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胎盘早剥的病因、诊断和处理

胎盘早剥的病因、诊断和处理. 刘伟（博士） 副主任医师 仁济医院妇产科. 前言. 定义 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。 Abruptio placentae (ie, placental abruption) refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth. 前言.

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胎盘早剥的病因、诊断和处理

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Presentation Transcript

  1. 胎盘早剥的病因、诊断和处理 刘伟（博士） 副主任医师 仁济医院妇产科

  2. 前言 • 定义 胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。 Abruptio placentae (ie, placental abruption) refers to separation of the normally located placenta after the 20th week of gestation and prior to birth.

  3. 前言 • 妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症

  4. 前言 Causes of 763 pregnancy-related deaths due to hemorrhage 1999

  5. 前言 • 发病率 • 国内：0.51%～2.33% • 国外：1/200 • 围生儿死亡率 • 国内：200‰～350‰ • 国外：250‰

  6. 病因 • 原发病因不明 • 危险因素 • 子痫前期：44% • 慢性高血压 • 外伤：1.5%-9.4% • 胎膜早破 • 吸烟、酗酒 • 早剥史 • 孕妇年龄和产次 • 血栓形成 • 吸毒 • 胎盘后子宫肌瘤 • 脐带过短 • 羊水穿刺

  7. 诊断 • 临床表现 • 产前出血：80% • 显性出血 有观点认为，如阴道流血多于月经量，结合病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早剥的诊断。 • 隐性出血 实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流血的表现。 • 混合性出血

  8. 诊断 • 疼痛：70% 下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛。胎盘的位置有关。 • 前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位） • 后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛，以及子宫压痛不明显。

  9. 诊断 • 无原因性胎心改变（胎窘）：60% • 胎心加速：>160次/分 • 胎心减速：晚期减速 • 胎心消失：突然胎心消失→胎盘早剥

  10. 诊断 • 异常宫缩：35% 子宫敏感或高张状态 • 不明原因早产：25% 羊膜和绒毛膜营养不良 • 胎死宫内：15% 突然胎心消失 • 血性羊水 出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水

  11. 诊断 • 辅助检查 • B超检查和胎心监护的联合应用 • B超：敏感性仅15% 声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或多个不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒毛板向羊膜腔凸出；子宫内回声反射增多；子宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。 • 联合胎心监护 不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危，为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变化作为发现胎盘早剥的线索。

  12. 诊断 • 实验室检查 了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾脏情况 • 肉眼观察和病理检查 • 肉眼：胎盘压迹 • 镜检：①合体滋养细胞结节增多；②绒毛滋养细胞基底膜增厚；③绒毛纤维素性坏死，早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重；④绒毛断面无血管；⑤绒毛间质纤维化；⑥绒毛干的动脉内膜炎；⑦胎盘毛细血管瘤。

  13. 鉴别诊断 • 轻型胎盘早剥 先兆早产、临产、胎盘边缘窦破裂 • 重型胎盘早剥 前置胎盘：B超检查和分娩后胎盘检查可做为主要鉴别点 • 产程中的胎盘早剥 子宫破裂：有头盆不称，产程停滞或阻塞性难产时首先考虑子宫破裂。B超和人工破膜有助于鉴别。

  14. 分级 • 国内 • 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面≤1/3，体征不明显 • 重型 以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面>1/3，伴有较大的胎盘后血肿。

  15. 分级 • 国外 • Class 0：无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。 • Class 1（轻度，48%） • 无阴道出血→轻度阴道出血 • 轻微子宫压痛 • 母体血压和心率正常 • 无凝血功能障碍 • 无胎窘

  16. 分级 • Class 2（中度，27%） • 无阴道出血→中度阴道出血 • 中→重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩 • 母体心动过速，血压和心率改变 • 胎窘 • 低纤维蛋白原血症（50-250mg/dL） • Class 3（重度，24%） • 无阴道流血→ 重度阴道流血 • 剧烈疼痛的强直性子宫 • 母体休克 • 低纤维蛋白原血症 <150 mg/dL • 凝血功能障碍 • 胎死宫内

  17. 处理 • 纠正休克 • 一般治疗：面罩吸氧 • 快速补足血容量：失血估计，生理需要。 • 补液选择：新鲜全血或血浆 • 休克纠正指标 血球压积≥30％，尿量≥30ml／h，血压和心率稳定。

  18. 处理 • 及时终止妊娠 • 阴道分娩 • 经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者 • 立即破膜，使羊水缓慢流出而子宫容积得以逐渐缩减，并用胶带紧裹孕妇腹部加压，迫使胎盘不再继续剥离。 • 密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化 • 缩短第二产程 • 人工剥离胎盘 • 预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用

  19. 处理 • 剖宫产 • 重型胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者；虽属轻型胎盘早期剥离，但出现胎儿窘迫征象者；破膜及静脉滴注催产素后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 • 预防出血 • 子宫胎盘卒中的处理

  20. 处理 • DIC的处理 • 及时、足量输入新鲜血。 • 输新鲜血小板浓缩液。 • 输纤维蛋白原：一般用量为3—6g • 输新鲜血浆：补充纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子 • 肝素的应用：在DIC的高凝阶段及早应用肝素抗凝为重要的措施之一，较少应用 • 抗纤溶药物的应用：常用6—氨基己酸4－6g、止血环酸0.25一0.5g、对羧基苄胺0.1—0.2g溶于5％葡萄糖液100ml内静脉滴注。

  21. 处理 • 急性肾功能衰竭的处理 • 密切注意尿量：每小时尿量少于17ml或无尿，应考虑有肾功能衰竭可能。 • 在血容量补足后，予以20％甘露醇250m1快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用 • 透析疗法：经处理后尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显升高而CO2结合力下降，提示肾功能衰竭严重，已出现尿毒症时。

  22. 病例 • 病史 • 患者，女，45岁，2001年12月4日12:10入院 • 因“停经8月余，抽搐2次，神志不清3小时”入院。 • 平素月经不详，LMP：2001年4月？。孕期未行产前检查。3小时前突然倒地，口吐白沫，神志不清，四肢抽搐（持续5分钟）。即刻送当地中心医院，查体发现血压176/90mmHg，双侧瞳孔增大，对光放射存在，皮肤黄染，心肺正常，双下肢水肿（＋＋）。拟诊“重度妊高征，子痫”而给予硫酸镁、降压药等治疗。在诊治过程中又抽搐一次，持续10分钟。因病情危重，治疗效果不佳，转入我院。 • 26岁时曾患甲肝，生育史：1-0-0-1，顺产。

  23. 病例 • 体检 • T:37℃; BP:200/110mmHg; P:108; R:28 • 神志不清，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔轻度扩大，对光反射存在，心率108次/分，律齐，未及杂音。呼吸有鼾声，肺部听诊无异常。妊娠腹，腹壁软，肝脾未及。 • 宫高29.5cm，腹围93cm，FHR:150-157次/分，子宫壁张力较高，胎位不清，宫缩20秒/5-10分钟。双下肢水肿（＋＋），膝反射亢进，病理性反射未引出。 • 阴道检查：阴道有暗红色血液流出，量100ml，宫口3cm，胎膜未破，先露头－2。留置导尿见尿量约100ml，淡酱油色。

  24. 病例 • 辅助检查 • 血常规：WBC:18.4×109/L; N:84.7%; RBC:4.2×1012/L; Hb: 137g/L; PLT:59×109/L; HCT:39.4%; 尿蛋白4+。 • 电解质：K3.45mmol/L; Na134mmol/L; Cl80mmol/L • 肝肾功能: LDH:2185U/L; sGPT:310U/L; sGOT:751U/L; AKP:237U/L; 总胆红素:179.3umol/L; 直接胆红素:120.9umol/L; 血氨:169umol/L; 血糖:6.7mmol/L; 肌酐:55umol/L; 尿酸:577umol/L; 尿素氮:5.9umol/L。 • D二聚体弱阳性; FDP(+) • 产科B超：宫内见一活胎，双顶径8.1cm，胎盘II级，位于前壁，羊水指数13.7cm，胎盘与子宫壁之间见一液性暗区，大小为7×6.5×4cm3。

  25. 病例 • 肝胆B超提示：肝内光点增多、增粗、分布不均，血管纹理欠清，胆囊壁毛糙。 • 入院诊断 孕8+月，先兆早产，胎盘早剥，重度妊高征，子痫，HELLP综合征，妊娠合并重症肝炎？肝昏迷？

  26. 病例 • 治疗经过（12:10入院） • 硫酸镁解痉、硝普钠降压、甘露醇降低颅内压、保肝、抗感染及输新鲜血浆等治疗，病情得到控制，仍神志不清，血压控制在(150-160)/(100-110)mmHg，尿量逐渐增多，尿色变淡。 • 血小板下降为42×109/L；PT和KPTT正常；纤维蛋白原无进行性下降。 • 头颅CT示：脑水肿，右侧颞、顶部皮下血肿 • 人工破膜，羊水为淡血性，宫缩逐渐增强 • 15:25经阴道娩出一活男婴，体重2390克，新生儿重度窒息，转儿科医院。

  27. 病例 • 产后宫缩好，阴道出血少，检查胎盘可见胎盘母面有压迹及陈旧性血块。 • 20:10 血小板29×109/L，输血小板2单位。 • 血压150/100mmHg，改用酚妥拉明维持降压。 • 入院第二天（5日5AM）患者清醒，皮肤黄染明显消退，尿色清，继续解痉、降压、保肝和维持电解质平衡。 • 复查：LDH:1111U/L; sGPT:165U/L; sGOT:132U/L; 总胆红素:34umol/L; 直接胆红素:20.5umol/L; 尿酸:473umol/L; 血小板:55×109/L。 • 入院第三天（6日）：血压120/80mmHg，降压药改为柳胺苄心定和硝苯啶口服，血小板:65×109/L

  28. Thank you

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