Kookboekgeneeskunde Wat schieten behandelaar en patiënt op met evidence-based psychiatrie?

1. KookboekgeneeskundeWat schieten behandelaar en patiënt op met evidence-based psychiatrie? Ton van Balkom VU-MC/GGZ Buitenamstel Amsterdam

6.  'Let us through! We're Managers!'

7. Inhoud • Wat is evidence-based medicine? • Hoe behandelen we onze patiënten? • Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? • Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? • Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

8. Inhoud • Wat is evidence-based medicine? • Hoe behandelen we onze patiënten? • Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? • Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? • Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

9. Evidence-Based Medicine Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig toepassen van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten Offringa e.a., 2000

10. Informatie leidt tot klinische beslissing Individuele gegevens Beslissing Gegevens uit onderzoek Voorkeur patiënt

11. Inhoud • Wat is evidence-based medicine? • Hoe behandelen we onze patiënten? • Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? • Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? • Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

13. Obsessieve Compulsieve Stoornis • 1 op 8 patiënten onwerkzame farmaca of werkzame farmaca in te lage doseringen Denys e.a., 2001 • 70% van 86 patiënten ineffectieve vormen van psychotherapie en/of farmacotherapie Van Balkom e.a., 1998

14. Depressieve episoden 15% van 9056 episoden effectief behandeld Van 10 meest toegepaste behandelingen 3 effectief Horvitz-Lennon e.a., 2003

15. Behandelingangststoornisin de praktijk(Young et al, Arch Gen Psych 2001)

16. Leeuwendeel patiënten wordt onderbehandeld Is dat erg?

17. Inhoud • Wat is evidence-based medicine? • Hoe behandelen we onze patiënten? • Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? • Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? • Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

18. Kosteneffectiviteit-I (Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004)

19. Kosteneffectiviteit-IIPaniekstoornis (n = 68.754) (Issakidis e.a., Psychol Med 2004)

20. Effectiviteit algoritmes • Voornamelijkonderzochtbijdepressie • Algoritme vs. Treatment as usual (TAU) • Algoritme: • Meer behandelen met evidence-based methoden • Effectiever dan TAU • Betere monitoring • Vooral: sneller verbetering (Bauer; HarvardRevPsych, 2002)

21. ConclusieEvidence-based treatmentvs treatment as usual Evidence-based behandelingen: Geven beter effect Zijn vrijwel even duur

22. Inhoud Wat is evidence-based medicine? Hoe behandelen we onze patiënten? Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

25. Richtlijn: Geschiedenis Richtlijn volgens GOBSAT methode • Traditie • Anekdotes • Een artikel • Adviezen van experts

27. Richtlijn: CBO methode • Eerst literatuuronderzoek • In lay-out onderscheid tussen ‘evidence’ en ‘consensus’

28. CBO richtlijnpaniekstoornis

30. Kritiek Richtlijn • Omgaan met co-morbiditeit? • Criterium behandelsucces? • Samenwerken disciplines (1e-2e lijn)? • Effectiviteit hele algoritme? • Effectiviteit 2e of 3e stap? • Zijn de algoritmes niet te ingewikkeld?

31. Ontbrekende kennis • Duur medicatie behandeling? • Voorspellers chroniciteit? • Preventie chroniciteit mogelijk?

32. Hoe denken behandelaren over de richtlijn? • 6 angstpoli’s en zorgspecifieke teams • N=68 respons 85% • Artsen: 27%, psychologen: 68%, VP: 5% • Leeftijd: gemid 39 jaar (22-57) • Klinische ervaring: gemid 11 jaar (0-33) • Ervaring angststoornissen: gemid 9,5 jr (0-25) • Aantal angstpatiënten/week: gemid 15 (5-30)

38. Inhoud • Wat is evidence-based medicine? • Hoe behandelen we onze patiënten? • Wat is gevolg van niet evidence-based behandelen? • Hoe komt een evidence-based richtlijn tot stand? • Hoe kan een richtlijn worden geïmplementeerd?

39. Strategieën bij implementatie(Grol & Wensing, 2001) -informatieoverdracht -reminders -feedback -ICT ondersteuning -financiële prikkels -wettelijke maatregelen

40. Er is niet één strategie die altijd werkt (Hulscher, 2000)Combineren geeft grootste verandering(Bauer, 2002)

41. Study into the Implementation of the Guideline for the Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders Maarten van Dijk Désirée Oosterbaan Marc Verbraak Ton van Balkom

42. Doel SIGMA • Hoe implementeer je de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen? • Hoe toepasbaar is de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen? • Welke resultaten worden bereikt als richtlijn wordt toegepast?

43. Onderzoek naar belemmerende factoren • Niveau van de organisatie: • “richtlijn is niet verspreid” • “geen eigen voordeur” • “versnipperd team” • “tijdsgebrek • Niveau van de hulpverlener: • teamleden zijn slecht bekend met inhoud • richtlijn zou slechts beperkt toepasbaar zijn • teamleden zijn gehecht aan autonomie • men weet slecht van elkaar hoe de ander over de richtlijn denkt • Niveau van de patiënt: • “complexe gevallen” • 30 % haakt voortijdig af

44. Onderzoek naar bevorderende factoren • Niveau van de organisatie: • het bestaan van een specialistisch behandelteam angststoornissen • Niveau van de hulpverlener: • meerderheid geeft aan bestaande routines te kunnen aanpassen • men is positief over de richtlijn • meerderheid heeft intentie richtlijn te gebruiken • men hecht veel waarde aan mening beroepsvereniging

45. Aanpassingen-I • Gericht op het veranderen van structuur organisatie: • Afname MINI in voordeur • Behandeladviesgesprek door behandelcoördinator • Gericht op het niveau van de patiënt: • Folder met uitleg over behandeling • Patiënt actief betrekken bij opstellen behandelplan

46. Aanpassingen-II • Gericht op het niveau van de hulpverlener: • Informatieoverdracht door verspreiden materiaal en trainen hulpverleners in het gebruik van de richtlijn • Verandering attitude door locale consensusprocedures • Feedback door • evalueren behandeling aan de hand van aanbevelingen richtlijn • problemen die ontstaan in toepassen richtlijn in samenspraak oplossen

47. De implementatie • Continu monitoren • Bijstellen implementatieplan (plan-do-check-act) • Inmiddels in kader van het onderzoek zo’n 115 patiënten ingestroomd

48. Eerste resultatenMaken van procesindicatoren Kernindicatoren geven aan of een bepaalde aanbevolen interventie goed is uitgevoerd (bijv. percentage patiënten bij wie cognitieve therapie geboden is).

49. Eerste resultatenPsychologische interventies voor en na

50. Eerste resultatenMedicatie voor en na