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缺血性脑血管病的分层管理 病例分析

缺血性脑血管病的分层管理 病例分析. 杜万良 (reflexhammer) 北京天坛医院神经内科. 病史. 某某某，男， 34 岁。 发作性右侧肢体无论伴言语不利 10 天，共发作 6 次，每次发作持续 3-5 次分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。 既往： 1 年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后 1 月好转。高血压病史 1 年，平时血压 140/80mmHg ，最高血压 170/120mmHg ，未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。 个人史：否认吸烟、饮酒史。 家族史：否认类似疾病家族史。. 检查.

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缺血性脑血管病的分层管理 病例分析

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Presentation Transcript

  1. 缺血性脑血管病的分层管理病例分析 杜万良(reflexhammer) 北京天坛医院神经内科

  2. 病史 • 某某某，男，34岁。 • 发作性右侧肢体无论伴言语不利10天，共发作6次，每次发作持续3-5次分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。 • 既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时血压140/80mmHg，最高血压170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。 • 个人史：否认吸烟、饮酒史。 • 家族史：否认类似疾病家族史。

  3. 检查 • 外院影像检查：CT示左侧基底节腔隙性脑梗死；头MRI示左侧大脑中动脉狭窄。 • 神经系统查体：右利手，神清，语利，皮层功能正常，未见明显阳性体征。 • 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音。

  4. 辅助检查 • TG 2.65mmol/L，CHO 5.04mmol/L, LDL 3.53mmol/L， HDL 1mmol/L • HCY 47umol/L • GLU4.42mg/L • ESR 10mm/h • 凝血象：APTT 22.5s，FIB 3.7g/L，PT 11s，INR 0.96

  5. TCD

  6. CT灌注 • 左侧额颞，左侧前后分水岭可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长

  7. DSA • 左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）

  8. 诊断 • 短暂性脑缺血发作 • 左侧大脑中动脉 • 动脉粥样硬化性 • 低动力型 • 高血压病 • 高同型半胱氨酸血症 • 脂代谢紊乱

  9. 血管内治疗前的处理 • 抗血小板：波立维 75mg qd • 阿司匹林 300mg qd • 抗凝：法安明 5000u ih q12h • 他汀类：立普妥 40mg qn • 丙丁酚：之乐 0.5 bid

  10. 血管内治疗 • 患者接受大脑中动脉支架植入术。 • 术后无TIA发作。 • 术后继续服用波立维、阿司匹林、立普妥 、之乐 • 术后降压治疗：拜新同

  11. 术后DSA

  12. 复查灌注CT • CBF、CBV、MTT、TTP正常

  13. TCD（术后第一天） • 左侧大脑中动脉流速下降

  14. 诊治解析 • TIA的病理生理分型及其治疗 • 抗血小板药物的选择 • 他汀类药物的选择和用量 • 丙丁酚的应用 • 降压药物的选择

  15. 病理生理分型

  16. 颈动脉粥样硬化的处理原则

  17. 改善血流动力学治疗

  18. 临床描述 危险分层 治疗方案 • 脑动脉支架或其他成形 • 动脉-动脉栓塞事件 阿司匹林＋氯吡格雷 极 高 危 缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 氯吡格雷 高危 其它缺血性卒中或TIA 阿司匹林 或 氯吡格雷 中度高危 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 阿司匹林 中危 抗血小板药物的分层选择

  19. 他汀类药物的分层选择

  20. 丙丁酚的应用 • 目前指南中没有推荐或不推荐。

  21. 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥样硬化证据 其他 严重脑供血动脉狭窄 轻中度脑供血动脉狭窄 非低灌注事件 低灌注事件 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 不用降压药 降压药物的分层选择

  22. 卒中预防中的各种分层处理 • Framingham卒中风险评估（FSP） • 房颤患者预防卒中的分层处理 • 他汀类预防卒中的分层处理 • 抗血小板药物的分层选择 • 卒中预防中降压药物的分层选择

  23. 结论 • 分层，是个体化在指南中的体现 • 分层，随诊治进程而改变

  24. 致谢 • 本片所用资料主要来自王拥军教授讲课内容

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