκτες ερυθροκυττάρων. Μέτρηση Λευκών αιμοσφαιρίων-Αιμοπεταλίων. Μέτρηση Δικτυοερυθροκυττάρων. Μέτρηση Ταχύτητας καθιζήσεως ερυθρών. Εξέταση Βαμμένου παρασκευάσματος. * Αναλύσεις ούρων Γενική oύρων-Ανίχνευση λευκώματος. Ανίχνευση παθολογικής πρωτεΐνης. Ανίχνευση χολερυθρίνης-ουροχολινογόνου. Ανίχνευση αιματουρίας.

17. Εργαστηριακή διερεύνηση της αναιμίας *Εξέτασεις κοπράνων Εξέταση για παράσιτα. Εξέταση για αιμοσφαιρίνη. * Εξέταση ορού - πλάσματος Εξέταση για ουρία και κρεατινίνη. Εξέταση για χολερυθρίνη. Εξέταση ηπατικής λειτουργίας. Εξέταση σιδήρου-σιδηροδεσμευτικής (TIBC). Εξέταση φεριτίνης- Β12- φολικού.

18. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Αιτιολογική ταξινόμηση Λειτουργική ταξινόμηση Μορφολογική ταξινόμηση

19. Κατάταξη Αναιμιών (Αιτιοπαθογένεια) Μη αναγεννητικέςΚεντρικής αιτιολογίας μειωμένη παραγωγή ΑναγεννητικέςΠεριφερικής αιτιολογίας αυξημένη καταστροφή ΜικτέςΚεντρικής και περιφερικής αιτιολογίας και μείωση της παραγωγής και αύξηση της καταστροφής Απώλεια αίματος

20. Κατάταξη αναιμιών (ερυθροκινητική). Μη ικανοποιητική ερυθροποίηση (απλασία, υποπλασία). Μη αποτελεσματική ερυθροποίηση (Μεγαλοβλαστική αναιμία, θαλασαιμίες, σιδηροβλαστική αναιμία). Αιμόλυση, αιμορραγία.

21. Κατάταξη αναιμιών (Μορφολογική). Με οδηγό τη μορφολογία των ερυθροκυττάρων και την εκτίμηση των ερυθροκυτταρικών δεικτών,τρεις μορφολογικοί τύποι αναιμίας: Μικροκυτταρική MCV: < 80 fl Νορμοκυτταρική MCV: 80-100fl Μακροκυτταρική MCV: > 100 fl

22. Ερυθροκυτταρικοί δείκτες • O μέσος όγκος των μεμονωμένων ερυθρών- MCV στους αυτόματους αιματολογικούς αναλυτές εξάγεται από το ιστόγραμμα των RBC. • Συνδέεται με τον Hct με τον εξής τύπο: MCV ( fl)= Ht/RBC x 10 • Hct είναι ο σχετικός όγκος συμπιεσμένων ερυθροκυττάρων προς το ολικό αίμα, που υπολογίζεται με τον τύπο: Hct (%)= (RBC x MCV)/10

23. Ερυθροκυτταρικοί δείκτες • Ο MCH είναιη μέση περιεκτικότητα αιμοσφαιρίνης ανά ερυθροκύτταρο, υπολογίζεται από τον τύπο: MCH (pg) = (HGB/RBC) x 10. Εκφράζει το βάρος της HGB κατά ερυθροκύτταρο. • Ο MCHCείναι η μέση συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης κατά ερυθροκύτταρο που υπολογίζεται από τον τύπο: MCHC (g/dL) = (HGB/HCT) x 100. Εκφράζει τον κορεσμό του ερυθροκυττάρου σε HGB.

24. Οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (μέσος όγκος ερυθρών, μέση πυκνότητα και μέση ποσότητα αιμοσφαιρίνης) είναι μέσες τιμές που υπολογίζονται από τους αυτόματους αιματολογικούς αναλυτές.

25. Μορφολογία ερυθρών Μόνο με την παρατήρηση του χρωσμένου επιχρίσματος έχουμε αξιόπιστες πληροφορίες, για: • το μέγεθος και τη χροιά των ερυθρών • το σχήμα των ερυθρών • την ύπαρξη εγκλείστων • την ύπαρξη συσσωρεύσεων και rouleuax • την ύπαρξη σωματιδίων ή παρασίτων. Αν και η συμβολή των αιματολογικών αναλυτών είναι αδιαμφισβήτητη, η εικόνα των ερυθρών στο βαμμένο παρασκεύασμα είναι απαραίτητη για το χαρακτηρισμό της αναιμίας.

26. Δύο όροι αναφέρονται στα φυσιολογικά ερυθρά: 1) Ορθοκυτταρικό, που σημαίνει ότι το ερυθρό έχει φυσιολογικό μέγεθος. 2) Ορθόχρωμο, που σημαίνει ότι το ερυθρό περιέχει την φυσιολογική ποσότητα αιμοσφαιρίνης και άρα βάφεται φυσιολογικά. Μορφολογία ερυθρών

27. Διαταραχές στο μέγεθος • Μικροκυττάρωση : Μείωση του μεγέθους των ερυθρών. Ο πυρήνας του μικρού λεμφοκυττάρου που έχει διάμετρο περί τα 8,5 μm, αποτελεί χρήσιμο μέτρο σύγκρισης του μεγέθους των ερυθρών. • Μακροκυττάρωση :Αύξηση του μεγέθους των ερυθρών. Σε επίχρισμα : αύξηση της κυτταρικής διαμέτρου. • Ανισοκυττάρωση:Το μέγεθος των ερυθροκυττάρων ποικίλει.

28. Διαταραχές στη χροιά • Υποχρωμία:Μείωση της έντασης της χρώσης των ερυθροκυττάρων- αύξηση της κεντρικής ωχρότητας, η οποία φυσιολογικά καταλαμβάνει το ένα τρίτο σχεδόν της ερυθροκυτταρικής διαμέτρου. • Υπερχρωμία:σπάνια αναφέρεται , αναφέρεται σε κύτταρα που προσλαμβάνουν περισσότερη χρωστική από το φυσιολογικό.Είναι πιο χρήσιμο να περιγράφεται η κατάσταση που προκαλεί υπερχρωμία(τα σφαιροκύτταρα και τα συρρικνωμένα ερυθρά βάφονται πιο έντονα. Μερικά μακροκύτταρα είναι παχύτερα και αυτό τα κάνει να φαίνονται υπέρχρωμα). • Ανισοχρωμία: μεγάλη διακύμανση στην ένταση της χρώσης η της αιμοσφαιρινοποίησης.Στην πράξη, συνήθως σημαίνει ότι υπάρχει διαβάθμιση ως προς το βαθμό χρώσης, από υποχρωμία έως ορθοχρωμία.

29. Διαταραχές στη χροιά • Ανισοχρωμία: μεγάλη διακύμανση στην ένταση της χρώσης η της αιμοσφαιρινοποίησης.Στην πράξη, συνήθως σημαίνει ότι υπάρχει διαβάθμιση ως προς το βαθμό χρώσης, από υποχρωμία έως ορθοχρωμία. • Πολυχρωματοφιλία:Ο όρος περιγράφει ερυθροκύτταρα τα οποία είναι ροζέ-μπλε λόγω πρόσληψης τόσο ηωσίνης (από την αιμοσφαιρίνη) όσο και αλκαλικών χρωστικών από υπολείμματα ριβοσωμιακού RNA. Τα ΔΕΚ είναι κύτταρα στα οποία το ριβοσωμιακό RNA προσλαμβάνει έμβια χρωστική ώστε να σχηματίζεται ένα ορατό δίκτυο.Μόνο τα πιο άωρα ΔΕΚ είναι πολυχρωματόφιλα.

30. Μορφολογικήκατάταξη Αναιμιών • Αναιμία ορθόχρωμη - ορθοκυτταρική MCV 80 – 95 fl MCH>27pg MCHC>31g/dl • Αναιμία υπόχρωμη - μικροκυτταρική MCV <80 fl MCH<27pg MCHC<31g/dl • Αναιμία μακροκυτταρική. MCV >100 fl MCH>27pg MCHC>31g/dl

32. Ορθόχρωμη Ορθοκυτταρική Αναιμία.

33. Ορθόχρωμες- Ορθοκυτταρικές Αναιμίες • Ομάδα αναιμιών που χαρακτηρίζεται από φυσιολογικούς ερυθροκυτταρικούς δείκτες και φυσιολογική μορφολογία ερυθρών στο βαμμένο επίχρισμα, ως προς το μέγεθος και την χροιά. • MCV : 80-100fl • MCH : 27-34pg • MCHC>31g/dl

34. Ταξινόμηση • Αναιμίες με αποδοτική ερυθροποίηση • Μεθαιμορραγική. • Αιμολυτική. • Αναιμίες με μειωμένη ερυθροποίηση • Απλαστική αναιμία. • Αναιμία χρόνιας νόσου. • Διήθηση του μυελού. • Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. • Παθήσεις με μειωμένη έκκριση ερυθροποιητίνης. • Δυσερυθροποιητική αναιμία. • Λανθάνουσα μεγαλοβλαστικήή σιδηροπενική αναιμία. • Συνδυασμός σιδηροπενικής- μεγαλοβλαστικής αναιμίας.

36. Φυσιολογικός αριθμός ΔΕΚ • Φυσιολογικός απόλυτος αριθμός ΔΕΚ 24.000-84.000/kkx • Φυσιολογικός % αριθμός ΔΕΚ0,8-1.95%

37. Διόρθωση ΔΕΚ Ανάλογα με το βαθμό της αναιμίας %ΔΕΚ×Ht/45 Ανάλογα με το χρόνο ωρίμανσης των ΔΕΚ στην περιφέρεια % ΔΕΚ X Hct/45 X 1/CF HctCorrection factor (CF) 40-45 1.0 35-39 1.5 25-34 2.0 15-24 2.5 <15 3.0

39. Αιμολυτικές αναιμίες Μια ετερογενής ομάδα αναιμιών που οφείλονται στην αυξημένη καταστροφή των ερυθροκυττάρων, με αποτέλεσμα αντιδραστική ερυθροποίηση με σκοπό την αντιρρόπηση της αναιμίας. Εάν η ερυθροποίηση καταφέρει να αντιρροπήσει την αναιμία έχουμε αποδοτική ερυθροποίηση, εάν όχι έχουμε μη αποδοτική ερυθροποίηση και εγκατάσταση αναιμίας. Μοναδικό κοινό στοιχείο όλων η μείωση του χρόνου ζωής των ερυθροκυττάρων.

40. Η καταστροφή των ερυθροκυττάρων,δηλαδή η αιμόλυση μπορεί να είναι: • ενδαγγειακή, όπως στην ασύμβατη μετάγγιση, στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία ψυχρού τύπου, το μικροαγγειοπαθητικό αιμολυτικό σύνδρομο και την παροξυντική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. • ή εξωαγγειακή, όπως στην φυσιολογική αιμόλυση,τις αιμοσφαιρινοπάθειες, την αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία θερμού τύπου και στον υπερσπληνισμό.

41. Αίτια Συγγενή • Διαταραχές της μεμβράνης των ερυθρών Οικογενής σφαιροκυττάρωση • Ανεπάρκεια ενζύμων Έλλειψη G6PD Έλλειψη πυρουβικής κινάσης • Αιμοσφαιρινοπάθειες

42. Αίτια Επίκτητα • Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες. • Μη άνοσες αιμολυτικές αναιμίες.

43. Άνοσες αιμολυτικές αναιμίες • Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία • Παροξυντική αιμοσφαιρινουρία από ψύχος • Φαρμακευτικές ΑΑ (κεφαλοσπορίνες, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, λεβακίνη, οξαλιπλατίνη, τεϊκοπλανίνη) • Ασύμβατες μεταγγίσεις αίματος • Αιμολυτική νόσος νεογνών

44. Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (ΑΑΑ) • Χαρακτηρίζεται από καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων από αντισώματα (IgG ή IgM) που στρέφονται κατά αντιγόνων της μεμβράνης τους. • Εκδηλώνεται με αναιμία, αύξηση των ΔΕΚ, της έμμεσης χολερυθρίνης και της LDH και θετική αντίδραση Coombs. • Μπορεί να είναι Ιδιοπαθής ή Δευτεροπαθής οφειλόμενη σε λοιμώξεις, αυτοάνοσα νοσήματα, λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα ή σε διάφορα φάρμακα.

45. Μη άνοσες αιμολυτικές αναιμίες • Χημικοί παράγοντες και οξειδωτικά φάρμακα • Λοιμώξεις • Μηχανικά, τραυματικά αίτια (ενδοκαρδίτιδα, εγκαύματα, ανευρύσματα, τεχνητές βαλβίδες, αιμοσφαιρινουρία από βάδιση). • Μικροαγγειοπαθητικό αιμολυτικό σύνδρομο (Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα) • Παροξυντική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία • Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων (Κληρονομική έλλειψη απολιποπρωτείνης Β, βαριά ηπατική ανεπάρκεια, υποσιτισμό)

46. Εργαστηριακή διάγνωση Αιμολυτικής Αναιμίας Κοινά εργαστηριακά ευρήματα • 1η ομάδα Εργαστηριακά ευρήματα αυξημένης καταστροφής ερυθρών • 2η ομάδα Ενδείξεις επιταχυνόμενης ερυθροποίησης

47. Κοινά εργαστηριακά ευρήματα • Από αυξημένη καταστροφή των ερυθρών και καταβολισμό της αίμης. • Αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης • Αύξηση του ουροχολινογόνου ούρων και κοπράνων • Αύξηση της LDH του ορού • Πτώση των απτοσφαιρινών • Αιμοσφαιριναιμία • Αιμοσφαιρινουρία

48. Κοινά εργαστηριακά ευρήματα • Από αντισταθμιστική αύξηση του βαθμού ερυθροποίησης • Περιφερικό αίμα Αύξηση των ΔΕΚ Παρουσία ερυθροβλαστών Λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία,θρομβοκυττάρωση Λευκοπενία,θρομβοπενία (σπάνια) • Μυελό των οστών Υπερπλασία ερυθράς σειράς Ερυθροβλαστική αντίδραση

49. Ειδικά εργαστηριακά ευρήματα 3η ομάδα: Αιμολυτικά testsπου βασίζονται κυρίως στον παθογεννετικό μηχανισμό που ευθύνεται για την αιμόλυση. • Έλεγχος ανεπάρκειας ενζύμων: G6PD • Έλεγχος ωσμωτικής ευθραυστότητας ερυθρών • Ham test : δοκιμασία λύσεως ερυθρών σε όξινο περιβάλλον παρουσία πρόσφατου συμπληρώματος • Τεστ σουκρόζης: λύση ερυθρών σε διάλυμα χαμηλής ιοντικής ισχύος

50. Επίχρισμα αίματος Παρατηρούνται παθολογικές μορφές ερυθροκυττάρων. • Ανισοκυττάρωση-μακροκυττάρωση-πολυχρωματοφιλία • Σφαιροκύτταρα:οικογενής σφαιροκυττάρωση, ΑΑΑ • Σχιστοκύτταρα:μικροαγγειοπαθητικές ΑΑ • Στοχοκύτταρα:θαλασσαιμίες,ηπατικές παθήσεις • Ελλειπτοκύτταρα:συγγενής ελλειπτοκυττάρωση • Ακανθοκύτταρα:ηπατικές παθήσεις, μικροαγγειοπαθητικές ΑΑ • Δαγκωμένα κύτταρα/bites cells:έλλειψη G6PD