肝豆状核变性

1. 肝豆状核变性 • 儿科学教研室 杨赟

2. 一、概述 • 肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration，HLD)又称Wilson病，是一种遗传性铜代谢缺陷病，属常染色体隐性遗传。其特点是由于铜沉积在肝、脑、肾和角膜等组织，而引起一系列临床症状。发病率约为1／(50万～100万)。

3. 二、发病机制 • 其发病机制迄今未明，现认为其基本代谢缺陷是肝脏不能正常合成血浆铜蓝蛋白(ceruloplasmin)，铜与铜蓝蛋白的结合力下降以致自胆汁中排出铜量减少。人铜蓝蛋白基因位于3q23—25，其基因突变与本病相关，目前发现6种移码突变导致编码蛋白功能障碍，铜蓝蛋白无法与铜结合。

4. 二、发病机制 • 铜自胆汁中排出锐减，而肠道吸收铜功能正常，大量铜贮积在肝细胞中，最终导致肝功能异常和肝硬化。同时由于肝脏合成铜蓝蛋白速度减慢，血液中铜蓝蛋白降低，而非铜蓝蛋白铜增高，致使由尿中排出增加。同时铜由血循环再转移到体内其它各组织中，逐渐沉积在脑、肾、肌和眼等组织中，造成细胞损伤

5. 三、病理 • 肝细胞最初呈现脂肪浸润改变，以门静脉区周围为显著。在电镜下可见线粒体形状、大小不一，基质密度增加，内外层膜分离和嵴间距增宽，同时可见基质内有空泡状或结晶状包涵体。溶酶体内含有脂质颗粒，过氧化酶体形态不一，且其基质呈颗粒状或絮状。随病程进展，肝组织出现纤维化和肝硬变改变。

6. 三、病理 • 脑的病变主要位于基底神经节的豆状核及尾状核，脑胶质细胞内及毛细血管周围可见铜沉积。 • 肾脏可见肾小管上皮细胞变性，胞浆内有铜沉积。 • 角膜铜颗粒主要沉积于周边部分，形成环状，称K—F环(Kayser—Fleisher ring，K—Fring)。

7. 四、临床表现 • (一)肝脏损害 • 肝脏是最常见的受累器官，多表现为慢性肝炎、肝硬化，反复出现疲乏、食欲差、呕吐、黄疸、浮肿或腹水等。有少数表现为急性肝炎，甚至迅速发展至急性肝功能衰竭。轻者仅见肝脾大而无临床症状。

8. 四、临床表现 • (二)神经精神损害 • 神经系统损害仅次于肝损害，其症状出现亦多晚于肝损害。早期主要是构语困难(纳吃)、动作笨拙或震颤、不自主运动、表情呆板、肌张力改变等，到晚期精神症状更为明显，常有行为异常和智能障碍。颅脑CT和MRI可显示基底节低密度灶，严重时可累及丘脑、脑干和小脑。

9. 四、临床表现 • (三)肾脏损害 • 大都继发于肝损害，少数可作为首发症状，主要表现为肾小管重吸收功能障碍，如蛋白尿、糖尿、氨基酸尿和肾小管酸中毒表现，少数患儿有Fanconi综合征症状。 • (四)其他损害 • 角膜K—F环常随神经系统症状出现，是本病特有的体征，初期需用裂隙灯检查

10. 五、实验室检查 • 1．血清铜蓝蛋白测定：正常小儿为200—400mg／L • 2.24小时尿铜排出量测定：正常小儿尿铜低于40ug／24小时 • 3．肝细胞含铜量测定：正常人肝含铜量多在20ug／g(干重)以下 • 4.同位素铜结合试验 • 5.基因诊断

11. 六、诊断 • 对具有典型症状和K—F环、血清铜蓝蛋白低下的患儿即可作出诊断。对早期无症状的患儿，可选择相应的实验室检测以助诊断。

12. 七、治疗 • 本病是可治性的，治疗愈早，预后愈好。治疗的原则是减少铜的摄入和增加铜的排出，避免铜在体内的沉积，以恢复和改善正常功能。

13. 七、治疗 • 1．低铜饮食 每日食物中含铜量不应>lmg，不宜进食动物内脏、鱼虾海鲜、坚果、巧克力和蘑菇等含铜量高的食品。 • 2．促进铜排出 D—青霉胺(D—penicillamine)是目前最常用的药物，剂量为每日20mg／kg，分次口服。治疗期间应监测尿铜

14. 七、治疗 • 3.减少铜吸收 口服锌制剂可促进肝和肠粘膜细胞合成分泌金属硫因，与铜离子结合后减少肠铜离子吸收。常用硫酸锌(每100mg含元素锌20mg)，每日口服量以相当于50mg锌为宜，分2～3次。

15. 七、治疗 • 4．其他治疗 神经系统症状可对症处理，如用左旋多巴、安坦等。肝、肾、骨关节等病症根据病情适当治疗。对本病所致的急性肝功能衰竭或失代偿性肝硬化患儿，经上述各种治疗无效时可考虑进行肝移植。