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肺癌切除术围手术风险控制与获益 —— 干预 COPD 改善肺功能

肺癌切除术围手术风险控制与获益 —— 干预 COPD 改善肺功能. 内容纲要. 1. 3. 肺癌与 COPD. 天晴速乐处方简介. 2. 噻托溴铵改善肺功能临床研究. 肺癌围手术期关注肺功能. 目前观点主张在重度 COPD 合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部切除术为宜，但 有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外 COPD 不仅是肺癌发生的危险因索，而且与肺癌患者的预后有关 慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下，术后的并发症 ( 尤其是肺部并发症 ) 相应增多，是影响围术期安全的危险因子. Kearney DJ. Chest 1994;105: 753–9.

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肺癌切除术围手术风险控制与获益 —— 干预 COPD 改善肺功能

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Presentation Transcript

  1. 肺癌切除术围手术风险控制与获益——干预COPD 改善肺功能

  2. 内容纲要 1 3 肺癌与COPD 天晴速乐处方简介 2 噻托溴铵改善肺功能临床研究

  3. 肺癌围手术期关注肺功能 • 目前观点主张在重度COPD合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部切除术为宜，但有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外 • COPD不仅是肺癌发生的危险因索，而且与肺癌患者的预后有关 • 慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下，术后的并发症(尤其是肺部并发症)相应增多，是影响围术期安全的危险因子 Kearney DJ. Chest 1994;105: 753–9. Bolliger CT．Functional evaluatioo of the lung resection candidate．Eur Respir J，1998，l1：198—21

  4. 肺癌合并COPD延误手术机会 • 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国的常见病和多发病，一些肺癌患者常合并严重的COPD而丧失手术治疗机会 • 资料显示：肺癌病人合并有慢阻肺（COPD）者 高达50～70%(国内高达80%) 慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺叶切除后呼吸功能变化 中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷

  5. 合并COPD会增加术后并发症 “ Kroenke ”报道在胸部和上腹部手术中 23% 19% 4% 2% Kroenke K．Postoperative compications after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease．Chest，1993．104：1445-1451

  6. 重度COPD手术风险增加 71.4% 24.5%

  7. 肺功能保护不利对术后的危害 • 呼吸功能障碍、术后漏气时间延长(>7天) • 肺部感染、缺氧、肺不张、肺水肿、肺栓塞 • 咳痰困难、手术伤口裂开、切口疝 • 术后疼痛加重 • COPD发作、呼吸困难

  8. 积极保护肺功能减少术后并发症 肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手术的禁忌证。正确、积极的围术期处理是减少患者术后并发症的关键因素。 Liptay 统计，有效的围术期处理可使术后肺部并发症下降50％ Liptay M，Fry w．Complications from induction regimens for thoracic malignancies．Periopera一tive considerations．Chest Surg Clin North Am1999，9：79—9Kroenke K．Operative risk in Datients with severe 0bstructiye pulm0nary disea se_Arch Intern Med．1992，152：967—971．

  9. 如何保护肺功能 • 针对各种影响因素采取综合性保护措施 • 以维护肺的功能为目标，将不利影响减到最小，帮助手术患者安全渡过围手术期 • 保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后

  10. 主要保护肺功能的措施 • 控制COPD急性发作，在缓解期手术，抗感染祛痰、解痉、吸氧等 • 吸入支气管扩张剂：抗胆碱能药、茶碱 • 对于气道高反应的患者：抗胆碱能药、糖皮质激素等 • 功能锻炼：深慢呼吸、吹皮球 • 戒烟：术前至少禁烟2周

  11. FEV1预测术后并发症发生率 术后FEV1%小于60%是预测术后呼吸并发症及其发生率的一个指标 而低于40%则是不能被接受的 1、Licker MJ. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 1830–7. 2、 Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: 89–108. 3、Colice GL, Chest 2007; 132: 161S–77S. 杨鲁民等 2004年第44卷第27期山东医药

  12. 如何确保手术成功 • 术前加强对肺功能评估与监测 • 提高COPD诊断率，加大对COPD的干预 • 增加肺功能储备 • 保障围手术期呼吸道通畅 以上是降低手术风险、降低术后并发症 提高手术质量的重要措施！

  13. 内容纲要 1 3 肺癌与COPD 天晴速乐处方简介 2 噻托溴铵改善肺功能临床研究

  14. 噻托溴铵药理机制

  15. 胆碱能性气道收缩是引起COPD气流受限、气体陷闭、肺过度充气的主要可逆机制胆碱能性气道收缩是引起COPD气流受限、气体陷闭、肺过度充气的主要可逆机制

  16. COPD 正常 迷走神经张力增高 乙酰胆碱 • 作用机制： • 正常气道有一定的胆碱能张力 • 使气道轻微收缩 • 在COPD，气道狭窄，同样程度 • 的胆碱能张力会导致气道阻力 • 明显增加 • *抗胆碱能药通过阻断乙酰胆碱 • 和M受体的结合而发挥效应 Poiseuille流体力学定律: R=8 L η／Лr4 R指流体流经管道所遇到的阻力， η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径

  17. COPD治疗主要针对可逆因素 • 不可逆因素 •  气道纤维化性狭窄 •  肺泡破坏使弹性回缩力减弱  肺泡支撑破坏使小气道关闭 • 可逆因素 • 中央和外周气道平滑肌 的收缩 • 支气管内炎症细胞的聚集、 • 粘液的分泌和血浆渗出物 • 运动时肺动态充气过度 姚婉贞，徐永健，主编。《慢性阻塞性肺疾病》，北京大学医学出版社，2007年，第一版

  18. 气道内胆碱受体亚型 节前胆碱能神经 理想的抗胆碱能药是： 选择性拮抗M1和M3受体而不影响M2受体 副交感神经结 加速神经纤维传导 节后胆碱能神经 抑制乙酰胆碱释放 神经肌肉接头 引起平滑肌收缩和粘液分泌 气道平滑肌 18

  19. 噻托溴铵对M3选择性更强 中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体 解离半衰期 (小时)M1 M2 M3 异丙托溴铵0.11 0.035 0.26 噻托溴铵 14.60 3.600 34.70 Disse B et al. Life Sci (1999)

  20. 用于治疗COPD的抗胆碱能药

  21. 中枢神经系统 迷走神经 气道平滑肌收缩 ACh 副交感神经节 粘膜下腺 ACh 胆碱能受体 ACh 炎症细胞介质 刺激物 (如吸烟、细菌、病毒) 粘液 分泌过多 气道上皮 Barnes PJ. Mechanism in COPD .Chest 2000:117;10s-14s 引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004

  22. 噻托溴铵 气道平滑肌 舒张 粘液分泌 减少 气道反应 性降低 胆碱能神经 ACh 乙酰胆碱 气道平滑肌 收缩 粘液分泌 气道反应性 增高

  23. 噻托溴铵除支扩作用还具有的独特药理作用： • 具有抗炎作用，噻托溴铵可以拮抗乙酰胆碱诱导的炎症反应 • 具有抗气道重塑作用，噻托溴铵抗纤维细胞增生等作用保护气道重塑 • 噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用 • 噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖 • 噻托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素

  24. 抗胆碱能药与 β2受体激动剂 抗胆碱药的作用优势 • 安全性更好 • β2受体激动剂有较明显心脏和中枢神经系统兴奋副作用 • 长期使用无受体耐受现象，可以长期使用 • β2受体激动剂长期使用有受体耐受现象 • 异丙托溴铵曾被推荐为“黄金标准”治疗药 • 噻托溴铵从受体选择性、作用时间、安全性、有效性等方面全面替代异丙托溴铵

  25. 噻托溴铵的临床研究

  26. 国外噻托溴铵治疗COPD的结论 UPLIFT（对肺功能的潜在长期疗效研究） 5593例中重度COPD患者为期4年治疗证实： 1、能显著推迟患者首次急性加重的发生时间 2、减少每年加重次数 3、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间 死亡的风险 4、能明显持续提高患者的健康相关生活质量 5、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率，具有良 好安全性

  27. 肺癌伴有COPD患者术前应用吸入性噻托溴铵的临床研究肺癌伴有COPD患者术前应用吸入性噻托溴铵的临床研究 SEIICHI KOBAYASHI, SATOSHI SUZUKI, HIROMICHI NIIKAWA, TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU YANAI Departments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, Ishinomaki, Japan Respirology. 14(5):675-679, July 2009

  28. 该研究回顾了102名原发性肺癌要实施择期手术病人。在37名合并有COPD病人中，有36名在入院后才被诊断合并COPD该研究回顾了102名原发性肺癌要实施择期手术病人。在37名合并有COPD病人中，有36名在入院后才被诊断合并COPD 其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者术前接受了噻托溴铵治疗，并在使用噻托溴铵前、后两周及术后三个月接受肺功能检查 Respirology. 14(5):675-679, July 2009

  29. Respirology. 14(5):675-679, July 2009

  30. Respirology. 14(5):675-679, July 2009

  31. Respirology. 14(5):675-679, July 2009

  32. 术前及术后应用的益处 术前两周应用噻托溴铵显著改善呼吸系统症状及肺功能： FVC (治疗前中位数3.43L对治疗后 3.52 L) FEV1(治疗前中位数2.06L对 2.32L) FEV1% (治疗前中位数73.2%对81.0%) (all P < 0.001) 术后FEV1% 显著增加，从中位数56.0%增加至63.4% (P < 0.001) FEV1增加与COPD严重程度负相关 (r = -0.59, P < 0.005). 应用噻托溴铵组病人肺切除术非常成功，亦无术后并发症发生。术后两组FEV1对比结果是中位数术后 FEV11.65L对FEV11.96L（P < 0.001). 接受噻托溴铵治疗组术后优势明显

  33. 结 论 术前及术后应用噻托溴铵有利于 肺癌伴COPD患者接受手术治疗 规避手术风险，降低术后并发症 Respirology. 14(5):675-679, July 2009

  34. 噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐）治疗COPD的临床研究噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐）治疗COPD的临床研究 中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期 研究目的：采用多中心、随机双盲、安慰剂 平行对照试验，客观评价速乐 （国产噻托溴铵粉吸入剂） 治疗COPD的临床疗效和安全性 研究时间:2003年8月至2005年3月

  35. 天晴速乐显著改善FEV1 两组患者用药12周后肺功能上升率的比较 噻托溴铵组 19.18% FEV1(ml) 安慰剂组 中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期

  36. 天晴速乐显著改善肺功能 噻托溴铵组受试病人治疗6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均显著高于对照组（P＜0.05） 治疗12周后噻托溴铵组病人FEV1上升218.93ml，FVC值上升204.75ml，FEV1/FVC（%）上升4.07%，而对照组基本没有什么变化 两组比较噻托溴铵组显著高于对照组（P＜0.01） PP分析两组治疗12周后结果与ITT一致（P＜0.01） 中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期

  37. 天晴速乐显著改善呼吸困难 两组病人用药12周后症状累计减少率比较 中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期

  38. 小 结 • 肺癌围手术期患者，尤其是合并COPD 一定要保护肺功能 • 噻托溴铵能改善肺功能，术前和术后应用规避手术风险，降低术后并发症 • 肺癌围手术期患者的肺保护措施是综合性的。其中噻托溴铵改善肺功能，疗效确切，是目前围手术期肺功能保护的最佳用药

  39. 内容纲要 1 3 肺癌与COPD 天晴速乐处方简介 2 噻托溴铵改善肺功能临床研究

  40. 天晴速乐基本信息 • 通用名：噻托溴铵粉吸入剂 • 类别：长效抗胆碱能药物 • 性状：供吸入用的硬胶囊，内含白色粉末 • 用法用量：18µg /次，一日一次，通过特 定装置吸入服用 • 规格及价格： 18µg*10粒/盒：？元 18µg*10粒＋吸入装置/盒：？元

  41. 天晴速乐进入医保目录 天晴速乐在2009年进入国家医保目录 *摘自：2009年国家基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录 *二线用药：支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据

  42. 天晴速乐处方信息 适应症:适用于COPD维持治疗，包括慢性支气管炎 和肺气肿, 及其伴随性呼吸困难的维持治疗 以及急性加重发作的预防. 首次处方 R x 天晴速乐18µg×10粒×1盒 （有希好装置） 天晴速乐18µg×10粒×2盒 （无希好装置） 一日一次，每次一粒 使用希好装置吸入 再次处方 R x 天晴速乐18µg×10粒×3盒 （无希好装置） 一日一次，每次一粒 使用希好装置吸入

  43. 谢 谢 ！

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