rsaksanalyse av kranhendelser

1. �rsaksanalyse av kranhendelser Fase 2, perioden 2000 � 2004 Svein Olav Drangeid 10. mai 2005

2. Bakgrunn En videref�ring (fase 2) Fase 1 utf�rt av RCC p� vegne av OD i 2000 Inng�r som en del av innsatsen for � oppn� sikrere l�fteoperasjoner ref. St.meld. nr. 7, (2001-2002), kapittel 4.13 Kran- og l�fteoperasjoner.  Resultatet fra prosjektet skal brukes i n�dvendig forbedringsarbeid Bakgrunn Dette prosjektet er en videref�ring (fase 2) av det analysearbeidet som ble utf�rt p� vegne av Oljedirektoratet (OD) i 2000 og som ble presentert i prosjektrapporten: /[i]/ ��rsakssammenhenger av hendelser ved l�fteoperasjoner� gitt ut februar 2001, ISBN 82-7257-619-8. Rapporten fra fase 1 tok for seg alle u�nskede hendelser med offshorekraner som var registrert i operat�renes rapporteringssystemer i perioden 1. januar 1994 til 31. desember 1999, totalt 4672 hendelser. Oppgaven i fase 2 har g�tt ut p� � videref�re dette analysearbeidet for perioden 1. januar 2000 til 31. desember 2004. Prosjektet inng�r som en del av innsatsen for � oppn� sikrere l�fteoperasjoner, ref. St.meld. nr. 7, (2001-2002), kapittel 4.13 Kran- og l�fteoperasjoner. Resultatet fra prosjektet skal brukes i n�dvendig forbedringsarbeid for � oppn� sikre l�fte�operasjoner. De tre siste d�dsulykkene vi har hatt p� norsk sokkel har v�rt relatert til l�fting. To av disse har v�rt direkte knyttet til l�fteoperasjon med offshorekraner. Bakgrunn Dette prosjektet er en videref�ring (fase 2) av det analysearbeidet som ble utf�rt p� vegne av Oljedirektoratet (OD) i 2000 og som ble presentert i prosjektrapporten: /[i]/ ��rsakssammenhenger av hendelser ved l�fteoperasjoner� gitt ut februar 2001, ISBN 82-7257-619-8. Rapporten fra fase 1 tok for seg alle u�nskede hendelser med offshorekraner som var registrert i operat�renes rapporteringssystemer i perioden 1. januar 1994 til 31. desember 1999, totalt 4672 hendelser. Oppgaven i fase 2 har g�tt ut p� � videref�re dette analysearbeidet for perioden 1. januar 2000 til 31. desember 2004. Prosjektet inng�r som en del av innsatsen for � oppn� sikrere l�fteoperasjoner, ref. St.meld. nr. 7, (2001-2002), kapittel 4.13 Kran- og l�fteoperasjoner. Resultatet fra prosjektet skal brukes i n�dvendig forbedringsarbeid for � oppn� sikre l�fte�operasjoner. De tre siste d�dsulykkene vi har hatt p� norsk sokkel har v�rt relatert til l�fting. To av disse har v�rt direkte knyttet til l�fteoperasjon med offshorekraner.

3. M�lsetting Kartlegge og analysere �rsaks-sammenhenger (samme som fase 1) Tilpasse �rsaksanalysen til et MTO-perspektiv Presentere enkelte av resultatene som en sammenhengende 10-�rs trendperiode Prosjektet har hatt som m�lsetting for fase 2 �: kartlegge og analysere �rsakssammenhenger av hendelser som skjer ved operasjoner av offshorekraner p� alle typer flyttbare og permanent plasserte innretninger (samme som fase 1), tilpasse �rsaksanalysen og presentasjonen av resultatene til ny kunnskap om �rsaksanalyse ved � bruke et systemperspektiv kalt MTO (Menneske, Teknikk, Organisasjon). Mennesket gj�r feil og avverger feil. Tekniske sys�temer kan svikte. Organisasjoner legger pre�misser og skaper perspektiver. � forst� sam�spillet mellom disse elementene er viktig for � finne bakenforliggende �rsaker til at u�nskede hendelser oppst�r og for � kunne for�bedre arbeidsprosessene, kunne presentere enkelte av resultatene fra fase 1 og fase 2 som en sammenhengende 10-�rs trendperiode.Prosjektet har hatt som m�lsetting for fase 2 �: kartlegge og analysere �rsakssammenhenger av hendelser som skjer ved operasjoner av offshorekraner p� alle typer flyttbare og permanent plasserte innretninger (samme som fase 1), tilpasse �rsaksanalysen og presentasjonen av resultatene til ny kunnskap om �rsaksanalyse ved � bruke et systemperspektiv kalt MTO (Menneske, Teknikk, Organisasjon). Mennesket gj�r feil og avverger feil. Tekniske sys�temer kan svikte. Organisasjoner legger pre�misser og skaper perspektiver. � forst� sam�spillet mellom disse elementene er viktig for � finne bakenforliggende �rsaker til at u�nskede hendelser oppst�r og for � kunne for�bedre arbeidsprosessene, kunne presentere enkelte av resultatene fra fase 1 og fase 2 som en sammenhengende 10-�rs trendperiode.

4. Hovedkonklusjon I fase 1 i perioden 1994-1999 Antallet rapporterte alvorlige hendelser (r�de og gule) f�rst �kende og deretter stabil I fase 2 i perioden 2000-2004 Tydelig nedadg�ende trend Antall registrerte alvorlige till�p- og ulykker var p� sitt h�yeste i 2000 og er frem til 2004 redusert med ca 75 %. Fase 1 av analysen av kranhendelser (till�p- og ulykker) viste at i perioden 1994-1999 var trenden med hensyn til rapporterte alvorlige hendelser (r�de og gule) f�rst �kende og deretter stabil, mens den i fase 2 i perioden 2000-2004 har vist en tydelig nedadg�ende trend. Antall registrerte alvorlige till�p- og ulykker var p� sitt h�yeste i 2000 og er frem til 2004 redusert med ca 75 %. Myndighetenes oppf�lging gjennom tilsyn og granskinger og industriens og myndighetenes forbedringstiltak har uten tvil hatt en markant effekt p� antallet hendelser. Da mange av tiltakene, s� som bedre klargj�ring av krav til oppl�ring, er begynt relativt sent i perioden, ligger det enda et st�rre forbedringspotensial i den n�rmeste fremtid. Fase 1 av analysen av kranhendelser (till�p- og ulykker) viste at i perioden 1994-1999 var trenden med hensyn til rapporterte alvorlige hendelser (r�de og gule) f�rst �kende og deretter stabil, mens den i fase 2 i perioden 2000-2004 har vist en tydelig nedadg�ende trend. Antall registrerte alvorlige till�p- og ulykker var p� sitt h�yeste i 2000 og er frem til 2004 redusert med ca 75 %. Myndighetenes oppf�lging gjennom tilsyn og granskinger og industriens og myndighetenes forbedringstiltak har uten tvil hatt en markant effekt p� antallet hendelser. Da mange av tiltakene, s� som bedre klargj�ring av krav til oppl�ring, er begynt relativt sent i perioden, ligger det enda et st�rre forbedringspotensial i den n�rmeste fremtid.

5. Hovedkonklusjon Til tross for den positive trenden har det likevel skjedd tre d�dsulykker som er direkte knyttet til kran- og l�fteoperasjoner I tillegg har det v�rt flere hendelser med alvorlig personskade. I hele 10-�rsperioden som omfattes av fase 1 og 2 har det v�rt seks d�dsulykker Fire av disse med offshorekraner, en med personellvinsj og en i forbindelse med blindl�ft med arbeidsvinsj. Viktig � bevare fokuset p� kranl�ft som en risikabel arbeidsoppgave Til tross for den positive trenden i tidsperioden som dekkes av denne rapporten har det likevel skjedd tre d�dsulykker som er direkte knyttet til kran- og l�fteoperasjoner. Og det har i tillegg v�rt flere hendelser med alvorlig personskade. I hele 10-�rsperioden som omfattes av fase 1 og 2 har det v�rt seks d�dsulykker, fire av disse med offshorekraner, en med personellvinsj og en i forbindelse med blindl�ft med arbeidsvinsj. Samtidig som den generelle sikkerheten blir bedre finnes det likevel en mulighet for at l�fteoperasjoner oppleves som rutinepreget. Man blir for selvsikker og overbevist om egen fortreffelighet og kan derved glemme at kranl�ft involverer et risikomoment. Det er viktig � bevare fokuset p� kranl�ft som en risikabel arbeidsoppgave. Til tross for den positive trenden i tidsperioden som dekkes av denne rapporten har det likevel skjedd tre d�dsulykker som er direkte knyttet til kran- og l�fteoperasjoner. Og det har i tillegg v�rt flere hendelser med alvorlig personskade. I hele 10-�rsperioden som omfattes av fase 1 og 2 har det v�rt seks d�dsulykker, fire av disse med offshorekraner, en med personellvinsj og en i forbindelse med blindl�ft med arbeidsvinsj. Samtidig som den generelle sikkerheten blir bedre finnes det likevel en mulighet for at l�fteoperasjoner oppleves som rutinepreget. Man blir for selvsikker og overbevist om egen fortreffelighet og kan derved glemme at kranl�ft involverer et risikomoment. Det er viktig � bevare fokuset p� kranl�ft som en risikabel arbeidsoppgave.

6. Hovedkonklusjon �rsaksbildet for r�de og gule hendelser viser en tydelig trend utilstrekkelig planlegging, mangelfullt vedlikehold og mangelfull kompetanse som de viktigste bakenforliggende �rsakene Generelle forbedringstiltak b�r derfor prim�rt fokusere p� disse omr�dene, hvor de har st�rst mulig verdi, men tilpasses til de enkelte innretningers behov. Resultatene for faste og flyttbare innretninger viser f� forskjeller p� et helhetsniv� �rsaksbildet for r�de og gule hendelser viser en tydelig trend, med utilstrekkelig planlegging, mangelfullt vedlikehold og mangelfull kompetanse som de viktigste bakenforliggende �rsakene. Generelle forbedringstiltak b�r derfor prim�rt fokusere p� disse omr�dene, hvor de har st�rst mulig verdi, men tilpasses til de enkelte innretningers behov. Det er av betydning at tiltakene gj�res ut fra et helhetsperspektiv og tar hensyn til krav fra myndigheter og selskap og den enkeltes atferd og holdninger. NORSOK R-003N gir generelle normer. Det b�r gj�res individuelle tilpasninger for innretninger ut fra de spesifikke behov, som for eksempel � tilpasse selskapets prosedyrer til de lokale forhold i henhold til standardens vedlegg C. Mangelfullt vedlikehold utgj�r en stor del av de bakenforliggende �rsakene. Mangelfullt vedlikehold kan i prinsippet skje p� grunn av alle de direkte �rsakene som er brukt i kategoriseringen og det ville v�re av interesse om man kunne f� et bedre innblikk i hva det var som gjorde vedlikeholdet mangelfullt. Mangelfullt vedlikehold har vist seg � v�re en sentral faktor i mange ulykker i andre industrier, s� som luftfart, og en bedre forst�else av hva som faktisk ligger bak kan hjelpe med � redusere antallet av hendelser i fremtiden. Enkelte av oljeselskapene har lagt ned et betydelig arbeid innen dette omr�det, for eksempel Statoils �vedlikehold for �kt kransikkerhet (V�KS). Erfaringer fra slike prosjekter vil v�re verdifulle ogs� for andre selskap.�rsaksbildet for r�de og gule hendelser viser en tydelig trend, med utilstrekkelig planlegging, mangelfullt vedlikehold og mangelfull kompetanse som de viktigste bakenforliggende �rsakene. Generelle forbedringstiltak b�r derfor prim�rt fokusere p� disse omr�dene, hvor de har st�rst mulig verdi, men tilpasses til de enkelte innretningers behov. Det er av betydning at tiltakene gj�res ut fra et helhetsperspektiv og tar hensyn til krav fra myndigheter og selskap og den enkeltes atferd og holdninger. NORSOK R-003N gir generelle normer. Det b�r gj�res individuelle tilpasninger for innretninger ut fra de spesifikke behov, som for eksempel � tilpasse selskapets prosedyrer til de lokale forhold i henhold til standardens vedlegg C. Mangelfullt vedlikehold utgj�r en stor del av de bakenforliggende �rsakene. Mangelfullt vedlikehold kan i prinsippet skje p� grunn av alle de direkte �rsakene som er brukt i kategoriseringen og det ville v�re av interesse om man kunne f� et bedre innblikk i hva det var som gjorde vedlikeholdet mangelfullt. Mangelfullt vedlikehold har vist seg � v�re en sentral faktor i mange ulykker i andre industrier, s� som luftfart, og en bedre forst�else av hva som faktisk ligger bak kan hjelpe med � redusere antallet av hendelser i fremtiden. Enkelte av oljeselskapene har lagt ned et betydelig arbeid innen dette omr�det, for eksempel Statoils �vedlikehold for �kt kransikkerhet (V�KS). Erfaringer fra slike prosjekter vil v�re verdifulle ogs� for andre selskap.

7. Overordnet trend i hele 10-�rs perioden Figuren viser antallet alvorlige (r�de og gule) hendelser sammenstilt for hele perioden 1994-2004. Databasen �SLO som ble tilrettelagt i fase 1 ble benyttet til � hente ut data fra perioden 1994-1999. Spesielt for gule hendelser ser det ut til at en har f�tt et "brudd" i dataene. I hele fase 2 har man en klar synkende trend for antallet gule og r�de hendelser. Det var ca 75 prosent f�rre r�de og gule hendelser i 2004 sammenlignet med� "topp�ret" 2000. Aktivitetsniv�et (m�lt i antall arbeidstimer) har i den samme perioden v�rt relativt konstant. F�lgende kommentarer kan ellers knyttes til dataene: Det er ikke skilt mellom hendelser og till�p. R�de hendelser i fase 1 er hentet fra databasen �SLO, dvs. hendelser og till�p som er registrert med potensial eller faktisk konsekvens i de to alvorligste risikokategoriene. Tilsvarende er gjort for gule hendelser i fase 1, dvs. hendelser eller till�p med potensial eller faktisk konsekvens i den midlere risikokategorien (niv� 3). Det er brukt litt ulike strategier for elektroniske s�k i fase 1 og fase 2. Gr�nne hendelser er utelatt fra denne presentasjonen da de store datamengdene i fase 2 ikke har v�rt mulige � gjennomg�.Figuren viser antallet alvorlige (r�de og gule) hendelser sammenstilt for hele perioden 1994-2004. Databasen �SLO som ble tilrettelagt i fase 1 ble benyttet til � hente ut data fra perioden 1994-1999. Spesielt for gule hendelser ser det ut til at en har f�tt et "brudd" i dataene. I hele fase 2 har man en klar synkende trend for antallet gule og r�de hendelser. Det var ca 75 prosent f�rre r�de og gule hendelser i 2004 sammenlignet med� "topp�ret" 2000. Aktivitetsniv�et (m�lt i antall arbeidstimer) har i den samme perioden v�rt relativt konstant. F�lgende kommentarer kan ellers knyttes til dataene: Det er ikke skilt mellom hendelser og till�p. R�de hendelser i fase 1 er hentet fra databasen �SLO, dvs. hendelser og till�p som er registrert med potensial eller faktisk konsekvens i de to alvorligste risikokategoriene. Tilsvarende er gjort for gule hendelser i fase 1, dvs. hendelser eller till�p med potensial eller faktisk konsekvens i den midlere risikokategorien (niv� 3). Det er brukt litt ulike strategier for elektroniske s�k i fase 1 og fase 2. Gr�nne hendelser er utelatt fra denne presentasjonen da de store datamengdene i fase 2 ikke har v�rt mulige � gjennomg�.

8. Overordnet trend i hele 10-�rs perioden Forholdet mellom menneskelige og tekniske �rsaker Erfaringsmessig er det en dominans av menneskelige (operasjonelle) direkte �rsaker i forhold til tekniske direkte �rsaker. Figuren under viser forholdet mellom menneskelige og tekniske direkte �rsaker framstilt som en fordeling mellom summen av de fire menneskelige �rsakskategoriene og summen av de to tekniske �rsakskategoriene. Forholdet mellom disse to �rsakstypene synes � v�re relativt konstant. Det er riktignok et tydelig brudd i dataene fra 1999 til 2000. Dette bruddet antas imidlertid � ha sammenheng med noe ulike m�ter � kategorisere �rsakene p�, samt at det i fase 1 var mulig � registrere mer enn �n direkte �rsak pr hendelse. Framstillingen viser tydelig at det er et stort potensial for ytterligere tiltak for � p�virke de menneskelige (operasjonelle) �rsaksmekanismene.Forholdet mellom menneskelige og tekniske �rsaker Erfaringsmessig er det en dominans av menneskelige (operasjonelle) direkte �rsaker i forhold til tekniske direkte �rsaker. Figuren under viser forholdet mellom menneskelige og tekniske direkte �rsaker framstilt som en fordeling mellom summen av de fire menneskelige �rsakskategoriene og summen av de to tekniske �rsakskategoriene. Forholdet mellom disse to �rsakstypene synes � v�re relativt konstant. Det er riktignok et tydelig brudd i dataene fra 1999 til 2000. Dette bruddet antas imidlertid � ha sammenheng med noe ulike m�ter � kategorisere �rsakene p�, samt at det i fase 1 var mulig � registrere mer enn �n direkte �rsak pr hendelse. Framstillingen viser tydelig at det er et stort potensial for ytterligere tiltak for � p�virke de menneskelige (operasjonelle) �rsaksmekanismene.

9. Ptils Prosjektorganisering Ptils styringsgruppe Sigurd F�rsund Prosjektansvarlig Svein Anders Eriksson Prosjektmedarbeider, Fagleder logistikk/beredskap Olav Hauso Prosjektmedarbeider Frode Lima-Eriksen Kontraksansvarlig

10. Scandpowers prosjektorganisering Scandpowers prosjektgruppe Svein Olav Drangeid Prosjektleder Jan Skriver Analyseansvarlig Bj�rn Vidar Grande Databaseansvarlig Scandpowers referansegruppe Oddvar Hjellum Vice President (ansvarlig avdelingsleder) Ove Silkoset Sjefingeni�r (ulykkesgransking) Agathe Holmefjord Overingeni�r (MTO-analyse)

11. Avgrensninger Avgrenset til l�fteoperasjoner utf�rt med offshorekraner p� innretninger og mellom innretninger og fart�y. L�fteoperasjoner med andre typer kraner og l�fteinnretninger om bord er holdt utenfor.

12. Omfang Hendelsesdata fra alle operat�rene Databasene fra operat�rene inneholder ogs� rapporter fra de boreentrepren�rene

13. Rapporten inneholder bla. a. Nye trender og dominerende �rsaks-sammenhenger i fase 2 Sammenhengende presentasjon av enkelte av hendelsesdataene for fase 1 og fase 2 Systematisk oversikt over de viktigste forbedringstiltakene som er iverksatt av n�ringen i fase 2 Forslag til omr�der for n�ringens kontinuerlig forbedring og ledelsesfokus Scandpower har p� bakgrunn av de nye innsamlede dataene identifisert og dr�ftet nye trender og dominerende �rsakssammenhenger til hendelser med offshorekraner (b�de direkte og bakenforliggende) i fase 2 (1.1.2000 � 31.12.2004). Scandpower har ogs� utarbeidet en sammenhengende presentasjon av enkelte av hendelsesdataene for fase 1 og fase 2 (perioden 1.1.1994 - 31.12.2004). Scandpower har gitt en systematisk oversikt over de viktigste forbedringstiltakene som er iverksatt av n�ringen i fase 2 og har p� et overordnet niv� dr�ftet hvilken effekt forbedringstiltakene i perioden har hatt p� trendene i den samme perioden. Med bakgrunn i utviklingen av trender og �rsakssammenhenger har Scandpower foresl�tt omr�der for n�ringens kontinuerlig forbedring og ledelsesfokus. Scandpower har p� bakgrunn av de nye innsamlede dataene identifisert og dr�ftet nye trender og dominerende �rsakssammenhenger til hendelser med offshorekraner (b�de direkte og bakenforliggende) i fase 2 (1.1.2000 � 31.12.2004). Scandpower har ogs� utarbeidet en sammenhengende presentasjon av enkelte av hendelsesdataene for fase 1 og fase 2 (perioden 1.1.1994 - 31.12.2004). Scandpower har gitt en systematisk oversikt over de viktigste forbedringstiltakene som er iverksatt av n�ringen i fase 2 og har p� et overordnet niv� dr�ftet hvilken effekt forbedringstiltakene i perioden har hatt p� trendene i den samme perioden. Med bakgrunn i utviklingen av trender og �rsakssammenhenger har Scandpower foresl�tt omr�der for n�ringens kontinuerlig forbedring og ledelsesfokus.

14. Dataformat og dataoverf�ring Data var forutsatt oversendt p� et format som kunne importeres elektronisk til prosjektets database Har v�rt en utfordring For de fleste selskapene har det v�rt til dels sv�rt vanskelig eller i praksis uhensiktsmessig � eksportere de angitte datapostene i et format som lar seg importere videre til prosjektets database. Som et av de selskapene som var antatt � ha st�rst datamengder, valgte Norsk Hydro i samr�d med Scandpower � fors�ke � finne en egnet metode for dataeksport. I mellomtiden ble de andre selskapene bedt om � avvente situasjonen. Det tok henimot to uker � l�se oppgaven, med en betydelig innsats ogs� fra Pride som er leverand�r av Synergidatabasen til Norsk Hydro. Det viste seg imidlertid at det ikke var hensiktsmessig og ressursmessig forsvarlig � gjennomf�re en slik dataeksport for selskap som har mindre datamengder, De fleste selskapene med f� saker har levert sine data p� papir eller i pdf-format for manuell registrering i Scandpowers database.For de fleste selskapene har det v�rt til dels sv�rt vanskelig eller i praksis uhensiktsmessig � eksportere de angitte datapostene i et format som lar seg importere videre til prosjektets database. Som et av de selskapene som var antatt � ha st�rst datamengder, valgte Norsk Hydro i samr�d med Scandpower � fors�ke � finne en egnet metode for dataeksport. I mellomtiden ble de andre selskapene bedt om � avvente situasjonen. Det tok henimot to uker � l�se oppgaven, med en betydelig innsats ogs� fra Pride som er leverand�r av Synergidatabasen til Norsk Hydro. Det viste seg imidlertid at det ikke var hensiktsmessig og ressursmessig forsvarlig � gjennomf�re en slik dataeksport for selskap som har mindre datamengder, De fleste selskapene med f� saker har levert sine data p� papir eller i pdf-format for manuell registrering i Scandpowers database.

15. Datafangst Fors�kte f�rst med et bredt s�k en definert liste (ca. 10 stk.) av s�keord for s�k i tittel og beskrivelsesfelt arbeidsoperasjon = kranoperasjon Avgrenset deretter s�ket sterkt s�keord: kran / crane arbeidsoperasjon = kranoperasjon Basert p� Scandpowers erfaring med at det som regel er vanskelig � f� med alle relevante hendelser ved s�k i selskapenes hendelsesdatabaser, ble det innledningsvis g�tt temmelig "bredt" ut ved s�k i Synergi hos Hydro (s�ket ble utf�rt av Pride). S�kekriteriene var: en definert liste (ca. 10 stk.) av s�keord for s�k i tittel og beskrivelsesfelt arbeidsoperasjon = kranoperasjon Man endte da opp med omtrent 25�000 treff for den aktuelle perioden (Hydro), hvorav en stor andel var ikke relevante hendelser. Det ble derfor n�dvendig � avgrense s�ket for � ha realistiske muligheter til � h�ndtere den store datamengden. Kriteriet ble derfor begrenset til f�lgende: s�keord: kran / crane arbeidsoperasjon = kranoperasjon Ved et s� smalt s�k vil det v�re en del relevante hendelser som ikke blir fanget opp av s�ket. Scandpower har vurdert denne problemstillingen til kun � v�re viktig for det "absolutte" antall hendelser. Det er ikke funnet noen grunn til � tro at de valgte s�kekriteriene kan ha gitt �skjeve� utvalg med hensyn til periode (�r) eller �rsakssammenhenger. Det overordnede bildet p� trender og direkte og bakenforliggende �rsaker m� derfor med stor sannsynlighet kunne antas � ligge fast.Basert p� Scandpowers erfaring med at det som regel er vanskelig � f� med alle relevante hendelser ved s�k i selskapenes hendelsesdatabaser, ble det innledningsvis g�tt temmelig "bredt" ut ved s�k i Synergi hos Hydro (s�ket ble utf�rt av Pride). S�kekriteriene var: en definert liste (ca. 10 stk.) av s�keord for s�k i tittel og beskrivelsesfelt arbeidsoperasjon = kranoperasjon Man endte da opp med omtrent 25�000 treff for den aktuelle perioden (Hydro), hvorav en stor andel var ikke relevante hendelser. Det ble derfor n�dvendig � avgrense s�ket for � ha realistiske muligheter til � h�ndtere den store datamengden. Kriteriet ble derfor begrenset til f�lgende: s�keord: kran / crane arbeidsoperasjon = kranoperasjon Ved et s� smalt s�k vil det v�re en del relevante hendelser som ikke blir fanget opp av s�ket. Scandpower har vurdert denne problemstillingen til kun � v�re viktig for det "absolutte" antall hendelser. Det er ikke funnet noen grunn til � tro at de valgte s�kekriteriene kan ha gitt �skjeve� utvalg med hensyn til periode (�r) eller �rsakssammenhenger. Det overordnede bildet p� trender og direkte og bakenforliggende �rsaker m� derfor med stor sannsynlighet kunne antas � ligge fast.

16. Antall rapporterte hendelser I alt er det rapportert 15167 hendelser Av disse er 4787 hendelser kontrollert (31.6% av rapporterte). Dette omfattet alle �r�de� og �gule� hendelser, samt et representativt utvalg av �gr�nne� hendelser 3033 av de utvalgte hendelsene ble funnet � v�re relevante med hensyn til offshorekraner Dette utgj�r 63.4 % av de hendelsene som er sjekket. P� grunn av det store antallet "gr�nne" hendelser kan det vurderes om fokuset skal settes kraftigere p� r�de og gule hendelser i evt. framtidige unders�kelser. Med en avgrensning til dette utvalget kan man ogs� velge � g� bredere ut ved valg av s�kekriterier for � fange opp mer i elektroniske s�k. Det er likevel viktig � balansere dette med utvalgsunders�kelser av gr�nne hendelser. Dette kan eksempelvis v�re som ble gjort i denne unders�kelsen med utvalgte installasjoner eller utvalg basert p� sakstype. Alternativt kan det gj�res tilfeldige trekninger. Uansett m� man sikre utvalg som ikke er st�rre enn at man har mulighet for � h�ndtere det. I et tilfelle som dette hvor fokuset er p� �rsakssammenhenger er det viktigere � sikre at utvalget av hendelser er representativt enn � fors�ke � f� med alle relevante hendelser. For � oppn� et tilstrekkelig godt niv� p� de statistiske dataene er det trolig nok � h�ndtere ca. 1000 hendelser (grovt estimert). Til sammenligning gj�res partigalluper og meningsm�linger ofte med et s� "lite" utvalg. For � f� et mest mulig representativt bilde av �rsaksfordelingen blant de gr�nne hendelsene ble det definert kriterier for utvalget: Minimum 1000 gr�nne hendelser Hendelser fra alle operat�rene representert B�de flyttbare og faste innretninger representert i utvalget Mest mulig lik fordeling over tidsperioden Et annet poeng i silingen av "gr�nne" hendelser er at man forsikrer seg om at man ikke demper "rapporteringslysten". For kontinuerlig forbedringsarbeid er det viktig � oppmuntre til at uheldige forhold rapporteres.P� grunn av det store antallet "gr�nne" hendelser kan det vurderes om fokuset skal settes kraftigere p� r�de og gule hendelser i evt. framtidige unders�kelser. Med en avgrensning til dette utvalget kan man ogs� velge � g� bredere ut ved valg av s�kekriterier for � fange opp mer i elektroniske s�k. Det er likevel viktig � balansere dette med utvalgsunders�kelser av gr�nne hendelser. Dette kan eksempelvis v�re som ble gjort i denne unders�kelsen med utvalgte installasjoner eller utvalg basert p� sakstype. Alternativt kan det gj�res tilfeldige trekninger. Uansett m� man sikre utvalg som ikke er st�rre enn at man har mulighet for � h�ndtere det. I et tilfelle som dette hvor fokuset er p� �rsakssammenhenger er det viktigere � sikre at utvalget av hendelser er representativt enn � fors�ke � f� med alle relevante hendelser. For � oppn� et tilstrekkelig godt niv� p� de statistiske dataene er det trolig nok � h�ndtere ca. 1000 hendelser (grovt estimert). Til sammenligning gj�res partigalluper og meningsm�linger ofte med et s� "lite" utvalg. For � f� et mest mulig representativt bilde av �rsaksfordelingen blant de gr�nne hendelsene ble det definert kriterier for utvalget: Minimum 1000 gr�nne hendelser Hendelser fra alle operat�rene representert B�de flyttbare og faste innretninger representert i utvalget Mest mulig lik fordeling over tidsperioden Et annet poeng i silingen av "gr�nne" hendelser er at man forsikrer seg om at man ikke demper "rapporteringslysten". For kontinuerlig forbedringsarbeid er det viktig � oppmuntre til at uheldige forhold rapporteres.

17. �rsakskategorier �rsakskategoriene i denne analysen er basert p� den seneste tids forskning innen ulykkesgransking Basert p� erfaringer Scandpower selv har gjort blant annet fra involvering i analyser av kranulykker �rsakskategoriene som ble benyttet i fase 1 (som i hovedsak var strukturert som i �Synergi�) var ikke basert p� et MTO-perspektiv. �rsakskategoriene i de fleste av dagens hendelsesdatabaser har begrenset verdi som grunnlag for analyse i et MTO-perspektiv. �rsakskategoriene som blir benyttet i denne analysen er basert p� den seneste tids forskning innen ulykkesgransking, samt erfaringer Scandpower selv har gjort blant annet fra involvering i analyser av kranulykker. Kategoriene tar utgangspunkt i samspillet mellom mennesket, teknikk og organisasjonsforhold (MTO) og deles opp i direkte og bakenforliggende �rsaker. De �rsakskategoriene som ble benyttet i fase 1 (i hovedsak strukturert som i �Synergi�) var ikke basert p� et slikt MTO-perspektiv. �rsakskategoriene i de fleste av dagens hendelsesdatabaser er organisert slik at de har begrenset verdi som grunnlag for analyse i et MTO-perspektiv. �rsakskategoriene som blir benyttet i denne analysen er basert p� den seneste tids forskning innen ulykkesgransking, samt erfaringer Scandpower selv har gjort blant annet fra involvering i analyser av kranulykker. Kategoriene tar utgangspunkt i samspillet mellom mennesket, teknikk og organisasjonsforhold (MTO) og deles opp i direkte og bakenforliggende �rsaker. De �rsakskategoriene som ble benyttet i fase 1 (i hovedsak strukturert som i �Synergi�) var ikke basert p� et slikt MTO-perspektiv. �rsakskategoriene i de fleste av dagens hendelsesdatabaser er organisert slik at de har begrenset verdi som grunnlag for analyse i et MTO-perspektiv.

18. Direkte �rsaker Menneskelige M1 Konsentrasjonssvikt M2 Feil arbeidsutf�relse M3 Kommunikasjonssvikt M4 Prosedyrebrudd Tekniske T1 Utilstrekkelig design eller ergonomi T2 Feil eller mangel p� utstyr / materiell /  verkt�y

19. Bakenforliggende �rsaker Organisatoriske O1 Mangelfull kompetanse O2 Prosedyrekvalitet / -eksistens O3 Utilstrekkelig planlegging O4 Utilfredsstillende arbeidsledelse O5 Mangelfullt vedlikehold O6 Organisasjons- og ledelsesprioritering O7 Mangelfullt arbeidsmilj� (omgivelser)

20. Resultater fra fase 2 � Direkte �rsaker I de etterf�lgende figurene kan man se hvor hyppig de ulike direkte �rsakene er registrert og hvordan disse fordeler seg p� bakenforliggende �rsaker S�ylene for de r�de og gule hendelsene er basert p� alle hendelsene som er registrert I s�yene for de gr�nne er alle utvalgene som har v�rt gjennomg�tt summert sammen.

21. Direkte �rsaker � Alle innretninger - R�de S�ylediagrammet for direkte �rsaker, alle innretninger, r�d, viser at de to hyppigste direkte �rsakene er Feil arbeidsutf�relse (M2) og Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2). Disse to utgj�r nesten 2/3 av de direkte �rsakene. Utilfredsstillende planlegging (O3) og Mangelfullt vedlikehold (O5) er de to hyppigste bakenforliggende �rsakene som relaterer seg direkte til hver av disse to direkte �rsakene. S�ylediagrammet for direkte �rsaker, alle innretninger, r�d, viser at de to hyppigste direkte �rsakene er Feil arbeidsutf�relse (M2) og Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2). Disse to utgj�r nesten 2/3 av de direkte �rsakene. Utilfredsstillende planlegging (O3) og Mangelfullt vedlikehold (O5) er de to hyppigste bakenforliggende �rsakene som relaterer seg direkte til hver av disse to direkte �rsakene.

22. Direkte �rsaker � Alle innretninger - Gule S�ylediagrammet for direkte �rsaker, alle innretninger, gul, viser et litt annet bilde enn �rsaksbildet for r�de hendelser, men samme trend. Feil arbeidsutf�relse (M2) og Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) er stadig de mest dominerende direkte �rsakene og utgj�r ca. 50 % av totalen. Prosedyrebrudd (M4) og Utilfredsstillende design og ergonomi (T1) kommer nest i rekken av direkte �rsaker. S�ylediagrammet for direkte �rsaker, alle innretninger, gul, viser et litt annet bilde enn �rsaksbildet for r�de hendelser, men samme trend. Feil arbeidsutf�relse (M2) og Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) er stadig de mest dominerende direkte �rsakene og utgj�r ca. 50 % av totalen. Prosedyrebrudd (M4) og Utilfredsstillende design og ergonomi (T1) kommer nest i rekken av direkte �rsaker.

23. Direkte �rsaker � Alle innretninger - Gr�nne S�ylediagrammet for direkte �rsaker, alle innretninger, gr�nne hendelser viser et mer komplisert bilde. Utilfredsstillende design og ergonomi (T1) er den mest dominerende direkte �rsaken etterfulgt av Prosedyrebrudd (M4) og Feil arbeidsutf�relse (M2). �rsaksbildet for gr�nne hendelser skiller seg markant fra de r�de og gule hendelsene. �rsaken til dette er ikke klar, men kanskje kan det relateres til problemer med � identifisere de korrekte bakenforliggende og direkte �rsakene til gr�nne hendelser, som ofte kjennetegnes ved en begrenset hendelsesbeskrivelse i hendelsesdatabasen. Alternativet er at �rsaksbildet faktisk er ulikt ved hendelser med st�rre og mindre konsekvenser. St�rre andel av prosedyrebrudd blant de gr�nne hendelsene kan indikere at det kan v�re st�rre �rlighet omkring prosedyrebrudd ved mindre konsekvenser. Ut fra de data som er mottatt er det imidlertid ikke mulig � konkludere med hensyn til dette sp�rsm�let.S�ylediagrammet for direkte �rsaker, alle innretninger, gr�nne hendelser viser et mer komplisert bilde. Utilfredsstillende design og ergonomi (T1) er den mest dominerende direkte �rsaken etterfulgt av Prosedyrebrudd (M4) og Feil arbeidsutf�relse (M2). �rsaksbildet for gr�nne hendelser skiller seg markant fra de r�de og gule hendelsene. �rsaken til dette er ikke klar, men kanskje kan det relateres til problemer med � identifisere de korrekte bakenforliggende og direkte �rsakene til gr�nne hendelser, som ofte kjennetegnes ved en begrenset hendelsesbeskrivelse i hendelsesdatabasen. Alternativet er at �rsaksbildet faktisk er ulikt ved hendelser med st�rre og mindre konsekvenser. St�rre andel av prosedyrebrudd blant de gr�nne hendelsene kan indikere at det kan v�re st�rre �rlighet omkring prosedyrebrudd ved mindre konsekvenser. Ut fra de data som er mottatt er det imidlertid ikke mulig � konkludere med hensyn til dette sp�rsm�let.

24. Resultater fra fase 2 - Bakenforliggende I de etterf�lgende figurene kan man se hvor hyppig de ulike bakenforliggende �rsakene er registrert og hvordan disse fordeler seg p� direkte �rsaker S�ylene er for de r�de og gule hendelsene basert p� alle som er registrert For de gr�nne er alle utvalgene som har v�rt gjennomg�tt summert sammen

25. Bakenforliggende � Alle innretninger - R�de S�ylediagrammet for bakenforliggende �rsaker, alle innretninger, r�d viser at de tre mest dominerende bakenforliggende �rsakene er Utilstrekkelig planlegging (O3), Mangelfull kompetanse (O1) og Mangelfullt vedlikehold (O5). Disse tre �rsakene utgj�r ca. 80 % av totalen.S�ylediagrammet for bakenforliggende �rsaker, alle innretninger, r�d viser at de tre mest dominerende bakenforliggende �rsakene er Utilstrekkelig planlegging (O3), Mangelfull kompetanse (O1) og Mangelfullt vedlikehold (O5). Disse tre �rsakene utgj�r ca. 80 % av totalen.

26. Bakenforliggende � Alle innretninger - Gule S�ylediagrammet for bakenforliggende �rsaker, alle innretninger, gule hendeler viser sammen trend, men med en litt annen fordeling. Mangelfull kompetanse (O1), Mangelfullt vedlikehold (O5) og Utilstrekkelig planlegging (O3) er i den rekkef�lge de mest dominerende bakenforliggende �rsakene og utgj�r mer enn 2/3 av de bakenforliggende �rsakene.S�ylediagrammet for bakenforliggende �rsaker, alle innretninger, gule hendeler viser sammen trend, men med en litt annen fordeling. Mangelfull kompetanse (O1), Mangelfullt vedlikehold (O5) og Utilstrekkelig planlegging (O3) er i den rekkef�lge de mest dominerende bakenforliggende �rsakene og utgj�r mer enn 2/3 av de bakenforliggende �rsakene.

27. Bakenforliggende � Alle innretninger - Gr�nne S�ylediagrammet for bakenforliggende �rsaker, alle innretninger, gr�nne hendelser viser en st�rre spredning av bakenforliggende �rsaker p� de ulike kategoriene. Mangelfull kompetanse (O1), Mangelfulgt vedlikehold (O5) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) er de hyppigste, men utgj�r likevel mindre enn 50 % av helheten. �rsaksbildet atskiller seg som for direkte �rsaker mellom r�d/gul og gr�nn. Som med de direkte �rsakene er det ikke klart hvorfor, men det kan reflektere problematikken i registreringer som nevnt tidligere.S�ylediagrammet for bakenforliggende �rsaker, alle innretninger, gr�nne hendelser viser en st�rre spredning av bakenforliggende �rsaker p� de ulike kategoriene. Mangelfull kompetanse (O1), Mangelfulgt vedlikehold (O5) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) er de hyppigste, men utgj�r likevel mindre enn 50 % av helheten. �rsaksbildet atskiller seg som for direkte �rsaker mellom r�d/gul og gr�nn. Som med de direkte �rsakene er det ikke klart hvorfor, men det kan reflektere problematikken i registreringer som nevnt tidligere.

28. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsaker I et helhetsperspektiv er det f�lgende bakenforliggende �rsaker som utgj�r hovedparten: Mangelfull kompetanse (O1) Utilstrekkelig planlegging (O3) Mangelfullt vedlikehold (O5) Disse er generelle og dekker alle de direkte �rsakene Det er derfor vanskelig � identifisere hvilke tiltak som vil ha den st�rste effekten p� de enkelte direkte �rsakene For � kunne avgj�re det m� man se p� sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsaker ut fra spesifikke �rsakskombinasjoner (For eksempel M1-O1).

29. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsaker Analysen av sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsaker er basert p� hvor stor innflytelse de bakenforliggende �rsakene har p� hver direkte �rsak. Analysen deler resultatene opp i tre deler H�g = 67-100 % Middels = 37-66 % Lav = 0-36 % Dersom over 67 % av de bakenforliggende �rsakene til direkte �rsaker kan tilskrives �n direkte �rsaksfaktor anses dette for � v�re av stor betydning og et klart potensial for forbedring. Om 37 % til 66 % av de bakenforliggende �rsakene til direkte �rsaker kan tilskrives �n direkte �rsaksfaktor anses dette som av middels betydning og et potensial for forbedring. Om mindre enn 36 % de bakenforliggende �rsakene til direkte �rsaker kan tilskrives �n direkte �rsaksfaktor anses dette som av lav betydning og ikke av prim�r interesse for forbedringstiltak. Analysen ser p� helheten, samt p� forskjellen mellom r�de/gule hendelser og gr�nne. Dette gj�res for � identifisere om de tiltakene som vil ha st�rst effekt p� r�de og gule hendelser vil v�re de samme som de som vil ha st�rst effekt p� gr�nne hendelser.Dersom over 67 % av de bakenforliggende �rsakene til direkte �rsaker kan tilskrives �n direkte �rsaksfaktor anses dette for � v�re av stor betydning og et klart potensial for forbedring. Om 37 % til 66 % av de bakenforliggende �rsakene til direkte �rsaker kan tilskrives �n direkte �rsaksfaktor anses dette som av middels betydning og et potensial for forbedring. Om mindre enn 36 % de bakenforliggende �rsakene til direkte �rsaker kan tilskrives �n direkte �rsaksfaktor anses dette som av lav betydning og ikke av prim�r interesse for forbedringstiltak. Analysen ser p� helheten, samt p� forskjellen mellom r�de/gule hendelser og gr�nne. Dette gj�res for � identifisere om de tiltakene som vil ha st�rst effekt p� r�de og gule hendelser vil v�re de samme som de som vil ha st�rst effekt p� gr�nne hendelser.

30. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsaker

31. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerAlle hendelser Tabellen viser sammenhengen i prosent mellom direkte og bakenforliggende �rsaker for alle hendelser. Tre kombinasjoner av �rsaksforhold vurderes som av middels betydning. Disse er: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Den tydeligste sammenhengen finnes for T2-O5. Ser man p� helheten vil det v�re fornuftig � fokusere p� planlegging, organisasjons- og ledelsesprioritering og vedlikehold. Hva dette inneb�rer, diskuteres i tiltaksavsnittet.Tabellen viser sammenhengen i prosent mellom direkte og bakenforliggende �rsaker for alle hendelser. Tre kombinasjoner av �rsaksforhold vurderes som av middels betydning. Disse er: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Den tydeligste sammenhengen finnes for T2-O5. Ser man p� helheten vil det v�re fornuftig � fokusere p� planlegging, organisasjons- og ledelsesprioritering og vedlikehold. Hva dette inneb�rer, diskuteres i tiltaksavsnittet.

32. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerR�de og gule hendelser R�de og gule hendelser utgj�r et en st�rre risiko for tap, enten menneskelig, materielt eller �konomisk. �rsaksbildet er derfor ikke n�dvendigvis det samme som for det samlede antall hendelser. Det har i de seneste �r oppst�tt en uenighet innen forskningsmilj�er om sm� hendelser for�rsakes av de samme �rsaker som st�rre hendelser, hvor resultater fra forskjellige studier er kommet frem til ulike resultater. Resultatet av analysen av r�de og gule hendelser viser at 2 �rsakskombinasjoner kommer i tillegg, utover det som ble identifisert i helhetsanalysen. R�de og gule hendelser utgj�r et en st�rre risiko for tap, enten menneskelig, materielt eller �konomisk. �rsaksbildet er derfor ikke n�dvendigvis det samme som for det samlede antall hendelser. Det har i de seneste �r oppst�tt en uenighet innen forskningsmilj�er om sm� hendelser for�rsakes av de samme �rsaker som st�rre hendelser, hvor resultater fra forskjellige studier er kommet frem til ulike resultater. Resultatet av analysen av r�de og gule hendelser viser at 2 �rsakskombinasjoner kommer i tillegg, utover det som ble identifisert i helhetsanalysen.

33. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerR�de og gule hendelser Tabellen viser en merkbar sammenheng mellom direkte og bakenforliggende �rsaker for: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Mangelfull kompetanse (O1) Feil arbeidsutf�relse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) Prosedyrebrudd (M4) og Utilfredsstillende arbeidsledelse (O4) Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Tiltak anbefales innen: Kompetanse Planlegging Arbeidsledelse Organisasjons- og ledelsesprioritering Vedlikehold

34. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerGr�nne hendelser Dersom de gr�nne hendelsene analyseres for seg, ser man et noe annet �rsaksbilde enn for helhetsbildet og for de r�de og gule hendelsene. Det finnes to gjengangere: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Men i tillegg kommer to nye �rsakskombinasjoner: Konsentrasjonssvikt (M1) og Mangelfull kompetanse (O1) Feil arbeidsutf�relse (M2) og Mangelfullt arbeidsmilj� (O7) Sammenhengen mellom Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) blir av mindre betydning.Dersom de gr�nne hendelsene analyseres for seg, ser man et noe annet �rsaksbilde enn for helhetsbildet og for de r�de og gule hendelsene. Det finnes to gjengangere: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Men i tillegg kommer to nye �rsakskombinasjoner: Konsentrasjonssvikt (M1) og Mangelfull kompetanse (O1) Feil arbeidsutf�relse (M2) og Mangelfullt arbeidsmilj� (O7) Sammenhengen mellom Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) blir av mindre betydning.

35. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerGr�nne hendelser Man ser et noe annet �rsaksbilde enn for helhetsbildet og for de r�de og gule hendelsene. Det finnes to gjengangere: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) I tillegg kommer to nye �rsakskombinasjoner: Konsentrasjonssvikt (M1) og Mangelfull kompetanse (O1) Feil arbeidsutf�relse (M2) og Mangelfullt arbeidsmilj� (O7) Sammenhengen mellom Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) blir av mindre betydning. Tiltak anbefales innen: Kompetanse Planlegging Arbeidsmilj� Vedlikehold

36. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerSamlet vurdering Ut fra de tre analysene er det tydelig at to �rsaks-kombinasjoner spiller en rolle b�de for r�de, gule og gr�nne hendelser: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) Feil eller mangler p� utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Feil arbeidsutf�relse og Feil eller mangler p� utstyr etc. utgj�r ogs� de st�rste gruppene av direkte �rsaker. Det er derfor prim�rt p� de bakenforliggende �rsakene til disse at tiltakene b�r rettes for � oppn� et best mulig resultat. Kranl�ft er for det meste en rutineoppgave, hvilket medf�rer at kranf�rer, anhuker og flaggmann potensielt kan gj�re en rekke feilhandlinger som normalt forbindes med utf�relse av rutineoppgaver. Disse relateres ofte til manglende fokus p� oppgaven, manglende risikoforst�else og forventninger til at arbeidet ikke er noe problem. Det utf�res sjeldent noen formell risikoanalyse for rutinel�ft. Utilstrekkelig planleggingen er et resultat av dette, da man forventer at folk vet hva de skal gj�re og ikke bruker tid p� � planlegge arbeidet tilstrekkelig og ikke kommuniserer om den risikoen som er forbundet med utf�relsen. Uvanlige l�ft er derimot en annen sak. Her anvendes ofte formelle risikoanalyse�metoder for � identifisere hva som kan g� galt. Resultatet er at bare f� hendelser skjer ved uvanlige l�ft. Gitt at det er det samme personellet som utf�rer b�de rutinel�ft og uvanlige l�ft, skulle det v�re mulig � forbedre planleggingen ved � anvende de prinsippene som allerede finnes i systemene i dag. Mangelfullt vedlikehold er en interessant bakenforliggende �rsak i og med at den i realiteten ogs� kan oppfattes som en direkte �rsak. Dvs. hvorfor vedlikeholdet svikter kan v�re avhengig av konsentrasjonsvikt, feil arbeidsutf�relse, kommunikasjonssvikt, prosedyrebrudd, samt utilstrekkelig design og ergonomi med de samme bakenforliggende �rsakene som er beskrevet i rapporten. Det kunne v�re relevant � gj�re en dypere analyse av Mangelfullt vedlikehold kategorien for � se om det er mulig � identifisere hva som gjorde vedlikeholdet mangelfullt. Enkelte av oljeselskapene har lagt ned et betydelig arbeid innen dette omr�det, for eksempel Statoils �Vedlikehold for �kt kransikkerhet (V�KS). Erfaringer fra slike prosjekter vil v�re verdifulle ogs� for andre selskap.Kranl�ft er for det meste en rutineoppgave, hvilket medf�rer at kranf�rer, anhuker og flaggmann potensielt kan gj�re en rekke feilhandlinger som normalt forbindes med utf�relse av rutineoppgaver. Disse relateres ofte til manglende fokus p� oppgaven, manglende risikoforst�else og forventninger til at arbeidet ikke er noe problem. Det utf�res sjeldent noen formell risikoanalyse for rutinel�ft. Utilstrekkelig planleggingen er et resultat av dette, da man forventer at folk vet hva de skal gj�re og ikke bruker tid p� � planlegge arbeidet tilstrekkelig og ikke kommuniserer om den risikoen som er forbundet med utf�relsen. Uvanlige l�ft er derimot en annen sak. Her anvendes ofte formelle risikoanalyse�metoder for � identifisere hva som kan g� galt. Resultatet er at bare f� hendelser skjer ved uvanlige l�ft. Gitt at det er det samme personellet som utf�rer b�de rutinel�ft og uvanlige l�ft, skulle det v�re mulig � forbedre planleggingen ved � anvende de prinsippene som allerede finnes i systemene i dag. Mangelfullt vedlikehold er en interessant bakenforliggende �rsak i og med at den i realiteten ogs� kan oppfattes som en direkte �rsak. Dvs. hvorfor vedlikeholdet svikter kan v�re avhengig av konsentrasjonsvikt, feil arbeidsutf�relse, kommunikasjonssvikt, prosedyrebrudd, samt utilstrekkelig design og ergonomi med de samme bakenforliggende �rsakene som er beskrevet i rapporten. Det kunne v�re relevant � gj�re en dypere analyse av Mangelfullt vedlikehold kategorien for � se om det er mulig � identifisere hva som gjorde vedlikeholdet mangelfullt. Enkelte av oljeselskapene har lagt ned et betydelig arbeid innen dette omr�det, for eksempel Statoils �Vedlikehold for �kt kransikkerhet (V�KS). Erfaringer fra slike prosjekter vil v�re verdifulle ogs� for andre selskap.

37. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerSamlet vurdering For r�de og gule hendelser finnes i tillegg: Feil arbeidsutf�relse (M2) og Mangelfull kompetanse (O1) Prosedyrebrudd (M4) og Utilfredsstillende arbeidsledelse (O4) Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) �rsaken Mangelfull kompetanse opptrer ikke bare i forbindelse med Feil arbeids�utf�relse men er en bakenforliggende �rsak som opptrer med en jevn og relativ h�g fordeling i prosent (>20) for nesten hver menneskelig direkte �rsak. Er av stor relevans da den bidrar ved � gi l�ftepersonellet en bedre innsikt i den risikoen som finnes og de muligheter som eksisterer med hensyn til � rette opp feilhandlinger. �rsaken Mangelfull kompetanse opptrer ikke bare i forbindelse med Feil arbeids�utf�relse, men er en bakenforliggende �rsak som opptrer med en jevn og relativ h�g fordeling i prosent (>20) for nesten hver menneskelig direkte �rsak. Kompetanse er av stor relevans da den bidrar ved � gi l�ftepersonellet en bedre innsikt i den risikoen som finnes og de muligheter som eksisterer med hensyn til � rette opp feilhandlinger. God kompetanse kommer gjennom trening, for eksempel simulatortrening og forst�else for arbeidssituasjonen. Det er viktig at personellet l�rer � gj�re arbeidet p� rette m�te f�rste gang, s� sikkerheten blir del av rutinen. Arbeidsledelsen p�virker sannsynligheten for prosedyrebrudd. Dette er i overens�stemmelse med forskningsresultater som viser at arbeidsledelsen m� vise veien i ord og handling. Om ordene ikke f�lges i handling oppfattes de som tomme og resultatet kan bli det motsatte av det �nskede. Det er derfor viktig at arbeidsledere er seg bevisst om sin rolle og hvordan de p�virker arbeidssituasjonen i det daglige. Organisasjons- og ledelsesprioritering er en viktig faktor i forbindelse med hendelser for�rsaket av Utilstrekkelig design og ergonomi. Dette er prim�rt relatert til innkj�p av utstyr og lignende som ikke har den forventede p�litelighet eller passer til jobben som skal utf�res. Alt for mange eldre kraner er fremdeles i buk. Disse er ofte designet uten noen videre tanke p� kranf�rerens arbeidsstilling og selv n�r det er installert CCTV i kranen er skjermen ofte plassert utenfor kranf�rerens sentrale synsfelt. Manglende prioritering av utskifting av gammelt materiell er et relevant problem i denne kategorien.�rsaken Mangelfull kompetanse opptrer ikke bare i forbindelse med Feil arbeids�utf�relse, men er en bakenforliggende �rsak som opptrer med en jevn og relativ h�g fordeling i prosent (>20) for nesten hver menneskelig direkte �rsak. Kompetanse er av stor relevans da den bidrar ved � gi l�ftepersonellet en bedre innsikt i den risikoen som finnes og de muligheter som eksisterer med hensyn til � rette opp feilhandlinger. God kompetanse kommer gjennom trening, for eksempel simulatortrening og forst�else for arbeidssituasjonen. Det er viktig at personellet l�rer � gj�re arbeidet p� rette m�te f�rste gang, s� sikkerheten blir del av rutinen. Arbeidsledelsen p�virker sannsynligheten for prosedyrebrudd. Dette er i overens�stemmelse med forskningsresultater som viser at arbeidsledelsen m� vise veien i ord og handling. Om ordene ikke f�lges i handling oppfattes de som tomme og resultatet kan bli det motsatte av det �nskede. Det er derfor viktig at arbeidsledere er seg bevisst om sin rolle og hvordan de p�virker arbeidssituasjonen i det daglige. Organisasjons- og ledelsesprioritering er en viktig faktor i forbindelse med hendelser for�rsaket av Utilstrekkelig design og ergonomi. Dette er prim�rt relatert til innkj�p av utstyr og lignende som ikke har den forventede p�litelighet eller passer til jobben som skal utf�res. Alt for mange eldre kraner er fremdeles i buk. Disse er ofte designet uten noen videre tanke p� kranf�rerens arbeidsstilling og selv n�r det er installert CCTV i kranen er skjermen ofte plassert utenfor kranf�rerens sentrale synsfelt. Manglende prioritering av utskifting av gammelt materiell er et relevant problem i denne kategorien.

38. Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende �rsakerSamlet vurdering For gr�nne hendelser kommer i tillegg to �rsakskombinasjoner: Konsentrasjonssvikt (M1) og Mangelfull kompetanse (O1) Feil arbeidsutf�relse (M2) og Mangelfullt arbeidsmilj� (O7) Kompetanse er beskrevet allerede. Mangelfullt arbeidsmilj� relaterer seg til mange ulike faktorer Det kan v�re et sp�rsm�l om vind, v�r, st�y, lys eller psykososiale elementer Selv om dette er et viktig punkt er det vanskelig � rette noen generelle tiltak mot arbeidsmilj�et da det vil v�re ulike faktorer som spiller inn p� forskjellige innretninger.

39. Anbefalte tiltak � Mangelfull kompetanse Mangelfull kompetanse kan ha flere ulike �rsaker Forbedringstiltak kan derfor komme i forskjellige formater Behov for trening finnes i prinsippet innen to hovedomr�der; krav til arbeidsutf�relse risikoforst�else Simulatortrening er et av de beste verkt�yene for � forbedre kompetanseniv�et innen kranl�ft. Personellet har muligheter for � samarbeide under simulerte ekstreme forhold og l�rer derved � kjenne grensene for de sikkerhetsmarginene som finnes for arbeidet. Ut over � �ke den reelle arbeidsutf�relsesmessige kompetansen, gir simulatortrening ogs� personellet en bedre risikoinnsikt og forst�else for hva som er fysisk mulig � gj�re. Ulike kraner og andre l�fteinnretninger har til dels ulike n�dsystemer. Med unntak av simulatortreningen for dekkskraner er det generelt lite fokus p� � trene med disse n�dfunksjonene p� de ulike krantypene. Atferdstrening som fokuserer p� kommunikasjon og samarbeid er en annen intervensjon som kan forbedre kompetanseniv�et. Hensikten er � gj�re personellet involvert og samtidig l�re dem hvordan de skal samarbeide effektivt. Risikoforst�elsestrening er en tredje tiltak som kan forbedre kompetanseniv�et. Det forutsettes at personellet har erfaring for at denne type trening skal ha en effekt. Risikoforst�elsestrening fokuserer p� � �ke selvinnsikten om hvordan man fungerer som menneske og gjennom dette forbedre forst�elsen for hvilken risiko som finnes i forbindelse med jobben. Denne type trening er spesielt rettet mot erfarne kranlag.Simulatortrening er et av de beste verkt�yene for � forbedre kompetanseniv�et innen kranl�ft. Personellet har muligheter for � samarbeide under simulerte ekstreme forhold og l�rer derved � kjenne grensene for de sikkerhetsmarginene som finnes for arbeidet. Ut over � �ke den reelle arbeidsutf�relsesmessige kompetansen, gir simulatortrening ogs� personellet en bedre risikoinnsikt og forst�else for hva som er fysisk mulig � gj�re. Ulike kraner og andre l�fteinnretninger har til dels ulike n�dsystemer. Med unntak av simulatortreningen for dekkskraner er det generelt lite fokus p� � trene med disse n�dfunksjonene p� de ulike krantypene. Atferdstrening som fokuserer p� kommunikasjon og samarbeid er en annen intervensjon som kan forbedre kompetanseniv�et. Hensikten er � gj�re personellet involvert og samtidig l�re dem hvordan de skal samarbeide effektivt. Risikoforst�elsestrening er en tredje tiltak som kan forbedre kompetanseniv�et. Det forutsettes at personellet har erfaring for at denne type trening skal ha en effekt. Risikoforst�elsestrening fokuserer p� � �ke selvinnsikten om hvordan man fungerer som menneske og gjennom dette forbedre forst�elsen for hvilken risiko som finnes i forbindelse med jobben. Denne type trening er spesielt rettet mot erfarne kranlag.

40. Anbefalte tiltak - Prosedyrer Kranl�ftprosedyrer er ofte beskrevet p� et relativt detaljert niv� Prosedyrene er likevel sjeldent utarbeidet sammen med involvert personell Ofte ikkeevaluert ut fra et Human Factors perspektiv (brukervennlighet) Slik involvering og evaluering er tiltak som kan redusere muligheter for feilforst�else av innholdet gi det utf�rende personell eierskap til prosedyren og derved �kt sannsynligheten for at prosedyren blir etterlevd. Kranl�ftprosedyrer er ofte beskrevet p� et relativt detaljert niv�. Prosedyrene er likevel sjeldent utarbeidet sammen med involvert personell og evaluert ut fra et Human Factors perspektiv (brukervennlighet). Slik involvering og evaluering er tiltak som kan redusere muligheter for feilforst�else av innholdet, gi det utf�rende personell eierskap til prosedyren og derved �kt sannsynligheten for at prosedyren blir etterlevd. Det er ansl�tt at 70% av personellet p� sokkelen roterer mellom ulike innretninger. NORSOK R-003N gir generelle normer for � utf�re l�fteoperasjoner. Det b�r gj�res individuelle tilpasninger for innretninger ut fra de spesifikke behov, som for eksempel � tilpasse selskapets prosedyrer til de lokale forhold i henhold til standardens vedlegg C. Kranl�ftprosedyrer er ofte beskrevet p� et relativt detaljert niv�. Prosedyrene er likevel sjeldent utarbeidet sammen med involvert personell og evaluert ut fra et Human Factors perspektiv (brukervennlighet). Slik involvering og evaluering er tiltak som kan redusere muligheter for feilforst�else av innholdet, gi det utf�rende personell eierskap til prosedyren og derved �kt sannsynligheten for at prosedyren blir etterlevd. Det er ansl�tt at 70% av personellet p� sokkelen roterer mellom ulike innretninger. NORSOK R-003N gir generelle normer for � utf�re l�fteoperasjoner. Det b�r gj�res individuelle tilpasninger for innretninger ut fra de spesifikke behov, som for eksempel � tilpasse selskapets prosedyrer til de lokale forhold i henhold til standardens vedlegg C.

41. Anbefalte tiltak - Planlegging Kranl�ft er prim�rt rutineoppgaver som utf�res uten st�rre planlegging og risiko�analyser i forkant Et forbedringspotensial i bruken av formaliserte risikoanalysemetoder SJA eller mindre formelle 'timeouts Et forbedringspotensial i forbindelse med logistikken dvs. bruken og utnyttelsen av forsyningsb�tene. Tidspress og un�dig arbeid kan for�rsakes av d�rlig planlegging Det er viktig at de p� land som jobber med logistikken har forst�else for, og tar hensyn til forholdene p� innretningene. Kranl�ft er prim�rt rutineoppgaver som utf�res uten st�rre planlegging og risiko�analyser i forkant. Kranl�ft p�virkes av endringer som gj�res i siste minutt, ofte p� grunn av forskjellige krav som stilles fra ulike deler av virksomheten p� innretningen. Det ligger et forbedringspotensial i bruken av formaliserte risikoanalysemetoder som SJA (Sikker Jobb Analyse) eller TBRA (Task Based Risk Assessment) eller mindre formelle 'timeouts', spesielt n�r endringer skjer med kort varsel. Dette kan hjelpe personellet til � fokusere p� oppgaven og den risiko som finnes. For at dette skal fungere m� arbeidsledelsen ogs� v�re oppmerksom p� forholdene og den risikoen som finnes. Et annet forbedringspotensial eksisterer i forbindelse med logistikken dvs. bruken og utnyttelsen av forsyningsb�tene. Tidspress og un�dig arbeid kan for�rsakes av d�rlig planlegging. Det er viktig at de p� land som jobber med logistikken har forst�else for, og tar hensyn til forholdene p� innretningene.Kranl�ft er prim�rt rutineoppgaver som utf�res uten st�rre planlegging og risiko�analyser i forkant. Kranl�ft p�virkes av endringer som gj�res i siste minutt, ofte p� grunn av forskjellige krav som stilles fra ulike deler av virksomheten p� innretningen. Det ligger et forbedringspotensial i bruken av formaliserte risikoanalysemetoder som SJA (Sikker Jobb Analyse) eller TBRA (Task Based Risk Assessment) eller mindre formelle 'timeouts', spesielt n�r endringer skjer med kort varsel. Dette kan hjelpe personellet til � fokusere p� oppgaven og den risiko som finnes. For at dette skal fungere m� arbeidsledelsen ogs� v�re oppmerksom p� forholdene og den risikoen som finnes. Et annet forbedringspotensial eksisterer i forbindelse med logistikken dvs. bruken og utnyttelsen av forsyningsb�tene. Tidspress og un�dig arbeid kan for�rsakes av d�rlig planlegging. Det er viktig at de p� land som jobber med logistikken har forst�else for, og tar hensyn til forholdene p� innretningene.

42. Anbefalte tiltak � Organisasjons og ledelsesprioritering Relaterer seg til viljen i organisasjonen til � kj�pe moderne, brukervennlige kraner vedlikeholde eller modernisere gamle kraner. B�r ha bedre analysegrunnlag f�r nye kraner kj�pes eller gamle kraner moderniseres Forbedringspotensial med hensyn til signalene som kommer fra ledelsen med hensyn til prioriteringer viktig rolle som forbilder i organisasjonen sender signaler til det utf�rende personellet om prioriteter Organisasjons- og ledelsesprioritering relaterer seg i f�rste h�nd til viljen i organisa�sjonen til � kj�pe moderne, brukervennlige kraner og vedlikeholde eller modernisere gamle kraner. Mange av de problemer som finnes i forbindelse med gamle kraner relaterer seg til en teknologi og et arbeidsmilj� som ikke er i samsvar med dagens kravbilde og kunnskaper innen Human Factors. Kraner kan oppfattes som dyre, og investeringer baseres ofte p� en kost/nytte analyse som ikke n�dvendigvis inkluderer en risikoevaluering. Det ligger et forbedringspotensial i � anvende et bedre analysegrunnlag f�r nye kraner kj�pes eller gamle kraner moderniseres. Dette b�r inkludere risikoen for menneskelig feilhandlinger og brukervennlighet, for eksempel kan en forenklet CRIOP metodikk brukes til denne type analyse. Et annet forbedringspotensial som finnes innen Organisasjons- og ledelsesprioritering relateres til de signalene som kommer fra ledelsen med hensyn til prioriteringer. Som beskrevet i avsnitt 9.4 har ledelsen en viktig rolle som forbilder i organisasjonen. Deres handlinger sender signaler til det utf�rende personellet om prioriteter. Kurs i sikkerhetsledelse som fokuserer p� rollen som forbilde kan anbefales.Organisasjons- og ledelsesprioritering relaterer seg i f�rste h�nd til viljen i organisa�sjonen til � kj�pe moderne, brukervennlige kraner og vedlikeholde eller modernisere gamle kraner. Mange av de problemer som finnes i forbindelse med gamle kraner relaterer seg til en teknologi og et arbeidsmilj� som ikke er i samsvar med dagens kravbilde og kunnskaper innen Human Factors. Kraner kan oppfattes som dyre, og investeringer baseres ofte p� en kost/nytte analyse som ikke n�dvendigvis inkluderer en risikoevaluering. Det ligger et forbedringspotensial i � anvende et bedre analysegrunnlag f�r nye kraner kj�pes eller gamle kraner moderniseres. Dette b�r inkludere risikoen for menneskelig feilhandlinger og brukervennlighet, for eksempel kan en forenklet CRIOP metodikk brukes til denne type analyse. Et annet forbedringspotensial som finnes innen Organisasjons- og ledelsesprioritering relateres til de signalene som kommer fra ledelsen med hensyn til prioriteringer. Som beskrevet i avsnitt 9.4 har ledelsen en viktig rolle som forbilder i organisasjonen. Deres handlinger sender signaler til det utf�rende personellet om prioriteter. Kurs i sikkerhetsledelse som fokuserer p� rollen som forbilde kan anbefales.

43. Anbefalte tiltak - Arbeidsmilj� Generelle tiltak innen denne kategorien er vanskeligere � identifisere Kranl�ft foreg�r hele �ret utend�rs og p�virkes derfor av �rstidenes variasjoner, type av arbeid som utf�res, forholdet mellom ansatte og kontrakt�rer osv Tiltak med hensyn til arbeidsmilj�et m� derfor rettes mot innretningsspesifikke problemstillinger, da generelle tiltak kan v�re av begrenset verdi.

44. Anbefalte tiltak - Sammendrag Anbefalingene er ingen fullstendig liste Menneskelige feilhandlinger dominerer de direkte �rsakene Tiltak b�r rettes om menneskelige feilhandlinger og det som for�rsaker dem Industrien har innsett dette, og dette var ogs� �rsaken til at den operasjonelle industristandarden NORSOK R-003N ble grunnleggende revidert M�let var � �ke sikkerheten ved l�fteoperasjoner Standarden stiller klare krav p� alle omr�dene som er dr�ftet ovenfor. Ovenfor er det beskrevet en rekke mulige tiltak for forbedring av sikkerheten i forbindelse med kranl�ft. De beskrevne tiltakene er ikke en fullstendig liste og det finnes sannsynligvis mange andre muligheter. Det som er viktig � ta hensyn til, er at den st�rste andelen av krantill�p- og ulykker skjer p� grunn av menneskelige feilhandlinger. Tiltakene b�r derfor prim�rt rettes mot menneskelige feilhandlinger og det som for�rsaker dem. Industrien har innsett dette, og dette var ogs� �rsaken til at den operasjonelle industristandarden NORSOK R-003N ble grunnleggende revidert. M�let var � �ke sikkerheten ved l�fteoperasjoner, og standarden stiller klare krav p� alle omr�dene som er dr�ftet ovenfor. Ved � implementere NORSOK R-003N fullt ut, vil antall r�de og gule hendelser kunne reduseres i enda st�rre grad enn hittil. Dersom standarden kunne bli etterlevd fullt ut, er det teoretiske potensialet en ytterligere reduksjon i r�de og gule hendelser p� inntil 75 � 80%.Ovenfor er det beskrevet en rekke mulige tiltak for forbedring av sikkerheten i forbindelse med kranl�ft. De beskrevne tiltakene er ikke en fullstendig liste og det finnes sannsynligvis mange andre muligheter. Det som er viktig � ta hensyn til, er at den st�rste andelen av krantill�p- og ulykker skjer p� grunn av menneskelige feilhandlinger. Tiltakene b�r derfor prim�rt rettes mot menneskelige feilhandlinger og det som for�rsaker dem. Industrien har innsett dette, og dette var ogs� �rsaken til at den operasjonelle industristandarden NORSOK R-003N ble grunnleggende revidert. M�let var � �ke sikkerheten ved l�fteoperasjoner, og standarden stiller klare krav p� alle omr�dene som er dr�ftet ovenfor. Ved � implementere NORSOK R-003N fullt ut, vil antall r�de og gule hendelser kunne reduseres i enda st�rre grad enn hittil. Dersom standarden kunne bli etterlevd fullt ut, er det teoretiske potensialet en ytterligere reduksjon i r�de og gule hendelser p� inntil 75 � 80%.

45. N�ringens tiltak i perioden Petroleumstilsynet Prioritering i tilsynet OMHEC Innspill til oppl�ringssystemet Samarbeid for sikkerhet NORSOK R-003N Operasjonelt og Teknisk Fagutvalg (OTF) Kranteknisk forening Fagoppl�ring i kranfaget Dokumentert sikkerhetsoppl�ring Kransimulator for offshorekraner