1 / 52

Akutn normovolemick hemodiluce

Kurz krevn pce, Brno 2002. Definice ANH. odber predem definovanho mnostv krve bezprostredne pred operac a soucasn nahrazen odebranho objemu nhradnmi roztoky pro udren normovolmieztrta urcitho mnostv krve s nim hematokritem znamen ztrtu menho mnostv erytrocytu ne ztrta s

ciara
Télécharger la présentation

Akutn normovolemick hemodiluce

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Kurz krevn pce, Brno 2002 Akutn normovolemick hemodiluce Stibor B. Anesteziologicko-resuscitacn odd. FN Brno - Bohunice Suvernn metoda nejlehc, nejlevnej, nejbezpecnej, nejkvalitnej krev point of care soucasn krevn pce Zaradit i financn dusledky (snen spotreby krve cca o 65% Popsat i proveden CA: ANH + CA tendence khypotenzi, proto zpoctku melka anestzie Dia:vliv typu anestzie na monosti uit ANH (SAxCA; CA se Sevoranem x bez Sevoranu) Cenu ANH scku, doporucit scky se zvitem na konci a ne s jehlou Statistika o kolik jsme snili spotrebu krve (auto i alogenn) na UROL slech po zaveden ANH vyjdrit v Kc tuto sporu Vhody CA (dokonal oxygenace, snen metabolismu a tm nroku na O2 a tm zven odolnosti vuci hypoxii) Cave:Nhl ztrta napr. nekolika set mililitru krve mue bt pro pacienta s normln hodnotou krevnho obrazu pomerne snadno reitelnou situac a nepredstavuje pro nej dn vnej nebezpec. Jin situace vak nastv tehdy, odebrali jsme-li pacientovi ji predtm pomerne znacn mnostv krve v rmci akutn isovolemick hemodiluce. Po nhl vet krevn ztrte se jeho aktuln hodnota hematokritu mue snit ji na takov hodnoty, pri kterch hroz hypoxie ivotne duleitch orgnu. To je zvlte nebezpecn u pacientu s koexistujcm kardiovaskulrnm ci plicnm onemocnenm, pricem o takov pacienty nen ve vy vekov kategorii dn nouze. S touto situac je tedy treba ji dopredu poctat a bt na ni pripraven. Vznikl krevn ztrty je nutn potom hradit v pomeru 1:1 nejen objemove, ale i casove, tzn. hradit je soubene v adekvtnm mnostv nejdrve krv odebranou pri hemodiluci (m omezenou, jen nekolikahodinovou dobu expirace), pot krv autologn a nen-li vyhnut i krv alogenn. V prpade inoperability: krev vrtit!! + furosemidSuvernn metoda nejlehc, nejlevnej, nejbezpecnej, nejkvalitnej krev point of care soucasn krevn pce Zaradit i financn dusledky (snen spotreby krve cca o 65% Popsat i proveden CA: ANH + CA tendence khypotenzi, proto zpoctku melka anestzie Dia:vliv typu anestzie na monosti uit ANH (SAxCA; CA se Sevoranem x bez Sevoranu) Cenu ANH scku, doporucit scky se zvitem na konci a ne s jehlou Statistika o kolik jsme snili spotrebu krve (auto i alogenn) na UROL slech po zaveden ANH vyjdrit v Kc tuto sporu Vhody CA (dokonal oxygenace, snen metabolismu a tm nroku na O2 a tm zven odolnosti vuci hypoxii) Cave:Nhl ztrta napr. nekolika set mililitru krve mue bt pro pacienta s normln hodnotou krevnho obrazu pomerne snadno reitelnou situac a nepredstavuje pro nej dn vnej nebezpec. Jin situace vak nastv tehdy, odebrali jsme-li pacientovi ji predtm pomerne znacn mnostv krve v rmci akutn isovolemick hemodiluce. Po nhl vet krevn ztrte se jeho aktuln hodnota hematokritu mue snit ji na takov hodnoty, pri kterch hroz hypoxie ivotne duleitch orgnu. To je zvlte nebezpecn u pacientu s koexistujcm kardiovaskulrnm ci plicnm onemocnenm, pricem o takov pacienty nen ve vy vekov kategorii dn nouze. S touto situac je tedy treba ji dopredu poctat a bt na ni pripraven. Vznikl krevn ztrty je nutn potom hradit v pomeru 1:1 nejen objemove, ale i casove, tzn. hradit je soubene v adekvtnm mnostv nejdrve krv odebranou pri hemodiluci (m omezenou, jen nekolikahodinovou dobu expirace), pot krv autologn a nen-li vyhnut i krv alogenn. V prpade inoperability: krev vrtit!! + furosemid

    2. Kurz krevn pce, Brno 2002 Definice ANH odber predem definovanho mnostv krve bezprostredne pred operac a soucasn nahrazen odebranho objemu nhradnmi roztoky pro udren normovolmie ztrta urcitho mnostv krve s nim hematokritem znamen ztrtu menho mnostv erytrocytu ne ztrta stejnho mnostv krve s hematokritem vym drve AIVHD (akutn isovolemick hemodiluce), dnes duraz na normovolmiidrve AIVHD (akutn isovolemick hemodiluce), dnes duraz na normovolmii

    3. Kurz krevn pce, Brno 2002 Princip ANH krev nutno odebrat pred krevnmi ztrtami kompenzacn mechanismy zajist dostatecn zsoben tkn O2 pacient ztrc pri operacnm krvcen krev chudou na erytrocyty retransfuze krve po zstave krvcen t AIVHD (akutn isovolemick hemodiluce)

    4. Kurz krevn pce, Brno 2002 Jak jsou dusledky ANH? ns zajm: vliv na hemodynamiku (CO, SVR, TK ..) vliv na mikrocirkulaci vliv na hemokoagulaci

    5. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vliv ANH na hemodynamiku increased cardiac output increased heart rate, stroke volume, contractility reduces afterload of the left heart ventricle cave: pacienti lcen -bloktory!

    6. Kurz krevn pce, Brno 2002 ANH je bezpecn pouze pri ZACHOVN NORMOVOLMIE ! conditio sine qua non

    7. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vliv ANH na mikrocirkulaci sniuje krevn viskozitu sniuje perifern vaskulrn rezistenci pomoc centrlnch nervovch reflexu? pravdepodobne mechanismem local nitric oxide zvyuje uvolnovn O2 z erytrocytu vliv na mikrocirkulaci je pozitivn

    8. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vliv ANH na hemokoagulaci I. puvodn obavy: ANH ? hypokoagulaci ? zven krvcen neprokzno snen koagulacn aktivity je proporcionln vuci snen i fibrinolytick aktivity na funkcn koagulaci stac 15-20% fyziolog. hladin plasmatickch koagulacnch faktoru nyn znovu pochyby

    9. Kurz krevn pce, Brno 2002 In vivo effect of haemodilution with saline on coagulation: a randomized controlled trial Br J Anaesth. 2002 Apr; 88 (4): 470-2 studie in vivo pri hepatobilirn chirurgii sk. H (n=10): provedena ANH (30% TBBV, hrazen krystaloidy) sk. C (n=10): kontroln skupina bez ANH sledovno: KO, koagulace vc. AT, fibrinogenu, proteinu C, trombin-antitrombin komplexu, nativn TEG conclusion: in vivo haemodilution can induce a hypercoagulable state. The mechanism remains unclear

    10. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vliv ANH na hemokoagulaci II. nejnovej studie (pomoc TEG): podezren z hyperkoagulace ?! nen definitivne rozhodnuto doposud prevaujc a platn nzor: akutn normovolemick hemodiluce hemokoagulaci klinicky neovlivnuje .

    11. Kurz krevn pce, Brno 2002 Kompenzacn mechanismy zven srdecnho vdeje zven extrakce O2 tknemi zven minutov ventilace zajist dostatecnou dodvku O2 do tkn

    12. Kurz krevn pce, Brno 2002 Cave: faktory potencujc hypotenzi pri ANH operacn poloha (na prostatu, ) anestzie celkov (sevofluran napr.) anestzie svodn ci kombinovan odber hemodiluce (zvl. u hlubok ANH) krevn ztrty (zvl. ji od zactku vkonu) ve mus bt v rovnovze

    13. Kurz krevn pce, Brno 2002 ANH a anestzie: celkov ci svodn? ANH mon u obou typu anestzi, ale: CA: bezbolestn kanylace arterilnho systmu (snadnej invazivn monitoring) CA: dokonalej oxygenace organismu CA: snen rovne metabolismu a tm nroku na O2 a tedy zven odolnosti vuci potenciln hypoxii (zvl. u hlubok ci extrmn ANH)

    14. Kurz krevn pce, Brno 2002 Indikace ANH jsou-li ocekvan krevn ztrty > 20% TBBV je-li predoperacn hodnota Hb > 100 g/l nen-li jin kontraindikace k proveden vdy pri ocekvanch potch s alogenn transfuz z jakchkoliv duvodu (odmtnut pacientem, nedostatek vhodn alogenn krve, nepravideln protiltky apod.)

    15. Kurz krevn pce, Brno 2002 Monost pouit ANH kardiochirurgie naplnen mimotelnho obehu ortopedie TEP, spondylochirurgie urologie RACE, RAPE, RANE chirurgie, gynekologie, ORL, stomatochirurgie neurochirurgie sporn (snaha o tekutinovou restrikci)

    16. Kurz krevn pce, Brno 2002 Kontraindikace ANH anmie (relativn, dle clovho Hkt) hypovolemick a okov stavy obecne koagulopatie (?) odmtnut pacientem opatrnost nutn u snench monost adaptace (mestnav srdecn selhn, Ao stenza, tek plicn choroby, renln insuficience s oliguri apod.) ANH lze provst i u tekch srdecnch chorob (kardiopulmonln by-pass) cave:pacienti s betabloktory provdeli jsme i u pacientu po bilat. nefrektomii (Swan-Ganzuv katetr)ANH lze provst i u tekch srdecnch chorob (kardiopulmonln by-pass) cave:pacienti s betabloktory provdeli jsme i u pacientu po bilat. nefrektomii (Swan-Ganzuv katetr)

    17. Kurz krevn pce, Brno 2002 Pomucky k ANH I. zajiten arteriln ci irok iln prstup pro odber hemodiluce krevn vaky pro odber autologn krve jednorzov, steriln, pro objem 450 ml obsahuj i 63 ml protisrlivho roztoku CPDA1 (!) vhodnej se zvitem ne s jehlou

    19. Kurz krevn pce, Brno 2002 Pomucky k ANH II. pri ven ci poctn nezapomenout odecst vhu vaku (cca 100 g) vak oznacit ttkem pacienta ji pred odberem (!) oznacit porad odberu hemodiluc a cas odberu nezbytn pro retransfuzi mincr ci vha vhodn, ne nezbytn

    21. Kurz krevn pce, Brno 2002 Arteriln nebo venzn odber hemodiluce? arteriln ? rychlej odber vy obsah O2 - nelze merit IBP vhodn proplach s Papaverinem venzn ? lze merit IBP nen treba Papaverin - pomalej odber ni obsah O2

    23. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vpocet objemu odebran krve I. vpocet TBBV odhadem presne dle nomogramu (t.hm., t.v.) vchoz Hkt aktuln hodnota v predvecer vkonu clov Hkt urcen anesteziologem

    24. Kurz krevn pce, Brno 2002 Total body blood volume (TBBV) odhadem: cca 65 ml/kg t.hm. mui cca 75 ml/kg t.hm. eny pomoc nomogramu: 0,0236 x H0,725 x W0,425 1,299 v litrech mui 0,0248 x H0,725 x W0,425 1,954 v litrech eny

    25. Kurz krevn pce, Brno 2002 Stupne ANH mrn (moderate) Hktc 0,30 0,25 hlubok (profound) Hktc 0,25 0,20 extrmn (extreme) Hktc 0,20 0,15

    27. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vpocet objemu odebran krve II. ANH = (Hv Hc) * TBBV Hv

    28. Kurz krevn pce, Brno 2002 Hrazen hemodiluce princip: nejdrve odebrat krev, pot dohradit nhradnmi roztoky limit: obehov stabilita pacienta vliv: typ anestzie (hlubok CA, kombinovan, op. poloha tendence k hypotenzi) hlubok ANH hrazen souben (princip zachovat)

    29. Kurz krevn pce, Brno 2002 Nhradn roztoky krystaloidy nebo koloidy? nen definitivne rozhodnuto obecne: u mrn ANH stac krystaloidy; u hlubch ANH nutn i koloidy optimln je kombinace

    30. Kurz krevn pce, Brno 2002 Krystaloidn roztoky jsou vdy dostupn velice snadno a rychle se vylouc levnej ne koloidn roztoky ale: na zven cirkulujcho objemu nutno podat 2-4 nsobn mnostv ? nebezpec intersticilnch edmu R 1/1, H 1/1; ne F 1/1 (acidifikuje)

    31. Kurz krevn pce, Brno 2002 Koloidn roztoky roztoky polyelatiny (Gelofusin, Gelafundin) mne alergickch reakc polocas v obehu 4 - 5 hod, (rychleji se vylouc) mne striktn max. dvka; (i >1500 ml/24 h) relativne levn hydroxyetylkroby (HES-Elohast 6%, HAES) del polocas (v obehu 12 hod i vce) dra ne elatinov preparty

    32. Kurz krevn pce, Brno 2002 Osvedcen kombinace: jednu polovinu odebran krve hradme koloidy v pomeru 1:1 druhou polovinu odebran krve hradme krystaloidy v pomeru 1:2-3 cave: vechny roztoky ohrt na 37C!!!

    33. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vpocet mnostv povolench krevnch ztrt PZ = (Hc TT) * TBBV Hc

    34. Kurz krevn pce, Brno 2002 Hrazen krevnch ztrt (retransfuze) - kdy a jak? krev zact vracet po zastaven krvcen (v idelnm prpade, kdy krvcen ji nepokracuje) nebo pri dosaen transfznho triggeru (pokracuj-li krevn ztrty) krevn vaky aplikovat v opacnm porad (hematokrit vaku se postupne sniuje)

    35. Kurz krevn pce, Brno 2002 Cave: ANH sniuje rezervy! nhl vet krevn ztrta mue bt pro pacienta s normln hodnotou krevnho obrazu pomerne snadno reitelnou situac a nepredstavuje pro nej dn vnej nebezpec snenm hodnot hematokritu pri ANH vak soucasne kles rezerva pacienta vuci dalm krevnm ztrtm (!)

    36. Kurz krevn pce, Brno 2002 Cave: ANH sniuje rezervy! pri dalm krvcen (a snen transportn kapacity krve pro O2) ji mue hrozit hypoxie orgnu zvlte nebezpecn pri kardiovaskulrnm ci plicnm onemocnen s touto situac je treba ji dopredu poctat a bt na ni pripraven

    37. Kurz krevn pce, Brno 2002 Hrazen krevnch ztrt pri ANH je nutn krevn ztrty hradit v pomeru 1:1 nejen objemove, ale i casove !

    39. Kurz krevn pce, Brno 2002 Zajiten a monitorace pacienta standardn ekg, TF, NIBP, CVP (event. kontinulne), oxymetrie, kapnografie, cuff manometr, teplomer (jcnov x kon), IBP vdy!! nadstandardn u hlubch ANH ci u rizikovch pacientu vyhrvan luko, ohrvac infz Swan-Ganz katetr

    41. Kurz krevn pce, Brno 2002 Suplementace kalcia pro zabrnen pooperacn hypokoagulace duleit na konci vkonu pro odeznen relaxace, nvrat pln svalov sly a dostatecnou spontnn ventilaci v prubehu vkonu aplikujeme cca 1 amp. CaCl2 na 2 aplikovan EBR peroperacne vhodn overit kontrolnm odberem iontu I kdy to nen alogenn krev, tak je nutno neutralizovat protisrliv roztok!!!!!I kdy to nen alogenn krev, tak je nutno neutralizovat protisrliv roztok!!!!!

    42. Kurz krevn pce, Brno 2002 Krevn ztrty nejsou?! vkon inoperabiln nebo ztrty minimln hemodiluci vrtit!!! aplikovat diuretika (furosemid 10-40 mg) na sle vyut expiracn doby krve (6 hodin), tzn. vrtit postupne na ICU

    43. Kurz krevn pce, Brno 2002 Laboratorn odbery vhodn behem ANH krevn obraz Hb, Hkt (laborator 15 min, bed side 2 min) Astrup arteriln (cave: acidza?) ionty predevm K+, Ca2+ hemokoagulace INR, Tc, aPTT, AT; trombelastografie pozn.: Fraxiparin podvme pozn.: odbery ji nyn rutinne neprovdme

    44. Kurz krevn pce, Brno 2002 Pce o krev na sle kad vak mus bt ji pred odberem rdne oznacen krevn vak mus zustat na sle pokud ANH podv stejn anesteziolog, nen treba krov zkouka skladuje se pri pokojov teplote mue bt ponechn 5 hodin, behem 6 hodiny mus bt aplikovn

    46. Kurz krevn pce, Brno 2002 Vhody autologn krve zskan ANH: krev je k dispozici ihned prmo na op. sle nen treba rozehrvat jde o krev s plne funkcnmi trombocyty a koagulacnmi faktory nen riziko zmeny a ABO inkompatibility nejsou prtomny produkty z rozpadlch erytrocytu (cytokiny apod.), nen riziko SIRS takto zskan krev je nejlevnej

    47. Kurz krevn pce, Brno 2002 Ekonomick aspekty nklady: krevn vak .. cca 120,- Kc testovn drcu 0,- Kc krov zkouky .. 0,- Kc skladovn .. 0,- Kc

    48. Kurz krevn pce, Brno 2002 Epidemiologie (v roce 2001) celkem provedeno 429 289 krevnch odberu z toho 19 318 predoperacnch odberu pln krve (4,5%) v rmci PABD z toho 100 odberu PABD provedeno u det provedeno 2 642 ANH provedeno 208 peroperacnch rekuperac krve Autotransfuze v Cesk republice v roce 2001.Masopust J. Transfuze a hematologie dnes, 8, 2002, No 3, p. 107-111 Autotransfuze i pres zvyovn bezpecnosti a kvality alogennch transfuznch prpravku zustvaj platnou soucst hemoterapie. Metody: 151 zdravotnickm zarzenm byly zaslny dotaznky, mapujc provden autolognch programu v CR v roce 2001. Vsledky: Odpovedelo 101 zdravotnickch zarzen. V roce 2001 bylo v CR provedeno 19318 predoperacnch odberu pln krve (4,5 % ze vech odberu pln krve vcetne alogennch), z toho 100 u det a 7 u tehotnch, 182 autolognch odberu erytrocytaferzou a 118 plazmaferzou; 2642 vkonu akutn normovolemick hemodiluce (ANH) a 208 prstrojovch perioperacnch sberu krve (PSK). Z odebran autologn krve se vyrobila ze dvou tretin pln krev, z jedn tretiny erytrocyty a o neco mne plazmy. Diskuse a zver: Z autolognch odberu dominuje predoperacn autologn odber (PAO), trebae od roku 1999 pocet PAO kles. Vce PAO bylo provedeno v moravskch krajch. Zchyt anti-HCV, anti-HIV 1, 2, HBsAg a syfilis je u autotransfuz vy ne u alogennch odberu. U prvodrcu byl vak vskyt anti-HCV prekvapive vy ne u autotransfuz. Provden aferetickch autolognch odberu oproti minulmu roku pokleslo. daje o ANH a PSK jsou podhodnoceny necast mnoha anesteziologicko-resuscitacnch oddelen, vcetne velkch nemocnic. Autotransfuze i pres zvyovn bezpecnosti a kvality alogennch transfuznch prpravku zustvaj platnou soucst hemoterapie. Metody: 151 zdravotnickm zarzenm byly zaslny dotaznky, mapujc provden autolognch programu v CR v roce 2001. Vsledky: Odpovedelo 101 zdravotnickch zarzen. V roce 2001 bylo v CR provedeno 19318 predoperacnch odberu pln krve (4,5 % ze vech odberu pln krve vcetne alogennch), z toho 100 u det a 7 u tehotnch, 182 autolognch odberu erytrocytaferzou a 118 plazmaferzou; 2642 vkonu akutn normovolemick hemodiluce (ANH) a 208 prstrojovch perioperacnch sberu krve (PSK). Z odebran autologn krve se vyrobila ze dvou tretin pln krev, z jedn tretiny erytrocyty a o neco mne plazmy. Diskuse a zver: Z autolognch odberu dominuje predoperacn autologn odber (PAO), trebae od roku 1999 pocet PAO kles. Vce PAO bylo provedeno v moravskch krajch. Zchyt anti-HCV, anti-HIV 1, 2, HBsAg a syfilis je u autotransfuz vy ne u alogennch odberu. U prvodrcu byl vak vskyt anti-HCV prekvapive vy ne u autotransfuz. Provden aferetickch autolognch odberu oproti minulmu roku pokleslo. daje o ANH a PSK jsou podhodnoceny necast mnoha anesteziologicko-resuscitacnch oddelen, vcetne velkch nemocnic.

    49. Kurz krevn pce, Brno 2002 ANH zejmna vhodn u pacientu se vzcnou krevn skupinou u pacientu s nepravidelnmi protiltkami u pacientu odmtajcch transfzi pri nedostatku alogenn krve vznamn ekonomick vhody, ale hlavne: nen riziko prenosu infekcnch agens !

    50. Kurz krevn pce, Brno 2002 Kombinace s jinmi metodami predoperacn autologn krevn drcovstv (PABD) aplikace erytropoetinu a jinch farmak peroperacn rekuperace krve (cell saver) rzen hypotenze v podstate se vemi metodami

    51. Kurz krevn pce, Brno 2002 ANH versus PABD: Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectomy. Monk, Goodnough, Anesth Analg. 1997 Nov; 85(5):953-8

    52. Kurz krevn pce, Brno 2002 ANH versus PABD: ANH m shodn vsledky jako PABD (obe sniuj riziko transfuze alogenn krve) je stejne bezpecn z hlediska prenosu infekce je bez rizika zmeny krevnch vaku je bez rizika transfuze znetlivch meditoru a je mnohonsobne levnej

    53. Kurz krevn pce, Brno 2002 Akutn normovolemick hemodiluce v soucasnosti jde o nejsnadnej, nejbezpecnej a nejlevnej metodu navc s nejkvalitnej autologn krv point of care soucasn krevn pce

More Related