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La valutazione del paziente

La valutazione del paziente con disfagia Mirella Franco Logopedista ASUR MARCHE

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La valutazione del paziente

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Presentation Transcript

  1. La valutazione del paziente con disfagia Mirella Franco Logopedista ASUR MARCHE AREA VASTA 3 – Civitanova Marche

  2. Mirella Franco 30 maggio 2012 Disfagia “Una qualunque disabilità in uno qualunque dei momenti che caratterizzano le fasi della deglutizione”

  3. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE È l’attività di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco. ( O. Schindler 2002 )

  4. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE

  5. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE 0. fase di preparazione extra-orale Consta di 5 fasi: fase di preparazione orale fase orale fase faringea fase esofagea fase gastrica

  6. Mirella Franco 30 maggio 2012 FASE 0 LA PREPARAZIONE EXTRAORALE È LA FASE CHE PRECEDE L’ASSUNZIONE DI CIBO È l’atto attorno a cui maggiormente si concentra l’immaginario collettivo e la struttura culturale della società in termini di opportunità nutrizionali (scelta e metodo di preparazione del cibo) e di edonismo (gusto, ma anche aspetto visivo, olfattivo, di consistenza, ecc.). È molto significativa in quanto riconduce all’appetibilità degli alimenti e va tenuta in grande considerazione poiché strettamente correlata alla motivazione soggettiva ad intraprendere l’atto deglutitorio.

  7. Mirella Franco 30 maggio 2012 1a FASE LA PREPARAZIONE ORALE Ha come scopo la trasformazione della sostanza alimentare in bolo, attraverso lo sminuzzamento e l’impasto con la saliva e/o con altri liquidi di provenienza esterna.

  8. Mirella Franco 30 maggio 2012 1a FASE LA PREPARAZIONE ORALE • Implica : • la chiusura delle labbra • il movimento laterale e rotatorio della mandibola • i movimenti laterali e rotatori della lingua • la protrusione anteriore del palato molle • Alla fine della fase di preparazione orale la lingua, per iniziare la deglutizione, • assembla i pezzi di cibo in una singola palla (o bolo ) • È durante la fase di preparazione orale • che si verifica il piacere del mangiare

  9. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE 1) FASE preparazione ORALE

  10. Mirella Franco 30 maggio 2012 2a FASE LA FASE ORALE Inizia quando la lingua si muove in alto ed indietro mettendosi in contatto con il palato con un’azione sequenziale di schiacciamento (a tubo di dentifricio) e di rotolamento spingendo il bolo fino al suo confine posteriore verso la faringe. Da questo momento in poi il processo di deglutizione cessa di essere un atto volontario

  11. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE 2) FASE ORALE

  12. Mirella Franco 30 maggio 2012 3a FASE LA FASE FARINGEA L’atto respiratorio si interrompe momentaneamente per consentire il passaggio del bolo in direzione dell’esofago.

  13. Mirella Franco 30 maggio 2012 3a FASE LA FASE FARINGEA • I componenti neuromuscolari della fase faringea sono: • La chiusura velofaringea(per prevenire il passaggio di cibi solidi e liquidi nel naso) • La chiusura laringea(per prevenire la penetrazione di materiale in laringe) • La peristalsi faringea(per ripulire la faringe con un’onda contrattile che segue il bolo) • L’ elevazionelaringeaed il suo spostamento in avanti (per mettere la laringe il alto sotto la lingua e lontano dalla via percorsa dal bolo) • L’ apertura della regione cricofaringea (SES)

  14. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE 3) FASE FARINGEA • Chiusura sfintere velo-faringeo • Progressione del bolo per spinta peristaltica attraverso la faringe

  15. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE 3) FASE FARINGEA • Chiusura sfintere laringeo • Progressione del bolo per spinta peristaltica e gravità attraverso la faringe fino allo sfintere esofageo superiore

  16. Mirella Franco 30 maggio 2012 4a FASE LA FASE ESOFAGEA Implica la peristalsi attiva o contrazione sequenziale dall’alto in basso di due onde: peristalsi primaria e peristalsi secondaria 5a FASE LA FASE GASTRICA Il cibo raggiunge lo stomaco

  17. Mirella Franco 30 maggio 2012 LA DEGLUTIZIONE 4) FASE ESOFAGEA • Peristalsi esofagea • Forza di gravità

  18. Mirella Franco 30 maggio 2012 Fasidelladeglutizione Fase Fase Faringea Esofagea Fase Orale Fase PreparazioneOrale

  19. Mirella Franco 30 maggio 2012 Il tempo totale impiegato in media per l’intero processo deglutitorio è 2 sec. Nelle situazioni di deglutizione fisiologica sono possibili da 3 a 5 atti deglutitori (senza bolo) in 10 sec.

  20. Mirella Franco 30 maggio 2012 “Qualsiasi disfunzione nel processo del deglutire obiettivamente rilevabile “direttamente” oppure “indirettamente” In altre parole: “Una qualunque disabilità in uno qualunque dei momenti che caratterizzano le fasi della deglutizione” La Disfagia

  21. Mirella Franco 30 maggio 2012 Disfagia Rischi = PENETRAZIONE ASPIRAZIONE Il termine penetrazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle corde vocali vere. Il termine aspirazione implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.

  22. Mirella Franco 30 maggio 2012 A fronte di penetrazione di cibo nel vestibolo laringeo, non seguita da meccanismi riflessi di protezione (tosse volontaria e raclage), adatti all’espulsione del corpo estraneo, si verifica aspirazione, anche silente, all’origine di patologie polmonari (polmonite ab ingestis) anche gravi.

  23. Mirella Franco 30 maggio 2012 DISFAGIA ASPIRAZIONE ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA

  24. Mirella Franco 30 maggio 2012 ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA DISABILITA’ A MUOVERE EFFICACEMENTE IL BOLO ATTRAVERSO IL CAVO OROFARINGEO E LO SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE Ridotto controllo linguale Riflesso della deglutizione ritardato e/o debole Insufficiente chiusura glottica Presenza di residuo nel canale orofaringeo ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA ASPIRAZIONE

  25. Mirella Franco 30 maggio 2012 ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA INCAPACITA’ DI TRATTENERE IL BOLO NELL’ESOFAGO O NELLO STOMACO REFLUSSO ASPIRAZIONE

  26. Mirella Franco 30 maggio 2012 Popolazione a rischio • Stroke • Trauma cranico • Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA) • Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale, miastenia) • Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea • Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 – 50 %) ASHA 2002

  27. SEMPLICE M. Neurodegenerative a esordio bulbare. Lesioni effettori ELEVATA Post-chirurgia ORL TEMPESTIVITA' DIAGNOSI TEMPESTIVITA' DIAGNOSI Neoplasie SLA a esordio classico M.Di Parkinson Demenze Ictus Trauma cranico Polineuropatie Sclerosi Multipla COMPLESSA ASSENTE SUBDOLA ACUTA Mirella Franco 30 maggio 2012 GLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSI MANIFESTAZIONE CLINICA CONSAPEVOLEZZA DEL PAZIENTE TIPOLOGIA DI ESORDIO

  28. Mirella Franco 30 maggio 2012 Alcuni dati: • La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con stroke • (AHCPR 1999) • La disfagia è presente nel 15-50% della popolazione dopo 65 • anni (Feinberg et al. 1990) • Le complicanze respiratorie sono la 5a causa di morte dopo 65 • anni e la 3a causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989) • 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anziano fra 1991-98 • erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazione (Baine et al. 2001)

  29. Mirella Franco 30 maggio 2012 Disfagia “Qualsiasi disfunzione nel processo del deglutire obiettivamente rilevabile: “direttamente” oppure “indirettamente”

  30. Mirella Franco 30 maggio 2012 RILEVABILE DIRETTAMENTE: • attraverso l’osservazione di segnali evidenti, quali: • Lentezza nel mangiare • Tosse involontaria durante la deglutizione • Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso • Voce gorgogliante, velata o rauca • Stridore alla deglutizione • Aumento della salivazione • Presenza di catarro • Fastidio, dolore e/o senso di corpo estraneo

  31. Mirella Franco 30 maggio 2012 RILEVABILE INDIRETTAMENTE: • per le sue conseguenze: • Calo ponderale • Disidratazione • Malnutrizione • Aumento della temperatura corporea • Diminuzione delle difese • Polmoniti

  32. LA DISFAGIA

  33. Mirella Franco 30 maggio 2012 COSA FARE ? Su tutta la popolazione a rischio in particolare su quella a bassa consapevolezza si deve considerare l’eventualità della presenza di problematiche deglutitorie

  34. Mirella Franco 30 maggio 2012 COSA FARE ? GESTIONE DELL’INTERVENTO OBIETTIVI: MESSA IN SICUREZZA QUALITÀ DELLA VITA

  35. Mirella Franco 30 maggio 2012 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO GESTIONE DELL’INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA

  36. Mirella Franco 30 maggio 2012 ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE  • - Liquidi • minestrina in brodo • minestrone a pezzi • mozzarella • carne macinata • pasta con legumi o verdure non passati • riso • formaggi duri o appiccicosi • legumi, grano o orzo • sughi di carne o pesce a pezzi • verdure filamentose • carne o pesce impanati / fritti • fette biscotatte • marmellata con pezzi di frutta • macedonia • pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi • - gelati con pezzi di frutta • toast e pizza • crackers e grissini • - pane con semola / sesamo • - yogurt con pezzi di frutta e/o cereali • uova sode • bevande gasate • alcoolici • molluschi • frutta secca • torte alla frutta • caramelle, confetti e torroncini 

  37. Mirella Franco 30 maggio 2012 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO GESTIONE DELL’INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 2- PRECAUZIONI GENERICHE

  38. Mirella Franco 30 maggio 2012 PRECAUZIONI GENERICHE per una corretta alimentazione del soggetto disfagico • Eliminare distrattori al momento dei pasti (Tv, radio, allontanare visitatori) • Posizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75° • Non dar da parlare mentre mangia • Ispezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima, durante e dopo i pasti • Porgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il basso • Non colmare il cucchiaio

  39. Mirella Franco 30 maggio 2012 PRECAUZIONI GENERICHE per una corretta alimentazione del soggetto disfagico • Scegliere il giusto ritmo(non troppo veloce) • Controllare l’elevazione laringeaper verificare l’avvenuta deglutizione, prima di porgere altro cibo • Richiedere frequentemente deglutizioni a vuoto • Richiedere frequentemente colpi di raschio o tosse • Dopo la deglutizione far emettere vocalizzi • Preferire pasti frequenti e brevi (piatto unico) • Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del pasto

  40. Mirella Franco 30 maggio 2012 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO GESTIONE DELL’INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA

  41. Mirella Franco 30 maggio 2012 ad es. DIETA DISFAGICI DI 1° LIVELLO- dieta omogenea(no frullata!) -di consistenza budino o cremosa(in genere no liquidi o semiliquidi. Se sono concessi i liquidi, solo lontano dai pasti)- cibi e bevande addensati - farmaci schiacciati e mescolati a bevanda addensata (es. acquagel) DIETA MODIFICATA

  42. Mirella Franco 30 maggio 2012 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO GESTIONE DELL’INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA 4- POSTURE FACILITANTI

  43. Mirella Franco 30 maggio 2012 POSTURE FACILITANTI • aumentano la sicurezza • modificano direzione del bolo • modificano dimensioni del faringe • non lavoro o sforzo del cliente (neurologici, operati, qualunque età) • migliore transito orale, faringeo e la clearance del bolo (riducono entità dei ristagni) • capo flesso in avanti • capo ruotato verso il lato leso • capo flesso lateralmente • capo in estensione • posizione supina • decubito laterale • capo ruotato destra-sinistra

  44. Mirella Franco 30 maggio 2012 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO GESTIONE DELL’INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA 4- POSTURE FACILITANTI 5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER

  45. Mirella Franco 30 maggio 2012 FORMAZIONE DEL CARE GIVER • Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente alle indicazioni • Fornire istruzioni precise • Tutoraggio e supervisione • Monitoraggio • Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno e degli eventuali problemi rilevati

  46. Mirella Franco 30 maggio 2012 1- SCONSIGLIARE GLI ALIMENTI A RISCHIO GESTIONE DELL’INTERVENTO: MESSA IN SICUREZZA / QUALITÀ DELLA VITA 2- PRECAUZIONI GENERICHE 3- DIETA MODIFICATA 4- POSTURE FACILITANTI 5- FORMAZIONE DEL CARE GIVER

  47. Mirella Franco 30 maggio 2012 BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE • RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI • SCREENING: TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO

  48. Mirella Franco 30 maggio 2012 CHI EFFETTUA LO SCREENING? • In OSPEDALE: • IL MEDICO DEL REPARTO • UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO • IL LOGOPEDISTA • A DOMICILIO: • IL MMG • UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO • IL LOGOPEDISTA / FISIOTERAPISTA

  49. PROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE • Non somministrare niente per bocca e mantenere l’igiene orale. no • Verificare se il paziente può stare sveglio per almeno 15 minuti • Verificare se il paziente può stare seduto con il tronco eretto • Verificare con il fisioterapista se è possibile ottenere il posizionamento con un supporto no • Controllare che la cavità orale sia pulita • Provvedere immediatamente all’igiene orale no • Posizionare il paziente seduto • Controllare la deglutizione posizionando il dito a livello dello scudo laringeo • Dare un cucchiaino alla volta • Controllare la cavità orale ad ogni deglutizione • Dopo ogni deglutizione far emettere la vocale /a/

  50. Mirella Franco 30 maggio 2012 SCREENING: il test del bolo • Rilevazione della saturazione pre-test • Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) e contemporanea rilevazione della saturazione • Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel) di color scuro (es. al ribes) e contemporanea rilevazione della saturazione • Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo NB: Questa procedura non è sufficiente a definire un quadro di disfagia, ma identifica i candidati per ulteriori accertamenti clinici (non strumentali e strumentali)

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