L’évaluation des comportements et de la pathologie

1. AVERTISSEMENT Ce document est destiné aux seuls étudiants du Master de Neurosciences de Paris VI comme support de cours. Toute reproduction ou diffusion totale ou partielle est interdite sans l’autorisation de l’auteur. Merci. L’évaluationdes comportements et de la pathologie Dr Antoine PELISSOLO Service de psychiatrie adulte et CNRS UMR 7593

2. Les phénomènes à évaluer • Fonctions neuro-psychologiques de base • attention, mémoire, fonctions exécutives, temps de réaction,… • Fonctions psycho-physiologiques • reconnaissance des émotions, états émotionnels, réactivité émotionnelle, impulsivité • Cognitions sociales • empathie, théorie de l’esprit, coopération,… • « Macro-comportements » et « macro-cognitions » • adaptation sociale et comportements sociaux • tempérament et personnalité, schémas cognitifs, etc. • Pathologies • diagnostics qualitatifs, mesures dimensionnelles

3. Les phénomènes à évaluer • Fonctions neuro-psychologiques de base • attention, mémoire, fonctions exécutives, temps de réaction,… • Fonctions psycho-émotionnelles • reconnaissance des émotions,états émotionnels, réactivité émotionnelle, impulsivité • Cognitions sociales • empathie, théorie de l’esprit, coopération,… • « Macro-comportements » et « macro-cognitions » • adaptation sociale et comportements sociaux • tempérament et personnalité, schémas cognitifs, etc. • Pathologies • diagnostics qualitatifs, mesures dimensionnelles

4. Les méthodes d’évaluation • - Situations expérimentales contrôlées (laboratoire) • - Situations expérimentales « écologiques » • mesures standardisées (auto- ou hétéro-évaluation) • mesures physiologiques objectives (TR, FC, CC, PE, …) • - Situations non expérimentales : macro-comportements (évaluations rétrospectives ou prospectives) • auto-évaluation par questionnaires • hétéro-évaluation par clinicien • évaluation par un « informant » • évaluations indirectes (consommations médicales, délits, etc.)

5. Plan • 1. Evaluations de la psychopathologie • évaluations diagnostiques • mesures dimensionnelles • 2. Evaluation de la personnalité

6. Evaluations en psychiatrie Personnalité Troubles, traits Structure, mécanismes de défense,… Facteurs de stress externes Fonctions cognitives Diagnostic psychiatrique Catégoriel Dimensionnel Antécédents familiaux, comorbidité organique consommation de soins, conscience des troubles, compliance, réponse aux traitements, … Fonctionnement global, qualité de vie, autonomie

7. Les évaluations diagnostiques • Diagnostic « catégoriel » : réponse qualitative • exploration ou confirmation des critères diagnostiques • épidémiologie, critères d’inclusion, d’exclusion, phénotype, comorbidité, … • Evaluation dimensionnelle d’un trouble • intensité des symptômes • intensité de sous-dimensions du trouble • autres indices de sévérité : chronicité, retentissement, prise de conscience, etc.

8. En l’absence de standardisation • Projet anglo-américain de diagnostic (Cooper et al., 1972) : risque dépressif à Londres 5 fois plus élevé qu’à New-York • Prévalence vie-entière de la dépression : • New-Haven : 28% (RDC, Weissman et al., 1978) • Iowa : 8% (critères de Feighner, Winokur et al., 1979)

9. Validité de résultats épidémiologiques • Validité des diagnostics étudiés • critères de Robins & Guze (1970) • validité des critères diagnostiques • Validité de l’utilisation de l’outil • respect des consignes • sélection et formation des utilisateurs • Validité de l’outil utilisé • fidélité aux critères diagnostiques • validité des questions posées

10. Critères de validité diagnostique de Robins & Guze (1970) • Spécificité de la description clinique du trouble • symptômes • caractéristiques associées • Examens complémentaires spécifiques • Différenciation des troubles voisins • Evolution homogène • Agrégation familiale spécifique

11. 1952 DSM-I 1968 DSM-II CIM-8 1972 Critères de St Louis 1975 CIM-9 (Feighner) 1976 Critères RDC 1980 DSM-III 1987 DSM-III-R 1992 CIM-10 1994 2002 DSM-IV DSM-IV-TR 2010 DSM-V ?? RDC : Research Diagnostic Criteria Classifications et critères diagnostiques

12. Prévalence de la phobie sociale dans différents pays (vie entière) 13% 15 10 2% 5 0 Bâle Séoul Taiwan Zurich Savigny Florence Edmonton Munich (1) Munich (2) Puerto Rico USA (ECA) USA (NCS) Christchurch CIDI DSM-III-R Surtout DIS DSM-III M-CIDI DSM-IV

13. Validité des résultats épidémiologiques • Validité des diagnostics étudiés • critères de Robins & Guze (1970) • validité des critères diagnostiques • Validité de l’utilisation de l’outil • respect des consignes • sélection et formation des utilisateurs • Validité de l’outil utilisé • fidélité aux critères diagnostiques • validité des questions posées

14. Différentiation des entretiens diagnostiques • Classification de référence • Champs pathologiques explorés • Degré de structuration • Degré de précision diagnostique • Etendue de l’information recueillie • Formation nécessaire des utilisateurs • Durée de passation

15. Validation d’un entretien structuré • Fidélité inter-juge • Stabilité test-retest dans les populations • étudiées • Validité concourante • Si traduction : • - rétro-traduction • - double passation chez sujets bilingues

16. Entretiens diagnostiques structurés (axe I) • OMS : • SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) • APA : • SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV) • DIS (Diagnostic Interview Schedule) DSM-III PSE-10 + CATEGO

17. Entretiens diagnostiques structurés (axe I) • OMS + ADAMHA • CIDI(Composite International Diagnostic Interview) • dérivés : UM-CIDI (Munich), WHM-CIDI (ESEMeD) • RDC • SADS(Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia) • NIMH • DIGS (Diagnostic Interview for Genetic Studies) • INSERM (Y.Lecrubier) + D.Sheehan • MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)

18. Entretiens diagnostiques en épidémiologie • Population générale (effectifs importants) : • CIDI (enquêteurs non cliniciens, modules à choisir) • MINI (mais validité modérée) • Populations cliniques : • SCID, SCAN • DIGS (génétique)

19. Autres entretiens diagnostiques • - Troubles spécifiques : • ex : troubles anxieux : ADIS-R • - Troubles de la personnalité : • - SCID-II, IPDE, SIDP-IV, PAS • - personnalités borderline (DIB)

20. MINI section Phobie sociale Lecrubier, Sheehan et al. Mini International Neuropsychiatric Interview

21. CIDI section Phobie sociale Composite International Diagnostic Interview

22. CIDI carte D2

23. CIDI section Phobie sociale (2)

24. CIDI section Phobie sociale (3)

25. CIDI section Phobie sociale (4)

26. CIDI section Phobie sociale (5)

27. Comparaison des instruments • CIDI 2.1 (environ 75 min) • MINI 5.0 (environ 20 min) Concordance diagnostique (11 troubles) : entre 75 et 96% Coefficients kappa : entre 0,4 et 0,8 Lecrubier et al. (1997)

28. Critères de formation aux entretiens structurés • Formation à la clinique • Connaissance des classifications et des critères diagnostiques • Entrainement à la passation : • - 5 en observateur • - 5 actif avec superviseur et réévaluation

29. Les évaluations dimensionnelles

30. Intérêts des échelles dimensionnelles • description d’une population • critère d’inclusion ou d’exclusion (niveau d’intensité) dans une étude • critère évolutif ou d’efficacité, principal ou secondaire dans une étude prospective • mesure pour corrélations avec autres évaluations psychologiques ou neurobiologiques • dépistage sur échantillons larges avant caractérisation diagnostique

31. Informant ? • patient • soignants • familles, proches Classification des échelles • Mode de passation ? • questionnaire (auto) • hétéro-évaluation • Dimensions évaluées ? • psychopathologie générale • syndrome spécifique • uni- ou multi-dimensionnel • évaluation globale (CGI) ou détaillée (total d’items)

32. Choix du type d’échelle • Auto-évaluation • Hétéro-évaluation • Auto-évaluation • « économique » • absence de biais d’observation et d’interprétation • MAIS : biais de réponse, problèmes de coopération, troubles de compréhension • Hétéro-évaluation • observation plus complète et objective • MAIS : certains symptômes mal évalués, nécessité de cliniciens expérimentés et formés à l’utilisation de l’échelle

33. Critères de choix d’une échelle • Faisabilité • longueur de l’échelle, durée de passation • adéquation avec la population cible • type de période explorée • nécessité de formation des évaluateurs • procédures d’interprétation des résultats • Diffusion • existence de données de référence • reconnaissance par la communauté et les autorités • Qualités « psychométriques »

34. Validité • apparente • de contenu • concourante • prédictive • de construct • Structure factorielle • (stabilité, robustesse) • Consistance interne • (homogénéité d’un score) • Sensibilité • entre états différents • au changement • Fidélité, stabilité, fiabilité • test-retest, temporelle • interjuges Qualités psychométriques des échelles

35. Données minimales de validation • Résultats moyens dans une population bien définie • scores, distributions, effets sexe, âge • Sensibilité et/ou validation concourante • différences entre deux groupes • corrélations avec échelle similaire et différente • Fiabilité (petits effectifs) • auto-évaluation : stabilité court- terme • hétéro-évaluation : fidélité inter-juge • Structure • consistance interne des scores • analyse factorielle (ACP) • Si traduction • rétro-traduction et comparaison indépendante (reconnaissance par l’auteur) • données de base avec la traduction

36. Psychologie Epidémiologie Clinique et thérapeutique Echelles dimensionnelles : sensibilité et précision Nombre de sujets 0 max. niveau de sévérité réelle

37. Définition des notes seuils Seuil pathologique comparaison « gold standard » exemple d’une distribution bi-modale (dépression) Nombre de sujets • spécificité = VN / VN + FP • sensibilité = VP / VP + FN • valeur prédictive positive et négative 0 max. score à l’échelle

38. Définition des notes seuils exemple d’une distribution uni-modale (anxiété) Nombre de sujets Seuil pathologique ? 0 max. score à l’échelle

39. Les évaluations dimensionnelles • psychopathologie générale • dépression • anxiété - Psychoses : SANS/SAPS, PANSS, BPRS (cf 6 dec) - Traits de personnalité : Eysenk, Big Five, TCI, Zuckerman, STAI,… (cf 6 dec) - Autres : TCA, addictions, anhédonie, insight, attachement, etc etc.

40. Les échelles de psychopathologie générale • Utilisation ancienne • Intérêt pour une population hétérogène • Mesure globale (et sous-scores) avec un seul instrument • Principaux outils : • Auto-évaluations : GHQ, HCSL-58, SCL-90, CGI • Hétéro-évaluations : CPRS, BPRS, CGI

41. Echelle d’Impression Clinique Globale (CGI) • - Essais thérapeutiques surtout • - « Sévérité » ou « Amélioration » • - Index thérapeutique • amélioration/tolérance • - Auto-évaluation ou hétéro-évaluation

42. CGI Gravité de la maladie En fonction de votre expérience clinique totale avec ce type de patient, quel est le niveau de gravité des troubles mentaux actuels du patient ? 0. non évalué 1. normal, pas du tout malade 2. à la limite 3. légèrement malade 4. modérément malade 5. manifestement malade 6. gravement malade 7. parmi les patients les plus malades

43. Amélioration globale Evaluer l'amélioration totale qu'elle soi ou non, selon votre opinion, due entièrement au traitement médicamenteux. Comparé à son état au début du traitement, de quelle façon le patient a-t-il changé ? 0. non évalué 1. très fortement amélioré 2. fortement amélioré 3. légèrement amélioré 4. pas de changement 5. légèrement aggravé 6. fortement aggravé 7. très fortement aggravé • CGI

44. Les questionnaires de psychopathologie générale • HCSL-58 (Hopkins Symptom Check List) • 58 items en 4 degrés • symptômes psychiatriques chez patients ambulatoires • 5 facteurs : anxiété, somatisation, obsession-compulsion, sensitivité, dépression • SCL-90-R (Symptom Check List) de Derogatis • 90 items en 5 degrés • 9 dimensions dont trois stables : anxiété, dépression, phobique, somatisation • excès de faux positifs (plaintes somatiques)

45. Les questionnaires de psychopathologie générale • GHQ(General Health Questionnaire) D. Goldberg • formes 12, 28, 30, 60 items • intérêt de la forme 28 items pour le dépistage • 4 facteurs : anxiété-insomnie, symptômes somatiques, dysfonctionnement social, dépression

46. GHQ-28 facteur « anxiété et insomnie » 8.Avez-vous manqué de sommeil à cause de vos soucis ? 9.Avez-vous eu de la peine à rester endormi(e) ? 10.Vous êtes-vous senti(e) constamment tendu(e) ou "stressé(e)" ? 11.Vous êtes-vous senti(e) irritable et de mauvaise humeur ? 12.Avez-vous été effrayé(e) et pris(e) de panique sans raison valable ? 13.Vous êtes-vous senti(e) dépassé(e) par les évènements ? 14.Vous êtes-vous senti(e) continuellement énervé(e) ou tendu(e) ? • pas du tout • un peu plus que d'habitude • pas plus que d'habitude • bien plus que d'habitude Cotation 0, 1, 2, 3 ou 0, 0, 1, 1

47. Etude de l’OMS en Médecine Générale (1992) Screening GHQ-12 (1500 par site) Stratification selon distribution GHQ du site Scores 60% les plus bas Scores 20% intermédiaires Scores 20% les plus élevés Sélection 100% des sujets Sélection 35% des sujets Sélection 10% des sujets Evaluation diagnostique (n=400) Pondération des prévalences

48. Echelle de psychopathologie générale • CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale) M. Asberg et al. • 65 items (+ fidélité + état global) : 40 exprimés, 25 observés • cotation de 0 à 6, degrés bien définis • symptômes sensibles au changement • entretien psychiatrique général (environ 20-30 min) • 4 à 8 facteurs selon populations • inclus : MADRS (10 items dépression), BAS (10 items anxiété)

49. CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale)

50. Fonctionnement global, qualité de vie, autonomie • Echelle Globale de Fonctionnement (EGF) • = axe V du DSM-IV • Echelles d’adaptation sociale et de qualité de vie • SAS (Weissman) • SDS (Sheehan) • SF-36 • Evaluation de l’autonomie (PSMS) de Lawton et Brody • Echelle de soins personnels (PMS) • Les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL-E)