SAĞLIK SİSTEMLERİNİN ÖRGÜTLENME VE FİNANSMAN MODELLERİ

1. SAĞLIK SİSTEMLERİNİN ÖRGÜTLENME VE FİNANSMAN MODELLERİ

2. Slayt Sayısı: 35 Dersin Süresi: 50 Dak. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

3. Amaç • Birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenme ve finansman modellerinin gözden geçirilmesi Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

4. Hedefler • Birinci basamak sağlık hizmetlerinde ülkelere göre örgütlenmenin gözden geçirilmesi • Farklı finansman tiplerinin bilinmesi • Ülkemize özgün finansman tipinin tartışılması Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

5. Hekimlere ödeme modelleri • Hekimlere ödemelerde mükemmel bir model yoktur. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

6. Hekimlere ödeme asgari koşullar • Etkili ve verimli tıbbi bakım sunmalı, • Hekimlerin uygun tıbbi alanda ve coğrafi bölgede çalıştırılmalı, • Hizmet sunumu sistemine uyumlu olmalı, • Parasal teşviklerle maliyet kontrol altına alınmalı, • Hekimler işlerinden tatmin olmalı, • Hekimlerin klinik özgürlüğü olmalı, • Hasta memnuniyeti olmalı, • Hekim ve işverenlerin pazarlık gücü azalmamalı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

7. Hekimlerin ücretlendirilmelerinde temelde üç model • Maaş, • Kişi başına ödeme, • Hizmet başına ödeme. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

8. Maaş biçimindeki ödemelerin hekim motivasyonunun düşmesine, daha az hizmet üretilmesine ve aşırı sevklere yol açmasına neden olmaktadır. • Kişi başına ödemenin ise diğer iki modele göre daha iyi olduğu bildirilmektedir (maliyet kontrolü çok iyi, hizmet kalitesi fena değil, modelin yönetimi çok kolay, hekim tatmini iyi, hasta tatmini çok iyi). • Hizmet başı ödeme sistemlerinde idari giderler daha fazla olmaktadır. Hizmet başı ödeme sisteminde sevk oranları daha düşüktür. Bu bağlamda sıklıkla karma modeller tercih edilmektedir. • Kişi başına ve hizmet başına ödemelerde daha kaliteli hizmet için bir ödüllendirme mekanizması bulunmamaktadır, acımasız rekabette artış bulunmaktadır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

9. Temel finansman tipleri 1 • Temel ödeme (basic funding) Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda, Japonya, Güney Kore, Belçika, Almanya, Norveç, Birleşik Amerika, Fransa’da uygulanmaktadır. • Kişi başına ödeme (capitation fees) İngiltere, Danimarka, Hollanda, İtalya, Finlandiya, Endonezya, İrlanda, Kostarika’da uygulanmaktadır. • Bir kişi için farklı hizmetlere karşılık yapılan ödeme (integrated capitation) İngiltere’de uygulama çabaları var, Amerika birleşik Devletleri’nde HMO uygulamalarında kullanılıyor. • Ağırlıklı kişi başı ödeme (weighted capitation) Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

10. Temel finansman tipleri 2 Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

11. ÖDEME Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

12. kaynak ayırımında • Sosyal ve ekonomik faktörler, artan sağlık bakımı giderleri, yeni tıbbi gelişmeler • Sağlık harcamalarının giderek kısıtlandığı bir dünya • Primer, sekonder ve tersiyer sağlık bakımı aşamalarını birbirlerinin tamamlayıcısı olarak görmek • Lisans ve lisansüstü eğitimi aile hekimi/genel pratisyenler ile diğer uzmanların eğitimini eşit düzeyde verecek şekilde düzenleyecek kaynak yaratmak • Sağlıklı yaşam tarzını ve kendi kendine bakımı teşvik etmek • Primer sağlık bakımının tamamen karşılanması • Kalite geliştirme programları uygulanması göz önünde bulundurulmalıdır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

13. KARŞILAŞTIRMA Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

14. TÜRKİYE (DPT sosyal ve ekonomik göstergeler 2003) • Finansman: • %35-40 genel bütçe • %35-40 sigorta primleri • %20-25 cepten ödeme • Sağlık Harcamaları • Kişi başına düşen sağlık harcamaları 202 $ (KBMG:4100$, %4,9’i-%6’sı ayrılıyor) • En az %30 ilaç giderleri (Avrupa’da en çok %25) Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

15. MALİYET ARTIŞLARININ NEDENLERİ • Genel enflasyon • Klinik uygulamalardaki yenilikler ve kullanımdaki artış • Tıbbi malzeme ve uygulamalardaki enflasyon • Yaşlanma Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

16. ÖRGÜTLENME (N. Fişek HSG) • Ülkedeki sosyal güvenlik politikası ile ilgilidir • Koruyucu sağlık hizmetleri zorunlu ve satın alınamayan bir hizmet (?) olduğu için her ülkede hükümetler tarafından finanse ve organize edilir. • Her ülkenin sağlık örgütlenmesi farklıdır, bir prototip önermek yanlıştır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

17. ÖRGÜTLENME (N. Fişek HSG) • Örgütlenme köyde ve kentte herkesin gereksinim duyduğu hizmeti sunabilecek şekilde planlanmalıdır. • Sağlık hizmetleri yukarıdan aşağı değil, aşağıdan yukarı doğru örgütlenmelidir. • Her ülke kendi olanaklarını göz önüne alarak kendi modelini geliştirmelidir. • İnsan gücü • Ekonomik güç • Hekim başına düşen nüfus • Teknoloji kullanımı • Esneklik Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

18. ÖRGÜTLENME (N. Fişek HSG) • Evde, ayakta ve hastanede tedavi bir bütün olarak ele alınmalıdır. • Kişiye yönelik koruyucu hizmetler ile evde ve ayakta hizmetler bir arada ele alınmalıdır. • Ekip hizmeti • Denetim ve eğitim hizmetin bir parçası olarak planlanmalıdır. • Sağlık Hizmeti halka kullanabileceği şekilde sunulmalıdır. • Kişinin ekonomik gücü • Kişinin oturduğu yere uzaklık Hizmeti kullanım alışkanlığı Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

19. ÖRGÜTLENME • İsteğe bağlı başvuru • Basamaklandırılmış sağlık hizmeti • 1. Basamak (primary care) • 2. Basamak (secondary care) • 3. Basamak (tersiary care) Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

20. BİRİNCİL SAĞLIK BAKIMI (DSÖ) • Her ülkede kendisine özgüdür • Her ülkenin mali olanakları ve ekonomik gücü • Birey ve ailelerin kolaylıkla ulaşabilmesi • Uygulanabilir, bilimsel ve sosyal olarak kabul edilebilir • Ülkedeki sağlık sisteminin bir parçasıdır ve merkezinde yer alır • Birey, aile ve topluluğun ulusal sağlık sistemine giriş kapısı • İnsanların çalıştığı ve yaşadığı yerlere yakın örgütlenme • Sürekli bakımın ilk adımı Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

21. BSB’NIN TEMEL BİLEŞENLERİ • Sağlık eğitimi • Çevre sanitasyonu (özellikle besin ve su) • Anne ve çocuk sağlığı (özellikle aşılama ve aile planlaması) • Bölgesel endemik hastalıkların önlenmesi • Sık karşılaşılan hastalıkların tedavisi • Akılcı ilaç kullanımı • Sağlıklı beslenme Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

22. BASAMAKLANDIRILMIŞ SAĞLIK HİZMETİ • Hizmetin ülke çapında planlanmasını • Sağlık hizmetlerinin tüm bileşenlerinin yaygın olarak sunulmasını • İnsan gücünün planlanmasını ve etkin kullanımını • Sağlık hizmetlerinin yaygın olarak ve uygun kullanımını (ÜSYE için KBB uzmanı yerine AH) • Maliyet etkin çalışmayı • Koruyucu, sağlığı geliştirici hizmetlerin sunumunu toplumda görülen hastalıkların %90-95’inin tedavi edilmesini • Tüm nüfusu kapsar Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

23. Kanada • Nüfusun %80’i şehirlerde oturmakta ve 1000 kişiye 2 doktor düşmektedir. • Uzman/pratisyen oranı %50’dir. • Milli gelirin %10’u sağlığa harcanmakta ( hemen tamamı vergilerden) Sağlık harcamalarının %70’i devlete, %30’u ise özel sektöre ödenmektedir. • Doktorlara ödeme yapılan işe göre (fee for service) dir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

24. A. B. D • 3000’den fazla kuruluşça ödeme • İhtiyacın %20 fazlası doktor ve hastane • Toplumun %85’i sağlık sigortası kapsamında • Uzman/pratisyen oranı 4/1’dir • Birinci basamak hizmetlerinin %40’ı uzmanlarca verilmektedir. • Aile hekimleri doktorların %13’ünü oluşturmaktadır. GP’lerin çoğu hastanelerde de hizmet vermektedir, hatta doğumların 1/3’ü GP’lerce yaptırılmaktadır. • Doktorlara yapılan ödeme %24 Medicare, % 11 Medicaid, %18 kişi başı, %36 sigorta şirketleri ve %11’i sigorta dışı ödemelerden yapılmaktadır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

25. Güney Afrika Cumhuriyeti: • Toplam nüfus 40,5 milyon, • Aile hekimliği eğitimi de veren 8 tıp fakültesi 16’sı üniversitelere ait 34 hemşirelik okulu var. • Çalışma yaşındaki (15-65) nüfusun %33,9’u işsiz durumdadır. • Hasta doktor oranı 1/564-1/150 000 arasında değişmektedir. Bunların dışında 250 000 civarında geleneksel iyileştiriciler bulunmaktadır. • Kamuda çalışan doktorların özel çalışanlara oranı 2/3 civarındadır. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

26. Güney Afrika Cumhuriyeti (devam) • Bölgesel sağlık otoritelerine giderek daha fazla otonomi sağlama çalışmaları yürütülmektedir. • Sağlık harcamalarının genel bütçedeki payı %10 ( 2/3’lük kısmı personel harcamalarında) • Özel sektör sağlık harcamalarının %50’sinden sorumludur • Özel sektörde hastalar kendi harcamalarını kendileri karşılamaktadır (out-of-pocket). • Sosyoekonomik durumu düşük olanların yılda en az bir kez aile hekimine başvurma oranı %40’lardadır. • Özel çalışan bazı aile hekimleri hastalarının ilaçlarını kendileri satarak ek gelir sağlayabilmektedirler. • Özel sektörün bürokrasiden uzak daha fazla gelir getiren yapısı eğitim hastanelerinde çalışanları zorlamaktadır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

27. İngiltere • Halkın %97’sinin ortalama 12 yıl bağlı kaldığı bir GP’si vardır • Her bir GP’ye 1800 hasta düşmektedir. İkinci basamağa sevk oranı %10’dur. Sevk yapılmadan ikinci basamağa başvuru yapılamamaktadır. • ‘terms of service’ adı verilen belirli hizmetlerin verilmesi için kontrat karşılığı ödeme yapılmaktadır. • Ülke çapında her GP’nin kontratı aldığı ücret birbirinden farklıdır. Kontrata esas ödeme için bileşenler: • Hesaba katılan temel ücretler; 7 yıldan fazla çalışanlar ve post graduate hizmete katılanların ücreti daha fazladır • Kişi başı ödeme; 65 yaş altı için ödenen ücret, 65-74 yaş ve 75 yaş üzeri için daha fazla ödeme ile 5 yaş altı ve yeni kayıt yapılan her kişi için ek ödeme yapılır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

28. İngiltere (devam) • Yapılan işe göre ödeme; aşılama, gebe, anne ve çocuk bakımı için yapılan ödemedir. • Hedef ödemeler; Çocukluk aşıları, servikal sitoloji gibi belli hizmetlere yapılan ek ödemeleri içerir. • İşlem başı ödeme; bazı küçük cerrahi işlemler ve sağlığı geliştirme faaliyetleri için belli tavanı bulunan ek ödeme yapılmaktadır. • Diğer ödemeler; lisans ve lisans üstü eğitimler ile uzak mesafede oturan hastası olan GP’lere ek ödeme yapılmaktadır. • Personel ödemeleri; çalıştırılan yardımcı personel için ek ödeme alınmaktadır. • Özel çalışma; özel hasta bakımı, iş yeri hekimliği, sigorta raporları, ve danışmanlık hizmetleri için ek ödemeler alınabilmektedir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

29. Danimarka • Nüfusun % 70’ i şehirlerde yaşamaktadır • 65 yaş üzeri nüfus genel nüfusun %14’üdür. • Doktorların ¼’ü GP’dir • GP uzmanlık eğitimi 1 yılı birinci basamakta 4 yılı hastanede toplam 5 yıl sürmektedir. • Sağlığa ayrılan paranın %80’i vergilerden elde edilmektedir. • GP’ler gate keeper rolündedir ve verdikleri hizmetin büyük çoğunluğu uzman muayenesi dahil ücretsizdir. • Birinci basamakta GP’lere gelenler nüfusun %70’ini bulmaktadır. • Doktor başına 1600 kişi düşmektedir • Ödemeler GP’lere kişi başı, yapılan iş ve verilen özel hizmete göre yapılmaktadır. GP’lerin %66’sı grup pratiği yapmaktadır. Bunlar 2-7 kişilik gruplar halinde çalışmaktadır. • İkinci basamağa sevk oranı %10’lardadır. • Tüm doktorlar için 18 aylık intörnlük mecburidir. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

30. Doğu Bloku Ülkeleri • Kendi kendini yöneten, Yugoslavya modeli ve Ultra ortodoks Arnavutluk modeli olmak üzere üç grupta incelenebilir. • Sağlık hizmeti herkese eşit oranda ve ücretsiz sunulmaktadır. • Özel sektör yasaktır ve doktorlar maaş alır. • Personel bol ücretler düşük ve motivasyon azdır. • Hastalar üst düzeyde değilseler doktor seçemezler. • Temelde bu bloktaki ülkelerde iki temel uygulama vardır Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

31. Shemashko modeli • Devlet bütçesinden finansman sağlanır. Sağlık merkezlerinde uzmanlar tarafından sadece tedavi edici hizmetler verilir ve bu hizmet mahalli ve bölgesel idareler tarafından kontrol edilirdi. Rus etkisi altındaki ülkelerde uygulanırdı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

32. Štampar modeli • Bu sistem WHO’nun ilk başkanı(Adrija Štampar) tarafından önerildi. Yugoslavya’da yaygın kullanıldı. Bu modelde içerisinde mutlaka bir GP içeren ve bunun dışında diş hekimi , pediatrist, jinekolog, okul sağlığı uzmanı, iş yeri hekimliği uzmanı, bölge hemşiresi ve fizyoterapi uzmanından oluşan standart kadrolu sağlık merkezleri vardı. Finansman genel bütçeden sağlanmaktaydı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

33. Doğu Bloku Ülkeleri • Doğu bloku ülkelerinde son yıllarda yapılan düzenlemelerde desantralizasyon hakim oldu ve özel sektörün ağırlığı arttı • GP’ler maaşlı çalışanlardan sağlık sistemleri için çalışan antlaşmalı tek ya da grup pratiği yapan doktorlara dönüştü Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

34. Estonya: • Dünya bankası ile Estonya’nın birlikte yürüttüğü projede (1995-1999) GP’nin rolü belirgin şekilde tarif edildi. Doktorlar bağımsız çalışan anlaşmalı kişiler haline geldi. • Doktorlara yapılan ödeme temel ücret, kişi başı ödeme ve yapılan işe göre ödeme şekline dönüştü. • Finansman herkesin mecburi olarak ödeme yapacağı sağlık bakımı sigorta şirketlerinden sağlanmaya başlandı. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi

35. Slovenya: • Štampar modelini kendine adapte etti. • Lisan düzeyinde tıp eğitiminde aile hekimliği yer almaya başladı. • Sağlık merkezlerinde birinci basamak hizmeti diğer uzmanlarla çalışan GP’lerce sağlık merkezlerinde birlikte verilmektedir. • GP’lerin gate-keeper rolü giderek pekişmektedir. Tek başına çalışanlar bu sistemde giderek zorlanmaktadırlar. Aile Hekimliği 1. Aşama Kursiyer Eğitimi