上海市卫生局卫生监督所 甘和平

1. 上海市卫生局卫生监督所 甘和平

2. 医院感染监督管理 • 监管依据 • 监管内容 • 监管要点

3. 监督依据（法律、法规、规章） • 中华人民共和国传染病防治法 • 医疗废物管理条例 • 病原微生物实验室生物安全管理条例 • 艾滋病管理条例 • 医院感染管理办法 • 消毒管理办法 • 医疗机构传染病预检分诊管理办法 • 医疗卫生机构医疗废物管理办法

4. 监督依据（规范性文件） • 医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行） • 传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则（试行） • 关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知 • 《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》 • 上海市医疗机构传染病专用门诊设置的基本卫生要求

5. 监督依据（标准、规范） • 医院感染暴发报告及处置管理规范 • 消毒技术规范 • 综合医院建筑设计规范 • 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 • 内镜清洗消毒技术操作规范 • 医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002 • 医院手术部（室）管理规范（试行）

6. 监督依据（标准、规范） • 医疗机构血液透析室管理规范 • 血液净化室管理标准操作规程 • 血液透析器复用操作规范 • 重症医学科建设与管理指南（试行） • 医院消毒卫生标准GB15982-1995 • 上海市医疗废物卫生管理规范

7. 监督依据（标准、规范） • 疫源地消毒总则GB19193-2003 • 医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005 • 医院消毒供应中心-第一部分：管理规范WS310.1-2009 • 医院消毒供应中心-第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.2-2009 • 医院消毒供应中心-第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS 310.3-2009

8. 监督依据（标准、规范） • 血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T213-2008 • 医院隔离技术规范WS/T311-2009 • 医院感染监测规范WS/T312-2009 • 医务人员手卫生规范WS/T313-2009 • 次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范 • 戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范 • 消毒产品标签说明书管理规范

9. 监督依据（标准、规范） • 实验室安全通用要求 • 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则 • 生物安全实验室建筑技术规范 • 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(卫办医发〔2008〕130号)

10. 主要监督内容 • 医院感染管理规章制度及落实情况 • 针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施 • 消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况 • 医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况

11. 监督要点 • 组织管理 • 制度管理 • 消毒管理 • 隔离防护 • 无菌操作 • 监测报告

12. 组织管理 • 组织设立 • 人员配备 • 职责要求 • 人员要求

13. 组织管理问题 • 医院感染管理部门设置不符合要求 • 管理人员明显不足，专职少 • 职责不清、管理权限不大 • 管理与临床落实存在脱节 • 管理人员法律知识、认识水平有待提高 • 对医务人员的院感防控知识培训未起到实效

14. 处罚条款 • *未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作 • *责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评;情节严重的,降级或撤职

15. 制度管理 • 有哪些制度？ • 制度的建立与完善 • 制度的学习与培训 • 实际工作是否按制度执行?

16. 主要管理制度 • 培训制度 • 监测与报告制度 • 消毒隔离制度 • 传染病预检分诊制度 • 消毒药械的管理制度 • 无菌医疗用品管理制度 • 职业卫生防护措施 • 无菌操作技术规范 • 抗菌药物合理应用管理制度 • 手卫生措施 • 应急处理预案 • 医务人员血液暴露处理流程 • 重点部门的医院感染预防与控制措施

17. 制度管理问题 • 管理制度不完善、内容不够具体 • 制度与规范要求不一致 • 操作现场没有制度，制度多为摆设 • 缺乏有效的手段督促制度的落实

18. 处罚条款 • *未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范

19. 消毒管理 • 检查使用的消毒灭菌方法 • 检查消毒灭菌过程（清洗、消毒） • 检查消毒灭菌效果监测情况 • 检查医疗用品、器械的管理情况（采购验收、使用、保存、用后处置） • 检查消毒产品的管理情况（采购验收与索证、配制、更换与自身监测） • 检查特殊诊疗设备及其消毒情况

20. 消毒管理问题 • 消毒灭菌方法不合适 • 消毒灭菌过程不规范 • 特殊诊疗设备消毒漏洞 • 忽视消毒灭菌效果监测 • 消毒灭菌物品管理混乱 • 消毒产品管理不严格

21. 消毒灭菌方法不合适 • 消毒灭菌方法选择不当 • 使用消毒剂的使用存在问题：用低中效消毒剂处理高危物品，用消毒剂浸泡灭菌手术缝线等 压力蒸汽灭菌（下排气式、预真空）、干热灭菌、紫外线消毒、臭氧消毒、环氧乙烷气体灭菌、戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒剂、碘伏、乙醇、胍类消毒剂、季胺盐类消毒剂、酸性氧化电位水、过氧化氢等离子体灭菌、低温蒸汽甲醛气体消毒等等

22. 消毒灭菌过程不规范 • 压力灭菌：包装与包装材料、装载问题（太满、太紧、摆放不合理等）、排气不彻底等工艺问题 • 包装材料：使用普通饭盒、搪瓷盒，新包装材料使用前未验证、包装布中间有缝线或者稀松等，环氧乙烷灭菌不能使用金属箔、聚氯乙烯、玻璃纸、尼龙、聚酯、聚偏二氯乙烯、聚丙烯等。 • 剪刀、血管钳等轴节类器械完全锁扣、摞放的器皿间未采取任何隔开措施等 • 清洗不合格：血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑

23. 消毒灭菌过程不规范 化学消毒： • 配制问题： 关注浓度有没有问题 • 更换问题： 不及时、使用浓度过低 • 消毒灭菌时间计算： 不标出灭菌开始时间和灭菌时间、缩短灭菌时间、中途加入待消毒的物品 • 浸泡问题： 灭菌物品未充分暴露、未完全浸泡、浸泡前未擦干、容器密封性能差 • 清洗不规范

24. 消毒灭菌过程不规范 • 灭菌参数的选择不清楚（应根据消毒灭菌的物品类别来确定） 查记录资料（参数单位记录错误） • 压力蒸汽灭菌器灭菌参数

25. 特殊诊疗设备消毒存在漏洞 • 有管腔的诊疗器械内腔面消毒不彻底： 内镜、呼吸机管道、麻醉机管道等 • 新生儿暖箱消毒不全面：特别是注水口 • 牙科手机、洁治器消毒不规范 • 口腔综合治疗台送水、气系统的污染问题

26. 忽视消毒灭菌效果监测 • 监测内容不全面 • 监测周期长 • 没有监测报告或者监测记录 • 监测工作流于形式或为应付检查 • 不开展消毒灭菌效果监测工作

27. 消毒灭菌物品管理混乱 • 存放消毒灭菌物品的场所不符合要求 • 消毒灭菌后物品包装不完整 • 无灭菌合格标志 • 运送无菌物品的工具不规范:无菌物品屏障破坏时的识别问题、专用、清洁、干燥 • 已灭菌物品与未灭菌物品混放 • 超过有效期不及时清理

28. 消毒产品管理不严格 • 未严格执行进货检查验收制度 • 无进货检查验收记录或者信息登记不全 • 采购不索证、索证不全、证件与实物不符 • 消毒产品的标签不规范 • 仍然存在三无产品、过期产品

29. 处罚条款 • *未按照规定承担本单位医院感染控制任务 • *未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次性使用的医疗器具未予销毁再次使用的

30. 隔离防护 • 检查硬件布局是否合理 • 检查服务流程是否规范 • 检查设备设施是否完备 • 检查标准预防的隔离防护技术是否落实 • 检查医务人员手卫生 • 检查防护用品使用 • 检查感染源的管理是否严格

31. 隔离防护中的问题 • 建筑布局不合理 • 服务流程不明确 • 设备设施不完备 • 未执行标准预防原则 • 医务人员手卫生不规范 • 防护用品使用不规范 • 感染源的管理不严

32. 建筑布局不合理 • 区域划分不明确 • 区域标识不清楚 • 区域间没有实际屏障 • 没有设置相应的功能区 • 生活区与工作区不分

33. 服务流程不明确 • 洁、污线路不分 • 预检分诊制度执行不严 • 人员不到位，影响服务流程的规范执行 • 食品、饮水、配奶供应问题 • 样品运送包装不规范 • 无菌物品运送工具与人员问题 • 衣物清洗消毒外送存在隐患 • 医疗废物内部转运等

34. 设备设施不完备 • 空调通风设施存在安全隐患 • 通风系统不能做到区域化 • 洗手设施不够 • 洗手设施不符合要求（水压、水池） • 采用的手触式水龙头

35. 标准预防意识淡薄 • 不执行标准预防的隔离技术 • 对预期可能的暴露判断失误 • 穿戴不合适的防护用品 • 安全注射问题依然存在（使用、处置）

36. 医护人员手卫生不规范 • 洗手依从性不高 • 洗手过程不规范 • 戴手套只注意对自身保护 • 戴戒指、假指甲等手饰品

37. 防护用品使用不规范 • 一次性手套不能一次性使用 • 口罩的不规范使用（选用、佩戴、更换） • 忽视护目镜、防护面罩的使用 • 护目镜、防护面罩使用后不及时清洁消毒 • 防护用品本身不符合标准要求 • 防护用品的可及性差

38. 感染源管理不严 • 未对多重耐药菌感染患者实施隔离 • 不限制患者活动范围 • 探视制度执行不严 • 隔离病室没有隔离标志 • 未限制人员出入 • 因慢性病住院的传染病患者与普通患者不能分室安置

39. 无菌操作 • 检查部门无菌操作技术规范 • 检查操作过程的交叉污染情况 • 检查无菌物品是否一人一用 • 检查介入操作时有无人员配合

40. 处罚条款 违反隔离技术规范、无菌操作技术；职业卫生防护 *未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的

41. 感染监测与报告 • 检查医疗用品消毒灭菌效果监测情况 • 检查医院感染病例监测工作开展情况 • 检查医院感染病例监测报告情况 • 检查环境卫生学监测情况 • 检查危险因素分析报告 • 检查针对危险因素的预防与控制措施

42. 监测报告方面 • 无医院感染病例监测计划 • 对监测结果不做分析 • 无危险因素分析报告和防控措施 • 无医院感染病例监测报告登记

43. 处罚条款 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的 ，通报批评；降级、撤职、开除 **未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的

45. 《中华人民共和国传染病防治法》 有关条款解读

46. 职责和义务 • 承担与医疗救治有关的传染病防治工作 • 承担责任区域内的传染病预防工作 • 城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作 • 应当定期对其工作人员进行传染病防治知识、技能的培训 • 不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料

47. 传染病预防 • 医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。 • 医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。

48. 传染病预防 • 医疗机构的实验室和从事病原微生物实验的单位，应当符合国家规定的条件和技术标准，建立严格的监督管理制度，对传染病病原体样本按照规定的措施实行严格监督管理，严防传染病病原体的实验室感染和病原微生物的扩散。 • 医疗机构使用血液和血液制品，必须遵守国家有关规定，防止因输入血液、使用血液制品引起经血液传播疾病的发生。

49. 传染病预防 • 对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、保藏、携带、运输和使用实行分类管理，建立健全严格的管理制度。 • 对可能导致甲类传染病传播的以及国务院卫生行政部门规定的菌种、毒种和传染病检测样本，确需采集、保藏、携带、运输和使用的，须经省级以上人民政府卫生行政部门批准。

50. 传染病预防 • 对被传染病病原体污染的污水、污物、场所和物品，有关单位和个人必须在疾病预防控制机构的指导下或者按照其提出的卫生要求，进行严格消毒处理；拒绝消毒处理的，由当地卫生行政部门或者疾病预防控制机构进行强制消毒处理