כוויות דרכי הנשימה ושאיפת עשן

1. כוויות דרכי הנשימה ושאיפת עשן ד"ר תומר צור המחלקה לכירורגיה פלסטית הדסה עין כרם

2. הקדמה • שכיחות הפגיעות בדרכי הנשימה בקרב נפגעי כוויות מגיע לכדי 30% בקירוב. • שיעור התמותה בנפגעי שאיפת עשן ללא כוויות מגיע לכדי 5%-10%. • שיעור התמותה בנפגעי שאיפת עשן הסובלים גם מכוויות חמורות מגיע ללמעלה מ – 50%. • בעשורים האחרונים ירידה בתמותה כתוצאה מהלם תת נפחי, בעיות המודינמיות, בעיות מטבוליות וזיהומים.

3. פתופיזיולוגיה • תוארו שלושה שלבים לפגיעה:א. אי ספיקה נשימתית חדה.ב. בצקת ריאות המתרחשת 48 – 72 שעות מהפגיעה.ג. ברונכופנומוניה המתרחשת 5 – 7 ימים לאחר הפגיעה.

4. אי ספיקה נשימתית חדה • שני מרכיבים הגורמים לאי ספיקה נשימתית חדה:א. חנק מיידי כתוצאה מהפגיעה התרמית. די בטמפרטורת אויר של כ – 150 מ"צ כדי לגרום לעווית של שרירי הלרינקס ולסגירתו.אויר יבש הוא מוליך גרוע לחום ולכן רק לעיתים רחוקות נגרמות כוויות ישירות לדרכי הנשימה כתוצאה משאיפת אויר חם יבש. שאיפת קיטור לעומת זאת תגרום כמעט תמיד לכוויות של דרכי הנשימה.ב. המרכיב השני הינו שאיפת גזים רעילים בעיקר פחמן חד חמצני וציאנידים.

5. הרעלת CO • גז חסר צבע, ריח וטעם. • הפרעה להובלת חמצן בדם במנגנונים הבאים:1. קשירת COלמולקולת ההמוגלובין בזיקה הגדולה פי 210 מזו של חמצן, גורמת לירידה בזמינות ההמוגלובין להובלת חמצן לרקמות.2. הסטת עקום הדיסוציאציה של ההמוגלובין שמאלה, כך שפחות חמצן משתחרר לרקמות.3. חסימת תהליכי נשימה תוך תאיים ע"י קשירת לחלבוני הפוספורילציה המחומצנת המכילים ברזל.

6. הרעלת CO - סימנים • סימני ההרעלה מגוונים ואינם ייחודיים:כאב ראש, הרגשה כללית רעה, כאבי בטן, טשטוש ראיה, סחרחורת ובחילה, תעוקת חזה, קוצר נשימה, אובדן הכרה, תרדמת ומוות. חשיפה כרונית עשויה להתבטא בהפרעות בריכוז, עצבנות יתר ושינויי אישיות. • תסמונת נוירולוגית מאוחרת תוארה ב 10% - 40% מהנפגעים 2 – 40 ימים לאחר ההחלמה לכאורה מהאירוע החד. • “ cherry red “עור וריריות נדיר.

7. הרעלת CO - אבחנה • אבחנה: ע"י אנמנזה, סימנים קליניים ומדידת רמות קרבוקסי-המוגלובין. • רמות קרבוקסי-המוגלובין מעל 10% מצביעות על הרעלה. רמות מעל 50% גורמות למוות. • פעמים רבות למרות סימנים קליניים להרעלה ערכי הקרבוקסי-המוגלובין תקינים או נמוכים יחסית. • מכל סימני ההרעלה, אירוע של אבדן הכרה ומישכו דווח כמנבא הופעת תסמונת נוירולוגית מאוחרת.

8. הרעלת CO - טיפול • הפסקת החשיפה לרעלן. • אמצעי החייאה לפי הצורך. • נשימת חמצן בריכוז 100%. קיצור זמן מחצית חיים של קרבוקסי-המוגלובין מכארבע שעות לכארבעים דקות. • טיפול בחמצן היפרברי ( תא לחץ ) – קיצור זמן מחצית חיים לכעשרים דקות, אספקת חמצן מומס ישירות בפלסמה לרקמות, הורדת בצקת המוח, תחרות עם פח"ח על אתרי הקישור בציטוכרום.

9. הרעלת ציאנידים • לרוב מלווה בהרעלת CO. • ספיגה מהירה מדרכי הנשימה, ריריות, קיבה ועור. • קישור לפריציטוכרום אוקסידאז במיטוכונדריה, עיכובו וגרימה לירידה בניצול החמצן ובמטבוליזם האירובי. • ריכוז בכדוריות אדומות. מטבוליזם במיטוכונדריה ע"י rhodanaseהמעביר סולפור מתיאוסולפאט לציאניד ויוצר תיאוציאנאט המופרש בשתן.

10. הרעלת ציאנידים - סימנים • סימנים בלתי יחודיים:כאב ראש, עילפון, ורטיגו, תחושת בערה בפה ובגרון, חרדה, דיספנאה, עליה בקצב הלב ובלחץ הדם, בחילה, הקאות, הזעה. סימנים מאוחרים כוללים פרכוסים, טריסמוס, תרדמת, דיכוי נשימתי ובצקת ראות, הפרעות קצב. • קיימת קורלציה מסוימת בין רמות בדם לקליניקה. ברמה נמוכה מ – 0.02 מ"ג אחוז אין סימנים. רמה הגבוהה מ – 0.3 מ"ג אחוז קשורה במוות.

11. הרעלת ציאנידים - טיפול • מתן חמצן. • טיפול בניטריטים: אמיל ניטריט וסודיום ניטריט היוצרים מטהמוגלובין שהוא בעל זיקה גבוהה לציאניד וגורם לשיחרורו מהציטוכרום. • מתן סודיום תיאוסולפאט הקושר את הציאניד מהמטהמוגלובין ויוצר סודיום תיאוציאנאט המופרש בשתן. • הידרוקסיקובלאמין מדולל בסודיום תיאוסולפאט.

12. בצקת דרכי הנשימה ובצקת ראות • נובעת כתוצאה מהגירוי הכימי של תוצרי בעירה חלקית או מלאה של חומרים אורגנים וסינטטים שונים. • דרגת הפגיעה ומיקומה נקבעת ע"י מסיסות החומרים במים, משך החשיפה וגודלם של החלקיקים. • הבצקת מתפתחת בתוך 12-36 שעות ונסוגה ביום ה – 3-4.

13. בצקת ראות - תוצרי בערה • PVC- פולט גזים שונים מהם 75 הם בעלי פוטנציל טוקסי כגון חומצה כלורית הגורמת לנזק לרירית דרכי הנשימה העליונות ופוסגן שהוא בעל מסיסות נמוכה ועיקר הנזק מתבטא במערכת הנשימה התחתונה. • אמוניה – תגובה דלקתית חריפה של רירית דרכי הנשימה העליונות. • דו תחמוצת הגופרית – תוצר בערה של גומי. טרכאיטיס, ברונכיטיס וברונכיוליטיס.

14. בצקת ראות – תוצרי בערה המשך • תחמוצות חנקן ואלדהידים – בערת חומרים סינטטים עץ לבוד וכותנה. חומרים טוקסיים ביותר. מסיסי שומן וגורמים לשינוי בפרקציה השומנית של ממברנת התאים ולהרס שלהם. גורמים לנזק בפעילות הציליארית של דרכי האוויר ובכך מקטינים את סילוק ההפרשות והחלקיקים הנספחים. גורמים נזק לבועיות והתפתחות בצקת ראות מהירה.

15. בצקת ראות - פתופיזיולוגיה • תגובה דלקתית מקומית המתאפיינת תחילה ע"י היפרמיה ( עלייה של עד פי 11 בזרימת הדם האורכת לפחות 48 שעות מתחילת הפגיעה). • התהליך הדלקתי נובע הן מנזק ישיר לתאי האפיתל והן כתוצאה משחרור חומרים כמוטקטים הגורמים למיגרציה של נויטרופילים. • נויטרופילים משופעלים משחררים פרוטאזות וראדיקלים של חמצן הגורמים למוות של תאים ולעלייה בחדירות כלי הדם הראתיים.

16. בצקת ראות – פתופיזיולוגיה המשך • כתוצאה ממות תאים נושרים קטעי רירית הגורמים לחסימת דרכי אויר. נוצרים אזורי תמט ריאתי ואזורי אמפיזמה. • נזק ישיר לפנוימוציטים מסוג 2 הגורם להפרעה בייצור סורפקטנט יחד עם עלייה בחדירות הקפילרות תורמים אף הם לתמט הראתי. • שינוי בזרימת דם מאזורים מאווררים לבלתי מאווררים מגביר את תמונת הכשל הנשימתי.

17. ברונכופנומוניה • חסימת דרכי הנשימה ע"י אקסודאט ומקטעי רירית שהתקלפו במקביל לירידה באספקת הדם לאזורים אלו מהווים גורמים המקלים על קולוניזצית חיידקים. • יש לזכור כי בחולה מונשם אין למהר ולבצע אקסטובציה מייד עם הקלת הבצקת משום שזיהום יופיע בדר"כ בהמשך והחולה עלול להזדקק לאינטובציה חוזרת.

18. שאיפת עשן - אבחנה • שיטות בלתי ישירות כגון: כוויות בפנים, שערות חרוכות בנחיריים, כוויה בחלל סגור, שיעול וצרידות. • לרינגוסקופיה – אבחון מרבית הנזקים הגבוהים. • ברונכוסקופיה. • מיפוי קסנון רדיואקטיבי – אבחון פגיעה בפרנכימה הראתית. מעשנים, מחלה ראתית קודמת והיפר-ונטילציה מעוותים את התוצאות.

19. שאיפת עשן – אבחנה המשך • תפקודי ריאה – פגיעה בתינגודת דרכי האויר ובהיענות. החסרון: הכרח בשיתוף פעולה מצד החולה. • צילומי חזה – ללא כל תועלת אבחנתית עם הגעת החולים.

20. שאיפת עשן – טיפול • מתן חמצן. • מתן מוקדם של מרחיבי סימפונות. • אינטובציה מיידית בכל נפגע מחוסר הכרה ובנפגעים עם חסימה מאיימת והופעה של מצוקה נשימתית. • הנשמה - CPAP, HFV, IRV. • תוספת לחות לחמצן. • החייאת נוזלים – יש להיזהר מהעמסת יתר. • אנטיביוטיקה פרופילקטית וסטירואידים – קונטראינדיקציה.

21. הנשמה • בעשור האחרון חל שינוי בתפיסת צורת ההנשמה בפגיעה ריאתית חריפה. • המטרה: הפחתת הלחץ הסוף שאיפתי ו / או הפחתת נפח ההנשמה. • עקב ירידה בהיענות הראה ובאחוז רקמת הראה התקינה הזמינה לשחלוף גזים, עולה השכיחות לברו-טראומה ולהרס הפרנכימה התקינה בלחצי הנשמה גבוהים ובנפחים גבוהים.

22. הנשמה – High frequency ventilation • הנשמה בנפחים קטנים ( 1-3 מ"ל / ק"ג ) ובתדירות גבוהה. • מסייעת בהפחתת הברו-טראומה הריאתית. • מקצרת את משך הנשיפה ובכך מונעת את חזרת הראה לנפח מנוחה ומסייעת בגיוס בועיות. • תואר שיפור בסילוק הפרשות מדרכי הנשימה. • יש להקפיד על תוספת לחות לגז הנשאף בכדי למנוע טרכיאו-ברונכיטיס נימקית.

23. הנשמה – Inverse ratio ventilation • היחס בין אינספיריום לאקספיריום ( E:I ) גדול מ – 1:1. • המחשבה היא שמירת לחץ ממוצע גבוה בדרכי הנשימה ובבועיות הראה. • השיטה תורמת לגיוס יחידות ראה לאורך זמן וזאת ע"י הארכת האינספיריום. • בשלב זה עדיין אין מספיק נתונים המשווים שיטה זו לשיטות הנשמה קונבנציונליות בנפגעי שאיפת עשן.