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ACIDOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS METABÓLICA . Sus fundamentos basicos... Dr. Jorge Oscar Gonzalez Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano D.F., M é xico . www.reeme.arizona.edu. Definición. Alteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co 3 H + y de Co 2 armonica. www.reeme.arizona.edu.

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ACIDOSIS METABÓLICA

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Presentation Transcript

  1. ACIDOSIS METABÓLICA Sus fundamentos basicos... Dr. Jorge Oscar Gonzalez Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano D.F., México www.reeme.arizona.edu

  2. Definición Alteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co3H+ y de Co2 armonica www.reeme.arizona.edu

  3. Fisiopatologia : “ el Co3H+” H+ + HCo3+ H2CO3CO2 + H2O www.reeme.arizona.edu

  4. Resulta obvio que la forma de generar acidosis metabólica sera : Aumentar los hidrogeniones o Disminuir el bicarbonato esto es llevar la reacción a la IZQUIERDA www.reeme.arizona.edu

  5. LA RESPUESTA ORGANICA.... • 1 Amortiguación extracelular • 2 Amortiguación intracelular • 3 Compensación respiratoria • 4 Excreción renal de sobrecarga ácida definitivo www.reeme.arizona.edu

  6. Se sabe que: [H+]=24x Pco2 / [Co3-H] para : Pco2 40 y Co3H 24 la [H+] sera 40 nanoEq/L. Ejemplo con cuentas... www.reeme.arizona.edu

  7. Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/lsuponiendo que la Pco2 se mantuviera constante [H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o menos)¿Por qué? www.reeme.arizona.edu

  8. Una perspectiva interesante ...Esta supuesta carga ácida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada con K+ y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del total. www.reeme.arizona.edu

  9. Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular.Con esto nos queda:12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30 www.reeme.arizona.edu

  10. En el curso de las siguientes 2 hs...Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilación alveolar , disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs. El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan la respiración de Kussmaul. www.reeme.arizona.edu

  11. En la acidosis metabólica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e plasmaLa compensación respiratoria reduce en grado a la acidemia pero dura solo unos dias. www.reeme.arizona.edu

  12. La razon... • La caida de la Pco2 genera una disminución en la reabsorción de Co3H+ generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua. • Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada www.reeme.arizona.edu

  13. Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo. www.reeme.arizona.edu

  14. Excrecion renal del hidrogeno • La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina . • ¿Como? • Reabsorción del Co3H- filtrado • Secreción de la carga ácida diaria. www.reeme.arizona.edu

  15. La carga ácida se elimina por la secreción de protones desde la celula tubular hacia el lumen.Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al NH3 www.reeme.arizona.edu

  16. H+ + HPO4= H2PO4- H+ +NH3 NH4+ www.reeme.arizona.edu

  17. En general: • 10 a 40 mEq de H+ acidez titulable • 30 a 60 mEq en forma de NH4 • La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l www.reeme.arizona.edu

  18. La excreción neta de ácido varia inversamente con respecto al PH extracelular y esta relacionado con de la acidificación proximal y distal.En el tubulo esto se da por 4 mecanismos www.reeme.arizona.edu

  19. Mecanismos • Aumento del intercambio luminal Na+ H+ • Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa • Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3- de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a la circulación. • Aumento de la producción de NH4 a partir de glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave www.reeme.arizona.edu

  20. Para mas adelante : En la cetoacidosis diabetica los aniones de de cetona en orina (ß- hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario , aumentando la excreción de acidez titulable en hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis metabolica grave. www.reeme.arizona.edu

  21. ¿Como se puede generar acidosis metabolica? • 1 - Incapacidad renal de excretar carga ácida • 2 - Aumento de la carga ácida • 3 - Disminución del bicarbonato por perdida www.reeme.arizona.edu

  22. Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps www.reeme.arizona.edu

  23. Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son todos sinónimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-).Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L www.reeme.arizona.edu

  24. OJO • HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap • caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+ aumentan el Gap • aumento de los aniones no cuantificados www.reeme.arizona.edu

  25. delta Gap/delta Co3H+ Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)= Equilibrio Donnan www.reeme.arizona.edu

  26. Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o ganancias de ácidos , sea como sea la cantidad de cargas a los lados de la igualdad estaran equilibradas www.reeme.arizona.edu

  27. Sus posibilidades:1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente coexiste con normocloremia2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminución de este ,habia alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremia www.reeme.arizona.edu

  28. 3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis metabólica hipercloremica ,en este caso delta cloro + delta gap sera =a delta bicarbonato4ºGap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metabólica hipercloremica www.reeme.arizona.edu

  29. Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados hipercalcemia hipercalemia hipermagnesemia intoxicacion con litio mieloma multiple(IgG catiónica) www.reeme.arizona.edu

  30. Algunas cositasVariables como el volumen de distribución del elemento que altera el tamaño del gap o el catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las interpretacionesun ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabeticaPERDÓN... www.reeme.arizona.edu

  31. UNA PREGUNTA 1¿los estoy matando? 2¿estan entediendo algo? 3¿no estan entendiendo nada? SIGO... www.reeme.arizona.edu

  32. GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Cl- con acidificación conservada y en acidosis metabólicaSu valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/leste concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas www.reeme.arizona.edu

  33. Gap osmolar = Osm medida -Osm calculadasu valor es < 10 - 15 mOmsm/lOsm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6 www.reeme.arizona.edu

  34. Cuando existe una substancia/s con poder osmótico hay aumento del gap osmolar www.reeme.arizona.edu

  35. ETIOLOGIASSe las suele clasificar en 2 grupos según el Gap www.reeme.arizona.edu

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  40. Tratamiento Clasicamente a la acidemia se la trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol inerte) No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA. El bicarbonato se reserva para momentos extremos . www.reeme.arizona.edu

  41. Podemos dividir a las ac. Metabólicas según los aniones responsables • 1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica • No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal www.reeme.arizona.edu

  42. Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situación sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.Para coregir hay que conocer el deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta relación da el bicarbonato www.reeme.arizona.edu

  43. Algunas formulitas:deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3Hdeseado-CO3H medido)habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con función respiratoria normal (The ICU Book P. Marino) www.reeme.arizona.edu

  44. Otras alternativas Se corrige sobre el Exeso de base cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio) www.reeme.arizona.edu

  45. O Bien por Henderson - Hasselbalch[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+, teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento pues no cuento con la disminución de la hiperventilación (Rose Post) www.reeme.arizona.edu

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  49. En las que son producidas por anión no combustible: intoxicaciones e insuficiencia renalel tratamiento sera dialitico con eventual corrección con bicarbonato. www.reeme.arizona.edu

  50. Ac. Metabólicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS www.reeme.arizona.edu

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