1 / 64

CVA 200 8 Een Update Voor De Huisarts

CVA 200 8 Een Update Voor De Huisarts. Vincent Thijs Dienst Neurologie Stroke Unit UZ Gasthuisberg, Leuven. Een Update Voor De Huisarts. Primaire preventie van CVA Asymptomatische carotisstenose Voorkamerfibrillatie Secundaire preventie van CVA Behandeling van TIA en CVA. Behandelbaar

charis
Télécharger la présentation

CVA 200 8 Een Update Voor De Huisarts

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CVA 2008Een Update Voor De Huisarts Vincent Thijs Dienst Neurologie Stroke Unit UZ Gasthuisberg, Leuven

  2. Een Update Voor De Huisarts • Primaire preventie van CVA • Asymptomatische carotisstenose • Voorkamerfibrillatie • Secundaire preventie van CVA • Behandeling van TIA en CVA

  3. Behandelbaar Roken Arteriële hypertensie Diabetes Hypercholesterolemie hsCRP Te weinig lichaamsbeweging Voorkamerfibrillatie Carotisstenose TIA Niet behandelbaar Leeftijd Geslacht Familiale voorgeschiedenis Diabetes Risicofactoren

  4. Primaire PREVENTIE

  5. Hypertensie Verantwoordelijk voor tot 50% van alle CVA • Streefwaarde <140mmHg s en <90 mmHg d • Ook systolisch • Reductie eerste en tweede CVA tot 40% > AMI

  6. Beschermt cholesterolverlaging tegen CVA? • Bewezen bij • AMI • Diabetes • Multipele risicofactoren • hsCRP

  7. Cholesterolverlaging

  8. Patient 1 • 75 year old woman • DM type II • Arterial Hypertension • Cholesterol 193 mg/dl • Carotid duplex performed because of dizziness • Left sided carotid stenosis of 80-99% • Reversed flow in ophtalmic artery

  9. Therapeutic options • A. Conservative management • Control of DM • Control of HT <130/80 mmHg • Statin treatment • Aspirin • B. Carotid surgery + A • C. Carotid stenting + A

  10. Asymptomatic Carotid Stenosis ACST, Lancet 2004

  11. 10 year FU in ACST ? 6 7 8 9 10

  12. Asymptomatische CarotisstenoseIngrijpen, Maar Niet Chirurgisch • Lange termijn risico laag op recidief (2% per jaar) • Oorzaak van recidief in 50% niet toe te schrijven aan carotisstenose • Hoog risico op AMI in toekomst • Operatie enkel in geselecteerde gevallen en bij chirurg met veel ervaring • Niet boven 75 jaar • Minder duidelijk effect bij vrouwen

  13. Case history 65 year old patient with acute onset of weakness in left leg and confusion Smoker, controlled hypertension and diabetes Intermittent atrial fibrillation since 6 months Medication: β-blocker, aspirin, ACE-inhibitor

  14. Doeltreffendheid van orale anticoagulatieversus controle 68% RRR Patient- years No. of Events Risk Reduction, % AFASAK 27 811 BAATAF 15 922 CAFA 14 478 SPAF 23 508 SPINAF 29 972 Combined 108 3691 100 50 0 -50 -100 Warfarin Better Warfarin Worse Arch Int Med 1994;154:1449–1457

  15. Doeltreffendheid van aspirine versus controle 21% RRR No. of Events Patient- years Risk Reduction (%) AFASAK 35 807 SPAF 65 1457 EAFT 130 838 Combined* 230 3102 100 50 0 -50 -100 Aspirin Better Aspirin Worse *Total risk reduction for all 3 studies combined is 21% Arch Int Med 1994;154:1449–1457

  16. Majeure Bloedingen Per jaar • Patienten met placebo of aspirine: 1.0% • Patienten onder orale anticoagulatie: 1.3% • Aspirine-behandelde patienten: 1.0% Arch Int Med 1994;154:1453–1454

  17. Optimale Intensiteit van ontstolling 15 INR Odds Ratio 2.0 1.0 1.7 2.0 1.5 3.3 1.3 6.0 10 Odds Ratio for Stroke 5 3 1 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 7.0 INR Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546

  18. Risico op Intracraniele Bloeding 18.2 11.2 10 8 6 Odds Ratio for ICH 4 2 0 0 1.4 1.6 1.8 2 2.3 2.7 Prothrombin Time Ratio Hylek EM, Singer DE. Ann Int Med 1994;120:897-902

  19. Aanbevolen grenzen voor ontstolling bij VKF Doel: INR 2.5 Range: INR 2.0–3.0 CHEST 1998;114:579s-589s

  20. CHADS2 Stroke Risk Stratification Scheme for Patients With Nonvalvular AF CHADS2 Score Relationship Between CHADS2 Score and Annual Risk of Stroke Stroke Rate (%) CHADS2 Score Adapted from Hersi A and Wyse DG. 2005 Curr Probl Cardiol;30:175–234.

  21. ACCP 2008 richtlijn • >75 • VG van hypertensie • DM • Gestoorde LV functie of hartsdecompensatie • OAC als 2 of meer risicofactoren • 1 risico factor OAC > ASA • 0 risico factor ASA

  22. Paroxysmale/intermittente VKF • Zelfde indicaties voor OAC als persistente VKF • OAC beter dan ASA • Terug sinusaal + risicofactoren: • blijven OAC geven !!!!!

  23. Secundaire pREVENTIE

  24. Hoe Kiezen Voor Het Beste Antitromboticum Na Een ischemisch CVA?

  25. Secundaire Preventie met Plaatjesremmers • Kost en terugbetaling, nevenwerkingen, effectiviteit, voorgeschiedenis (?) • Opties • Aspirine <100 mg /dag • ASA en DP (Aggrenox) • Clopidogrel (Plavix) • Ticlopidine (Ticlid) • Oraal anticoagulans

  26. Aspirine <100 mg/dag • Goedkoop • Effectiviteit versus placebo bewezen in multipele studies en bewezen effect bij AMI, vasculaire dood en CVA • Nevenwerkingen aanvaardbaar in lage dosis • Effect op recidief CVA RRR 13% • (7% controle-6% ASA, NNT 100)

  27. Ticlopidine (Ticlid) • Duur • Effectiviteit bewezen • Onaanvaardbare nevenwerkingen • Krachtiger dan ASA (en clopidogrel?)

  28. Clopidogrel (Plavix) • Effectiviteit in 1 studie(CAPRIE) aangetoond • Veilig • RRR in CVA patienten versus ASA 7.3% • RRR in alle patienten versus ASA 8.7%

  29. CAPRIE (Myocardial Infarction, Ischaemic Stroke or Vascular Death) Aspirin 8.7%* Overall relative risk reduction (RRR) 16 P = 0.043 n = 19,185 Clopidogrel 12 Cumulative event rate (%) 8 4 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months of follow-up * ITT analysis CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038): 1329–1339.

  30. Aspirine + ER Dipyridamole • Effectiviteit in 1 grote studie (ESPS 2) aangetoond • Veilig (hoofdpijn) • RRR in CVA patiënten versus ASA 23% NNT 33

  31. ASA ER-DP + ASA ESPS 2: Efficacy of ER-DP + ASA (n=3,299) Total # of events(2 yr follow-up) Stroke MI 23% RRR* 13% RRR 49 events prevented 4 events prevented *Statistically significant Diener HC et al. J Neurol Sci.1996; 143: 1-13.

  32. – trial design ® 2x2 factorial design involving 20,332 stroke patients ER-DP + ASA (400 mg/50 mg) Clopidogrel* (75 mg) ER-DP + ASA + Telmisartan (5,000 pts) Clopidogrel* + Telmisartan (5,000 pts) Telmisartan (80 mg) ER-DP + ASA + Placebo (5,000 pts) Clopidogrel + Placebo (5,000 pts) Placebo Diener, Sacco, Yusuf. Cerebrovasc Dis 2007; 23: 368–380.

  33. Secondary Outcome:Stroke, MI, Vascular Death * Covariates in cox model are age, baseline ACE-inhibitor use, Modified Rankin, and baseline diabetes status.

  34. MATCH: Study Design (n=7599) Aspirin 75 mg qd+ Clopidogrel 75 mg qd Aspirin + Clopidogrel (~3800 patients) Recent TIA or IS (within 3 months) AND high risk of recurrent ischemic events* R Placebo + Clopidogrel (~3800 patients) Placebo + Clopidogrel 75 mg qd 18-Month Visit End of Study Period† 1-Month Visit 6-Month Visit 3-Month Visit 12-Month Visit Eligibility: Subject must be at high risk of recurrent ischemic events due to: previous IS, previous MI, angina pectoris, symptomatic PAD, or diabetes mellitus Diener H-C et al, on behalf of the MATCH Investigators. CerebrovascDis. 2004;17:253-261.

  35. MATCH: Primair Eindpunt IS, MI, VD, rehospitalization for acute ischemic event 0.20 Placebo + Clopidogrel 0.16 ASA + Clopidogrel RRR: 6.4% (P=.244) 0.12 Cumulative event rate 0.08 0.04 0.00 0 3 6 9 12 15 18 Months of follow-up Diener, Lancet 2004

  36. MATCH: Majeure Bloedingen Type of Bleeding Events* (%) Placebo + Clopidogrel (n=3781) ASA + Clopidogrel (n=3759) % Absolute Difference (95% CI) P value Defined as life-threatening events (%) 49 (1.3) 96 (2.6) 1.26 (0.64, 1.88) <.001 Gastrointestinal 51 (1.4) 21 (0.6) 40 (1.1) 25 (0.7) Intracranial Major bleeding events (%) 22 (0.6) 73 (1.9) 1.36 (0.86,1.86) <.001 Gastrointestinal 11 (0.3) 42 (1.1)

  37. CHARISMA: 10 7.1% Relative risk reduction (95% CI: -4.5% , 17.5%) 8 Placebo + Aspirin Cumulative Incidence of the Primary Composite End Point (%) 6 Clopidogrel + Aspirin 4 2 0 0 6 12 18 24 30 Months Bhatt et al. N Engl J Med 2006; 354.

  38. Post-stroke statines

  39. NNT5 = 46 for stroke 29 for major cardiovascular event 32 for revascularization

  40. ACUTE BEHANDELING

  41. New England Journal, 1995 NINDS tPA Stroke Trial Hemorrhage p < .05 31 20 9 20 8 1 tPA Placebo tPA Placebo NIHSS Excellent Recovery (%) Total Death Rate (%)

  42. Trials of IV tPA: 0-3 Hr Time Window Number showing poor outcome / Number at follow up Odds ratio Study t-PA Control 0.1 0.2 1 5 10 Atlantis A 8/10 7/12 Atlantis B 4/13 17/26 ECASS 1 30/49 26/36 ECASS 2 47/81 48/77 NINDS Trial 1 76/144 107/147 NINDS Trial 2 103/168 122/165 Total 266/465 329/465 Odds Ratio 0.56 (0.42-0.73) P=0.00002 Favors treatment Favors control Saver, et al Lancet 2002

  43. Large Randomized Trials of IV tPA for Treatment of Acute Stroke Study N Dose Time Window ECASS I 650 1.1 0 – 6 NINDS 624 0.9 0 – 3 ECASS II 800 0.9 0 – 6 ATLANTIS A 142 0.9 0 – 6 ATLANTIS B619 0.9 3 – 5

More Related