Профилактика рака шейки матки в ЦВЕ и ННГ: продвижение вперед

1. Профилактика рака шейки матки в ЦВЕ и ННГ:продвижение вперед Джон Селлорс, врач PATH (Программа оптимальных технологий в здравоохранении) Сиэтл, США

2. Обзор выступления • Общий масштаб заболевания • Региональная статистика и трудности • Обзор технологий и программных вопросов скрининга • Цели и задачи встречи в Албании

3. Рак шейки матки – глобальная проблема • Свыше 230 000 женщин в мире ежегодно умирают от рака шейки матки. • 470 000 новых случаев в год. • 80% в бедных странах. • Ведущая причина смерти от рака в бедных странах.

4. Распространенность раком шейки матки (ASR – средний уровень охвата) • В мире рак шейки матки является вторым по распространенности видом рака у женщин – во многих развивающихся странах он остается наиболее распространенным. • Особо тяжелое положение в регионах • Латинской Америки и бассейна Карибского моря, 33,5 на 100 000 • стран Африки южнее Сахары, 31 на 100000 • Юго-Центральной Азии, 26,5 на 100 000 • Меланезии, 43,8 на 100 000

5. Распространенность рака шейки матки Уровни по росту на 100 000 (относительно населения мира)

6. Влияние рака шейки матки на женщин в странах ЦВЕ/ННГ • Уровни распространенности в Восточной Европе варьируются в пределах 15-35 на100 000 (ASR). • Наиболее пораженные страны • Польша, Венгрия, Болгария (ASR 20,1-30 на 100 000), и • Румыния, 31,5 на 100 000 • В остальных странах типичный уровень ASR составляет 10-20 на 100 000.

7. Смертность от рака шейки матки в странах ЦВЕ/ННГ • Рак шейки матки является ведущей причиной смерти от рака среди женщин в регионе (рак груди – № 1). • В развитых странах ASR смертности составляет примерно 4 на 100 000. В развивающихся странах этот уровень более чем в два раза выше, 9,8 на 100 000. • Смертность в некоторых странах ЦВЕ/ННГ превышает 9,8

8. Юго-Центральная и Западная Азия

9. Восточная Европа

10. Северо- и Юго-Восточная Европа

11. Возможности улучшений услуг здравоохранения в ЦВЕ/ННГ • Поддержать медицинских работников, улучшить клиническую подготовку и стандарты. • Внедрить на фактах основанные рекомендации и практику (эффективность). • Внедрить методы улучшения качества. • Поощрять участие сообществ. • Поощрять увеличившиеся инвестиции в услуги общественного здравоохранения, включая пропаганду здорового образа жизни (перейти: от лечения к профилактике). • Понять контекст страны (социальный, политический, экономический, культурный).

12. Стратегии профилактики рака шейки матки:обзор

13. Факторы риска рака шейки матки • Вирус папилломы человека (ВПЧ) – причина возникновения предраковых поражений и рака шейки матки, передающаяся половым путем (Уоллбумерс и др., 1999 г.). • В течение жизни 80 процентовсексуально активных женщин будут инфицированы вызывающим рак видом ВПЧ(Куцки, 1997 г.). • Так…почему же не может быть так, что все женщины заболеют раком?

14. Распространенность ВПЧ среди женщин в Онтарио(канцерогенные типы) (Селлорс и др., Журнал Канадской медицинской ассоциации 2000 г.)

15. Естественная динамика: • Рак шейки матки начинает развиваться с аномального участка – как правило, присутствующего в течение 15-20 лет. • Первичное поражение не вызывает симптомов, но его можно выявить при помощи различных анализов. • Скрининг = выявление предраковых поражений у не обнаруживающих симптомов женщин. • Амбулаторное лечение предраковых поражений очень эффективно.

16. ~20% в течение 10 лет Инфекция ВПЧ Низкая степень (CIN 1) Высокая степень (CIN 2/3) Инвазивный рак 60% 15% 10% за 2 года Естественная динамика рака шейки матки Стратегии скрининга направлены на идентификацию таких аномалий.

17. Успешные программы профилактики рака шейки матки: не только анализы важны… • Скрининговый анализ – это только один из основных компонентов эффективной программы профилактики рака шейки матки. Лечение Образование Охват Скрининговый анализ Последующее наблюдение

18. Методы профилактики – вакцины? • Наиболее эффективным методом профилактики была бы защитная вакцина, вводимая в организм в раннем возрасте до начала сексуальной активной жизни. • Программы вакцинации дорогостоящи. • Вакцина против ВПЧ, вероятно, обеспечит отличную защиту**,но влияние на состояние здоровья населения не скажется раньше чем через 20-30 лет. • Скрининг и устранение симптомов будут в любом случае необходимы, по крайней мере, до тех пор, пока привитые женщины не станут старше. **Куцки и др., Медицинский журнал Новой Англии, 2002 г.

19. Влияние вакцинации в разном возрасте на распространенность рака шейки матки ( Вакцина идеальна за исключением охвата, составляющего лишь 75% женщин) Распространенность рака 40 Вакцинация при 35 рождении шейки матки на 100 000 30 женщин Вакцинация в 25 возрасте 15 лет 20 Вакцинация в 15 возрасте 20 лет Вакцинация 10 начинается в Вакцинация в 5 0 лет возрасте 25 лет 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Время в годах Влияние возраста при вакцинации на распространенность рака шейки матки Барнабас и Гарнетт, 2002 г., не публиковалось

20. Основные аспекты успешных программ • Направление политики и политическая воля. • Развитие инфраструктуры. • Интеграция тестирования, расследования/лечения и последующего наблюдения в услуги здравоохранения. • Оценка эффективности с целью снижения груза заболевания.

21. Скрининговые анализы на неоплазию шейки матки • Цитология • Традиционная • На жидкой основе • Автоматическая • Нецитологические методы • Визуальный осмотр с обработкой уксусной кислотой (VIA) • Визуальный осмотр с обработкой раствором Люголя (VILI) • Анализ ВПЧ-ДНК

22. Цитология

23. Цитология • Метод, проверенный временем. • Умеренно точный. • Невозможно добиться одновременно высокой чувствительности и точности при многих обстоятельствах. • Требует много ресурсов: лаборатория, расходные материалы, персонал, обеспечение качества. • Программные вопросы.

24. Место исследования Число женщин Чувствительность (%) Точность (%) ППЗ (%) Фахи и др. 10 295 58,0 69,0 - У. Хараре/ JHPIEGO 2092 44,3 90,6 33,3 IARC-ACCP/ Индия 21 802 58,1 94,7 11,7 Точность традиционной цитологии при выявлении HSIL

25. Традиционный анализ по Пап все еще является единственным скрининговым анализом, благодаря которому снижаются уровни распространенности рака шейки матки и смертности от него. CIN растет медленно. Многие CIN низкой степени регрессируют. Аномалии, не замеченные в ходе одного скрининга, будут, вероятно, выявлены в течение следующего интервала. Рак шейки матки обычно является следствием недостаточного скрининга, а не цитологических ошибок. Анализ по Пап проблематичен, но…

26. ThinPrep (Cytyc) автоматизированная система взятия цитологического анализа на основе жидких сред ~60000 избранных клеток распределяются тонким слоем меньший участок, чем при традиционном Пап образцы считываются оптическим или цифровым способом *FDA утвердила для скрининга По данным сентября 2001 г. AutoPap 300 (Tripath) иTrac Cell 2000 (Accumed International) автоматизированная система взятия цитологического анализа на основе жидких сред компьютерная технология визуального интеллекта сортирует по вероятности аномалий *FDA утвердила только для обязательногоповторного скрининга Цитология на основе жидких сред (LBC) и компьютеризированное считывание

27. За тонкий слой клеток, выбранных случайным образом более качественное сгущение и меньше «отходов» более быстрое считывание – 3,2 мин. (по Пап в два раза больше) поддается анализу на ВПЧ и обладает иммуногистохим. свойствами по отношению к различным антигенам Против дорогостоящее оборудование дороже, чем Пап – более низкое соответствие? необходима переподготовка специалистов по взятию мазков и работников патологической лаборатории морфологические изменения Цитология на основе жидких сред: другие аспекты

28. Экономическая целесообразность традиционного анализа по Пап и LBC • Консервативный вариант – традиционный анализ по Пап в рамках скрининга, проводимого каждые 3 года, по сравнению с отсутствием скрининга составляет $4096/спасенная жизнь-год • Если цитология на основе тонкого слоя может снизитьпоказатель ПЧН (в 0,6 раза) и дополнительные издержки/образец составляют $10, то дополнительные издержки составят$22010/спасенная жизнь-год при интервале 3 года • Если компьютер позволяет 100%-ное повторное считывание (уменьшая показатель ПЧН в 0,85 раза) и дополнительные издержки на образец составляют $10, то дополнительные издержки составят$45375/ спасенная жизнь-год при интервале 3 года

29. Анализы ДНК ВПЧ

30. Анализы ДНК ВПЧ • Зависят от запатентованной технологии: HC IITM (Digene, Inc) – единственный одобренный FDA и коммерчески доступный анализ. • Более высокая чувствительность, но несколько меньшая точность, чем при Пап. • В случае использования в сочетании с Пап достигает высокой чувствительности, и при этом повышает отрицательное прогностическое значение – позволяет продлить интервалы скрининга.

31. Анализ на ВПЧ • В настоящий момент анализ дорогостоящий • Сложная инфраструктура анализа • Более высокая чувствительность, но более низкая точность, чем при цитологии • Уровень чувствительности: 80-100% • Уровень точности: 61-95% • 61,2% чувствительности и 93,8% точности по данным исследований в Индии • В настоящий момент проводится оценка в рамках одномоментного поперечного углубленногоисследования и RCT

32. САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ВЗЯТИЕ АНАЛИЗА: вагинальный тампон

33. Чувствительность и точность HC II при выявлении CIN 2/3 на основе четырех типов образцов n=200, клиника кольпоскопии Селлорс и др., 2000 г.

34. Визуальный осмотр с обработкой уксусной кислотой или раствором Люголя

35. Визуальный осмотр с обработкой уксусной кислотой (VIA) • Перспективная альтернатива низкого технического уровня мазку по Пап. • Шейка матки обрабатывается 3-5%-ной уксусной кислотой и осматривается при ярком свете с целью выявления белых от уксусной кислоты поражений. • Результаты доступны немедленно, что позволяет принимать решения относительно лечения и устранения за одно посещение.

36. Визуальный осмотр с обработкой раствором Люголя (VILI) • Нормальные клетки плоского эпителия содержат солидные запасы гликогена. • Гликоген меняет цвет на красно-коричневый при контакте с раствором Люголя. • Аномальные участки плоскоклеточного эпителия (CIN или воспаления) несодержат гликогена в том же количестве и неизменяют свой цвет на коричневый.

37. a b • Положительный VIA: большой участок белого цвета • (б)Положительный VILI: после нанесения раствора Люголя зона поражения не вступила в реакцию с раствором

38. Обширное исследование VIA и VILI • 11 мест в Африке и Индии, N=55000 Чувст.*Точн.* VIA 77% 85% VILI 92% 85% *для заболеваний высокой степени Санкаранараянан и др., Int J Cancer 2004 г.

39. Скрининговые анализы: резюме • При наличии соответствующей программы со всеми необходимыми компонентами традиционная цитология эффективна, если ее повторять через определенные интервалы. • Цитология осуществима не во всех условиях. • Растущая база фактической информации о цитологии, VIA, VILI и ВПЧ в различных условиях. • Дополнительная выгода в отношении жизнь-год благодаря новейшим технологиям проведения цитологии и ВПЧ достаточно дорогостояща.

40. Программные аспекты

41. Основные компоненты обеспечения качества в ЦВЕ/ННГ • Оценить качество и эффективность имеющихся стратегий • Идентифицировать типичные недостатки и соответственно изменить стратегии: • слабые информационные системы • несовершенные транспортные механизмы • плохо подготовленные медицинские работники/специалисты лабораторий • низкое качество ухода • низкий уровень участия

42. Основные компоненты для привлечения женщин в ЦВЕ/ННГ • Повысить уровень информированности о раке шейки матки и поощрять профилактический подход к сохранению здоровья среди женщин в возрасте 30-50 лет. • Акцентировать необходимость скрининга в этой возрастной группе. • Расширить охват в первую очередь и добавить повторный скрининг позднее. • Ресурсы всегда скудны – применятьметод анализа экономической целесообразности.

43. Основные компоненты стратегий скрининга в ЦВЕ/ННГ • Провести скрининг всех женщин в возрасте 30-50 лет хотя бы один раздо распространения таких услуг на другие возрастные группы или до сокращения интервала между скринингами. • Направлять женщин с положительными результатами скрининга на кольпоскопию. • Лечить женщин с предраковыми поражениями высокой степени, направлять женщин с инвазивной формой заболевания, обеспечивать паллиативный уход за женщинами с раком на последней стадии.

44. Основные компоненты мониторинга влияния • Собирать данные о предоставлении услуг и контроле качества, которые облегчат текущий мониторинг и оценку программной деятельности и результатов.

45. Дуррес, конференция в Албании по вопросам профилактики рака шейки матки в ЦВЕ и ННГ11-13 марта 2004 г.

46. Задача конференции • Уникальная возможность собрать вместе наиболее заинтересованных и вовлеченных в эту область профессионалов и основной персонал Министерства здравоохранения, чтобы: • Поделиться опытом внедрения программ профилактики рака шейки матки в странах ЦВЕ/ННГ. • Предоставить последнюю техническую информацию о практике профилактики рака шейки матки. • Способствовать обмену информацией об основных рекомендациях и потенциальных изменениях направления политики на национальном уровне.

47. Прогнозируемый успех: • Важный шаг для усиления попыток профилактики рака шейки матки в регионе. • Повышение общественного интереса к профилактике рака шейки матки в ЦВЕ/ННГ через единые «послания». • Ускорение прогресса путем обмена материалами, опытом, полученными уроками. • Использование базы фактической информации в целях профилактики рака шейки матки.

48. Спасибо

49. EXTRA SLIDES

50. Стратегии скрининга и устранения болезни • Проводить анализ в рамках первоочередных услуг и направлять женщин с положительными результатами скрининга на лечение • Проводить анализ, обследовать и лечить в течение одного посещения • Проводить анализ и лечение в течение одного посещения