Trapianto renale da donatore vivente

1. Trapianto renale da donatorevivente Aspetti etici e organizzativi

2. Dialisi: - depurazione plasmatica- riabilitazione scarsa- alterazioni d’organo dialisi: sopravvivenza convivenza con l’uremia

3. Trapianto (Tx) renale:Terapia di elezione della IRC • TX vs. dialisi: • maggior sopravvivenza • migliore riabilitazione • migliore qualità della vita

4. CASISTICA Registro Ital. Dialisi e trapianto (RIDT, Italia 2010) • PAZIENTI IN DIALISI > 50.000 • IN LISTA D’ATTESA PER TX 9882 • T’ di attesa per TX: 3,04 aa. • Pazienti entrati in dialisi 8638 (162 / pma ) • TX renali nell’anno: 1441 (di cui 1274 da cadavere e 167 da donatore vivente)

5. Reperimento organi • Grande squilibrio fra organi disponibili e richiesta di TX • Donazioni da cadavere (Italia) 21,3 pma elevata ma insufficiente • Incremento di pazienti in dialisi: ~ 9000/anno E’ indispensabile ricorrere anche alla donazione da vivente

6. Carenza di organi: soluzioni • La scarsità di organi e l’esistenza di un commercio clandestino ha portato alla proposta (non accolta) di legalizzare negli USA la compra-vendita (Congr. Am. Soc. Surg. of Transplant,, Boston 2004)

7. Soluzione attuale: lista di donatori non compatibili con il famigliare, ma compatibili con un altro soggetto. Scambio reciproco di organo (cross-over) • Donazione “samaritana”: verso persone ignote, non legate da vincoli di sangue o affettivi. (Consentita in Italia, Decr. Ministero della Salute n.116/ 16 Aprile 2010) • Non praticabili attualmente altre vie (xenotrapianto, organi da cellule staminali) la soluzione migliore è il Tx da donatore vivente

9. Il TX da donatore vivente non è sostitutivo del TX da cadavere, ma aggiuntivo • TX da vivente in Italia: ± 10% (3/mln ab.) • in Europa: 20% • Norvegia: prevalente vs. cadavere • Svizzera, Svezia, Usa, Canada, Paesi latino-americani (eccetto Cuba): ~50% • Corea e Giappone: TX quasi esclusivamente da vivente

10. BASI IMMUNOLOGICHE • Principale complesso di istocompatibilità: Sistema HLA Loci HLA: glicoproteine codificate da geni sul braccio corto del Cromosoma 6

11. Tipizzazione HLA • Si valutano 2 classi di antigeni: • A, B, C (classe I) e DP, DQ, DR (classe II) • Il soggetto viene classificato secondo gli antigeni HLA che i suoi Leucociti presentano

12. Gruppi sanguigni • Per il Tx è richiesta la compatibilità del gruppo sanguigno A, B, AB, O • Indifferente l’Rh ± e i sottogruppi minori (Duffy, Luther, ecc.) • Effettuati Tx anche in soggetti non iso-gruppo (Giappone, USA, ecc.) • La maggior sopravvivenza si ha quando non esiste incompatibilità con gli antigeni HLA-A, -B e HLA-DR

13. La sopravvivenzadell’organo trapiantato dipende dalla compatibilità HLA fra donatore e ricevente Scala di istocompatibilità: 1) gemello omozigote 2) gemello dizigote 3) fratello/sorella con HLA A,B e DR ident 4) Fratello/sorella con aplotipo HLA ident. 5) Fratello/sorella con almeno 2 Ag ident. 6) Figli/Genitori con aplotipo HLA identico 7) Parenti di 1° grado

14. Sopravvivenza dell’organo dopo Tx: donatore vivente vs. cadaverea parità di istocompatibilità Dopo 1 anno: • Donatore HLA aploidentico: sopravvivenza del rene: 93,1% vs. 88,3% (United Network of Organ Sharing, 2006)

15. Sopravvivenza del rene dopo Tx da donatore vivente • Dopo 8 aa. dal Tx ( casistica1985-2005): 85% da donatore HLA identico, 72% con un aplotipo in comune (vs. 60% da cadavere) • Donatore aploidentico (fratello o genitore): sopravvivenza vs. cadavere > 40% • Donatore geneticamente non correlato: >20% • “Futil Match”: Tx con sopravvivenza dopo 5 aa.< nel 50%

16. Rigetto • Presenza di Antigeni riconosciuti estranei • produzione di Anticorpi Rigetto

17. Gratuità della donazione • La Convenzione sui Diritti umani e la Biomedicina (Conv. di Oviedo, 1997) • vieta sia l’esportazione di organi e tessuti verso Stati che ne fanno libero commercio (art. 19, comma2), sia l’importazione da Stati in cui sono permessi prelievo e vendita di organi provenienti da condannati a morte (comma 4)

18. Commercio di organi • Anche se legalmente non ammesso, è tollerato in diversi Paesi: India, Pakistan, Brasile, Filippine, Sud Africa, Paesi latino-americani • È legale in Cina e Iran • La legge italiana prevede la reclusione da 3 a 12 mesi per mediatori di compra-vendita di organi

19. Quanto costa un rene? • 2.000 – 3.000 $ in India, Pakistan, Paesi latino-americani • Fino a 20.000 $ in Sud Africa • Negli Usa il commercio di organi è illegale, ma non è illegale pagare alla famiglia (donatore cadavere o vivente) un “rimborso spese” • In diversi siti-Internet si possono trovare reni in vendita: prezzo medio 16.000 $

20. Limitazioni al prelievo di organi (Protocollo aggiuntivo alla Conv. di Oviedo, 2002) • Il prelievo di organi da vivente può essere effettuato solo nell’interesse terapeutico del ricevente a condizione che non si disponga di organi o tessuti da donatori cadavere, o terapie alternative di efficacia almeno comparabile

21. Caratteristiche psico-fisiche del donatore • Possibilmente consaguineo • Idoneità fisica • Es. emato-chimici normali • Funzionalità e morfologia renale normali • Tipizzazione HLA e gruppo sanguigno compatibili • Cross-match negativo • Valutazione psicologica positiva • (A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Kidney Donor , Transpl. 2005)

22. Rischi per il donatore • Mortalità operatoria e perioperatoria: 0,02-0,03% (Praga M. et al., Kidney Intern., 2000) • Alterazioni renali, insuff. funzionale, ipertensione, qualità della vita: donatori vs. non-donatori: n.s. • Studio Univ. Minneapolis: 57 fratelli donatori vs. 65 non- donatori dopo 25 aa.: n.s., • Soldati nefrectomizzati guerra Corea dopo 45 aa.: ns., Unit. Network of Organ Sharing, 2006: 36 casi di IRC - non correlata all’espianto- su 30.000 donatori

23. Aspetti giuridici • Ordinamento giuridico italiano: impostazione personalistica, tutela dell’individuo come persona • Tx renale da donatore vivente è consentito in deroga all’art.5 del Codice Civile (Legge 458/1967)

24. Legge 458/1967 • “In deroga al divieto di cui all’art.5 del Cod. Civile è ammesso di disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto fra persone. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani e non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge……Nel caso che il paziente non abbia consanguinei di cui al comma precedente o nessun consanguineo idoneo o disponibile la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per estranei.” (Art.1)

25. Donatore: Caratteristiche richieste • In Italia, Grecia e Spagna la legge specifica le caratteristiche del donatore; queste non sono specificate in Gran Bretagna Il donatore deve essere: • maggiorenne (In Norvegia può essere un minore) • in grado di intendere e di volere (in Svezia e Portogallo l’espianto può essere effettuato anche su soggetti incapaci) • A conoscenza dei limiti del Tx e delle possibili alternative terapeutiche

26. LINEE GUIDA (G.U. 21.6.02, n. 144) • La valutazione finale di idoneità del donatore deve essere effettuata da una “parte terza” e svolta indipendentemente dai medici curanti del ricevente • La parte terza è composta da esperti individuati dal Centro regionale Trapianti ed esprime un parere collegiale univoco • L’autorizzazione all’intervento deve essere concessa dal Giudice tutelare dopo valutazione della documentazione medica e psicologica presentata

27. Gratuità della donazione • Le Linee Guida (art.7) dicono: “…In ogni caso la donazione non dà luogo a compensi né diretti, né indiretti, né a benefici di qualsiasi altra natura”. Divieto del commercio di organi Carta di Nizza: divieto di “fare del corpo umano e delle sue parti una fonte di profitto” art.3, comma 2 The Declaration of Istanbul, Int. Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking, Apr. 2008

28. ASPETTI BIOETICI • La donazione deve essere: • gratuita, • libera: informazione completa di vantaggi/svantaggi, rischi), • spontanea*, • volontaria, esente da coercizione psicologica*, • coerente con i princìpi di vita del donatore, • sempre revocabile,* • approvata dal magistrato • (Comitato Naz.le di Bioetica, 5.11. 2008)

29. ASPETTI BIOETICI II • Il Tx non può essere effettuato senza il reciproco consenso di donatore e ricevente* • Il medico ha l’obbligo morale di valutare l’effettivo giovamento per il ricevente e se non esistano valide alternative terapeutiche al Tx* • Il donatore non consanguineo deve essere affettivamente motivato (emotionally related)*

30. Procedure operative(Linee guida Centro Nazionale Trapianti, 2002) • Valutazione clinica del ricevente e del donatore (es. emato-chimici e strumentali) • Gruppo sanguigno e assetto immunologico (tipizzazione HLA e cross-match) compatibili • Valutazione psicologica favorevole • Firma del consenso informato

31. Valutazione conclusiva Commissione Medica • Segnalazione della coppia al Centro Regionale di riferimento • Valutazione della “parte terza” • Trasmissione degli atti al Giudice competente • Intervento: espianto-trapianto

32. Conclusioni • Donazione d’organo: atto altamente solidale e altruistico che supera il concetto di integrità fisica • Il principio di “solidarietà” o di “doverosità” non è tuttavia disgiunto da quello di sacrificio: la nefrectomia è una menomazione importante! • La donazione ha il solo scopo di giovare al malato: è un dono gratuito! Dono è infatti ciò che si dà per affetto o per solidarietà senza pretendere ricompensa