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Cirugia de revascularizacion miocardica (Bypass) en pacientes con insuficiencia cardiaca de etiologia coronaria. Daniel Saavedra Residencia de C ardiologia Htal BernardinoRivadavia. Contexto del estudio.
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Cirugia de revascularizacionmiocardica(Bypass) en pacientes con insuficienciacardiaca de etiologiacoronaria Daniel Saavedra Residencia de Cardiologia HtalBernardinoRivadavia
Contexto del estudio • Actualmente la enfermedadcoronariaes la primeracausa de I.C. y disfuncion de la funcion ventricular • El rol de la CRM en pacientes con enfermedadcoronaria e I.C. no estatotalmenteestablecido • En 1970 se realizo un metanalisis de 3 estudios de pctes con enfermedadcoronariasometidos a CRM donde solo un 4% eransintomaticosparaI.C.informacionobsoleta al dia de hoy
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Trial (STICH)RevascularizacionHipotesis En pacientes con I.C. y enfermedadcoronaria la instauracion de tratamientofarmacologicooptimo y CRM reducirian la taza de mortalidad de todaslascausascomparada con solo tratamientofarmacologico
Diseño del estudio • Ensayoclinicocontroladorandomizado no ciego • 99 hospitales 22 paises • National Heart, Lung and Blood Institute
Endpoints Endpoint primario • Mortalidad de todaslascuasas Endponitsecundario • Muerte de causa cardiovascular • Muerte de todaslascausas , hospitalizacionporcausacardiaca
Presuncionesiniciales Presuncionesestadisticas • Tratamientofarmacologico con tazamortalidad de 25% a 3 años • CRM reduciriamortalidad 25% • Menos de 20% de crossover • 400 muertes con muestra de 1200 pacientes • 90% de poderpredictivo
Criterios de inclusion • FEY < 35% de 3 meses de evolucion • Enfermedadcoronaria, candidata a CRM • TratamientoFarmacologico • Pacientes con lesion menor a 50% • Pacientes en clasefuncionalcanadiense 0-1-2
Criterios de exclusion • IAM dentro de los ultimos 30 dias • Shock cardiogenico los ultimos 3 dias • Angioplatiables • Candidatos a reemplazovalvular • CRM previa • Comorbilidad con pronostico de vidamenor a 3 años
STICH ramas de randomizacion 1212 Ttofarmacologico CRM 602 610
Seguimiento • Noviembre2010 • Rcuento final de pacientes: 1207 (99.6%) pacientes • 5 pacienteperdidos • Mediana de seguimeitno de 56 meses
Mortalidad de todaslascausas HR 0.86 (0.72, 1.04) P = 0.123 Tasa de mortalidad Años de randomizacion
Muerte cardiovascular HR 0.81 (0.66, 1.00) P = 0.050 Tasa de muerte cardiovascular Años de randomizacion
Muertey/u hospitalizacionde causa cardiovascular Tasa de muerte u hospitalizacion HR 0.74 (0.64, 0.85) P < 0.001 Años de randomizacion
STICH tratamientorecibido 1212 Tratamiento medico CRM 537 65 555 55 Recibierontto medico operados Recibierontto medico 602 610 protolocolo: MED (537) vs. CABG (555) tratamiento: MED (592) vs. CABG (620)
Conclusiones • A pesar de la exelenteadherencia al tratamientolastazas de muerte en ambos grupofueelevada de 40% a los 5 años • A un seguimiento máximo de 6 años no hubo diferencias para el evento primario entre ambos grupos de tratamiento (mortalidad total en el grupo de la cirugía coronaria 36% vs 41% en el grupo de tratamiento médico, H.R. 0.86, intervalo de confianza al 95% 0.72 a 1.04, p=0.12)
Conclusiones • En cuanto a los eventos secundarios, la cirugía coronaria demostró disminuir la incidencia de muerte cardiovascular (28% vs 33%, p= 0.05) y la incidencia de un combinado de muerte y hospitalización por causa cardiovascular (58% vs 68%, p<0.001). • En un análisis secundario, según el tratamiento realizado, la cirugía coronaria sí redujo el riesgo de mortalidad total frente al tratamiento médico (HR 0.70, IC95% 0.58-0.84, p<0.001 • CRM tiene un periodo de mayor riesgodurante los primero dos años .
Limitaciones del estudio • Un 17% de los pacientes randomizados al brazo de tratamiento médico fueron sometidos a CRM, explican la ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre cirugía y tratamiento médico en cuanto a mortalidad ,es decir, la elevada tasa de cross-over parece amortiguar el efecto beneficioso de CRM frente al tratamiento médico • El estudio no fue ciego y los resultados podrían ser variables en torno del tratamiento administrados en ambas ramas. • Prolongar los tiempo de ambos end-points puede diferenciar aun mas las curvas de desarrollo
Sugerencias • Se debedescartarenfermedadcoronaria en pacientesquepresenten I.C. • Paciente con I.C. y enfermedadcoronaria de debeanalizar la posibilidad de CRM parareducir el riesgo de morbilidad, aun en pacientesasintomaticos o pocosintomaticos
STICH Financial Disclosures Funding Sources: National Heart, Lung and Blood Institute 97.7% Abbott Laboratories 2.3%
All-Cause Mortality — As Treated HR 0.70 (0.58 – 0.84) P < 0.001
All-Cause Mortality— Per Protocol HR 0.76 (0.62, 0.92) P = 0.005
THANK YOU Thank you to the STICH Investigators and the STICH patients without whose efforts and confidence in the importance of clinical research the STICH trial would never have succeeded Full report available online at NEJM.org