1 / 50

Den bevisstløse pasient

Den bevisstløse pasient. Endret eller nedsatt bevissthet akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt senter, Akuttklinikken Oslo universitetssykehus. Takk til overlege Antje Reichenbach for hjelp!. Agenda. Mål for dagen

cole
Télécharger la présentation

Den bevisstløse pasient

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Den bevisstløse pasient Endret eller nedsatt bevissthet akuttmedisinsk undersøkelse – triage – tiltak Avdelingsoverlege, PhD, Anne-Cathrine Braarud, Prehospitalt senter, Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Takk til overlege Antje Reichenbach for hjelp!

  2. Agenda • Mål for dagen • Epidemiologi • Hva er bevissthet – koma • Patofysiologi og årsaker • Undersøkelse • Tiltak • Øvelser søndag 2

  3. Mål for dagen I en legevaktsetting med begrensede midler • Kunne undersøke og avklare om det er kritisk • Hvis det er kritisk • akutt intervenere for å redde liv eller funksjon • Bli tryggere selv når man tror noen holder på å dø (mestrinsstrategier) 3

  4. Epidemiologi • 5% av henvisninger til legevakt/mottak • Menn = kvinner • >35% av pasienter er over 75 år 4

  5. Symptomer • Endret bevissthet • Bevisstløs • Kramper • Lammelser • Annet • Lukt • Funn på stedet • Opplysninger • ……………….. 5

  6. våkenbevisst komabevisstløs søvn 6

  7. våkenbevisst komabevisstløs apati ↔somnolens ↔ sopor ↔ koma bevart dukkehode-fenomen manglende pupille-reaksjon ↔ ↔ 7

  8. Dukkehode-test 8

  9. Glasgow Coma Scale Verbal respons 5 Orientert 4 Forvirret 3 Enkelte ord 2 Uforståelig 1 Ingen Øyeåpning 4 Spontan 3 På kommando 2 Ved smerte 1 Ingen Motorisk respons 6 Målrettet bevegelse 5 Lokaliserer smerte 4 Tilbaketrekning 3 Fleksjon 2 Ekstensjon 1 Ingen 9

  10. Hvor ligger bevisstheten? • ARAS (ascending reticular activating substance) 10

  11. Assosierte begreper • Hjernedød • Vegetativ tilstand • Delir • Katatoni • Mutisme • Locked-in-syndrom • Neglekt • Encefalopati 11

  12. Krampeanfall • Krampeanfall sier ikke noe om alvorlighet av sykdom • Synkopekortvarig bevissthetstap • Epileptisk anfalllengre postiktale bevissthetspåvirkning • Psykogene anfall • Kramper som uspesifikt symptom på sykdom/ skade 12

  13. Årsaker

  14. Hyppige årsak Hjerneslag Hjertestans Hypertensiv encefalopati Basilaristrombolyse Sinusvenetrombolyse Sepsis Bakteriell meningitt Synkope Epileptisk anfall Traume Hypoglykemi Hepatisk encefalopati Hyponatremi Hypofosfatemi Hypothyreose Alkohol-/narkotikamisbruk Wernicke encefalopati CO2-intoksikasjon • Sjeldne årsak • Subaraknoidalblødning • Encefalitt • Hjerneabsess • Hjernetumor • Hypernatremi • Hypo-/hyperkalsemi • Hypo-/hypermagnesemi • Porfyri • Mitokondriesykdom • Thyreotoksikose • Brannskade • Hypo-/hypertermi • Katatoni • Locked-in-syndrom ifølge BMJ-BestPractice 14

  15. 15

  16. 16

  17. 17

  18. 18

  19. 1. Vaskulær årsak«Hjerneslag» • Iskemi • Blødning • Intracerebralt • Subaraknoidalt • +/- Epileptisk anfall • Blødning gir trykkøkning • Iskemi gir ødem over tid • Fokale eller globale symptomer 19

  20. 2. Traume • Bevissthetstap/endring • Hjernerystelse • Hjernekontusion • Subdural / epidural blødning”talk and die” • Intracerebral blødning • +/- Epileptisk anfall • Utfall? 20

  21. 3. Infeksjon • Meningitt / encefalitt • Toksiner (bakterier) • Inflammasjon • +/- Epileptisk anfall • Mekanismer • Cerebralt ødem • Vaskulitt • Hydrocefalus • Septisk venetrombose 21

  22. 4. Epilepsi • Epiletisk anfall • Generalisert • Partielt • Andre • DD: Funksjonelle kramper 22

  23. Epileptisk anfall eller funksjonelle kramper (PNES)? Psychogenic non-epileptic seizures = Epilepsilignende anfall som antas å ha psykiske årsaker • Har ikke hjerneorganisk ”korrelat” • Feilaktig epilepsidiagnose • Årelang medisinering med antiepileptika • Oversiktsartikkel TDnlf (2009;129,22, s 2348-51)

  24. Omfang • 10-20% av alle som henvises epilepsi senter pga terapiresistent epilepsi • Trolig mørketall • 70-80 % kvinner • Kan ligne alle typer epilepsi (absenser - store krampeanfall) • Årsak: vidt spekter av psykiske traumer og konflikter => individuell behandling

  25. Utløsende faktorer • Uløselige problemer • Stress • Tap av arbeid/ nær person • Kirurgiske inngrep • Andre traumatiske opplevelser

  26. Håndtering • Pasienten skal tas like mye på alvor • Tidlig observasjon og journalføring av bestemte symptomer hjelper nevrologene å sette riktig diagnose • De kan få riktig hjelp og bli kvitt sine kramper

  27. 5. Tumor • Epileptisk anfall • Masseeffekt • Hodepine 27

  28. 6. Encefalopatier • Wernicke encefalopati • Hypertensiv krise • Elektrolyttforstyrrelser (Na, Ca, P, Mg) • Leversvikt • Nyresvikt • Hypo-/hyperthyreose • Porfyri • Mitokondriesykdom 28

  29. Undersøkelse Primærundersøkelsen (akutt triage) Sekundærundersøkelse (har litt mer tid) Mål: avklare og akutt intervenere for å redde liv eller funksjon 29

  30. Primære undersøkelse • A: airways Frie luftveier? • B: breathing Puster? • C: circulation Puls? 30

  31. Primærundersøkelsen (akutt triage) • Bevisst eller bevisstløs? • Bevisstløs: puster ikke? • Frie luftveier • Puster ikke med frie luftveier => hjertestans inntil motsatt er bevist Hjerte-lunge-redning 2. Bevisstløs/ endret bevissthet: puster noe • Assistere ventilasjon • Bevisstløs/ endret bevissthet: puster tilstrekkelig • Hva er tilstrekkelig ventilasjon? Deretter begynne tenke årsak 31

  32. Primærundersøkelsen (akutt triage) • Glascow coma scale • hva reagerer pasienten på og hvordan reagerer pasienten • Pustemønster – frekvens • Puls / kapillærfylde / hud • BT • (Surstoffmetning) • Blodsukker • Pupillestørrelse • Vurdere 113 Nå har du tid til å tenke på sykehistorien 32

  33. Anamnese • Hva skjedde rett før bevissthetsendringen? (må grave litt....) • Tidligere sykdommer • Tidsforløp (akutt, gravis økende, fluktuerende…) • Fokale utfall (syn, tale, rykninger, pareser) • Medisiner • Alkohol/narkotika • Forhold som tilsier intoksikasjon 33

  34. Sekundærundersøkelse • Temperatur følt eller målt? • Obs øretemp. og begrensinger! • Temp. mål akutt bare hvis det endrer din håndtering av pasienten • Hud og slimhinner • farge, utslett, tegn til skade, blødninger, tungebitt • Meningisme (”cerebralt irritert”) • Cor, pulm, abdomen 34

  35. ”Akutt Nevrologisk” undersøkelse legevakt • GSC • Pupiller • F Facialisparese: smile/ vise tenner – assymetri? • A Armparese: løft pas’s arm 90° sittende eller 45° liggende og be pasienten holde i 5 sekunder => drifter/ faller? • S Språkvansker: ordleting eller forstår verbal instruksjon? • T Talevansker: utydelig tale 35

  36. Dukkehode-test 36

  37. Dekortikering - decerebrering Lesjon kranialt Nucleus ruber Mesencefalon Lesjon kaudalt 37

  38. Herniering 38

  39. Symptomer på herniering Respirasjon Cheyne-Stokes → hyperventilering → avtagende respirasjon Blodtrykk Økt Blodtrykk → fallende Blodtrykk Øye Miose → mydriasis uni-/bilateral → bortfall dukkehode og lysreaksjon Motorikk Avverge → dekortikering → decerebrering → tonustap 39

  40. Tiltak 40

  41. Symptomatisk akuttbehandling • Vurdere intubasjon (alternativt ventilere) • Inne i sykehus eller spesialtrenet personell (anestesi/ paramedic med spesialkompetanse) • GCS≤8 (intoksikasjoner?) • O2-metning < 90% evt aspirasjonsfare/ dårlig ventilasjon • Hypoglykemi • Glucose 500 mg/ml iv, (inntil 50 ml) 41

  42. Symptomatisk akuttbehandling • Kramper • Antiepileptika (Stesolid) • Tegn på herniering • Mannitol (ikke tilgjengelig utenfor sykehus) • Hyperventilasjon (omdiskutert utenfor sykehus grunnet farer ved ukontrollert hyperventilasjon - ikke ved hodeskade) 42

  43. Metabolske årsaker • Hypoglykemi (behøver ikke ha diabetes) • Hyperglykemi (diabetisk koma) • Lite poeng akutt å skille på ketoacidotisk og hyperosmolalt non ketotisk i akutt fase utenfor sykehus • Hepatisk/renalt ovs => Symptomatisk behandling! 43

  44. TemperaturFor mye / lite væskeinntak • Hypotermi (generell) • Per i dag ikke kjent nedre grense for overlevelse ved HLR ved hypotermi • Fare for Ventrikkelflimmer ved manipulering => ikke drive med Temp-målinger ved livløshet med resp/sirk stans => gi HLR • Hypertermi • Uten elektrolyttforstyrrelser • Feber • Med elektrolyttforstyrrelser • F.eks varme/ trening/ konkurranser • Extacy – dans – ekstremt vanninntak 44

  45. Intoksikasjoner • Illegale narkotiske stoff • Sedativa/ hypnotika • Midler med effekt på sentralnervesystemet • Antidepressiva/ neuroleptika • Antikolinergika • Analgetika/ antipyretika • Alkohol • Løsemidler • Carbonmonoksyd (kullos) • Cyanid 45

  46. Behandling av intokser Opioider: • Naloxon iv/im: lite bivirkninger • Huske tablettutløst opioid intoks hos eldre Benzoediazepiner • Flumazenil (Anexate) kort virketid av bolus, obs krampefare når effekt går brått ut BHG • Symptomatisk (resp depresjon/ kramper) 46

  47. Behandling av intokser Amfetamin/ kokain • Obs plutselig bevisstløshet (cerebralt insult?) Alkohol • Veldig varierende dose-respons Kullos • Kan ikke stole på surstoffmetning måleapparat! • Individuell dose-respons i forhold til målt med fingerprobe => klinikk!! 47

  48. Psykogen • Funksjonelle tilstander • Epilepsi lignende anfall • ”stupor”/ katatoni lignende • Hyperventilasjon 48

  49. Anamnese og funn kan gi ledetråder • Bevissthet (dempende/ exiterende) • Pupille størrelse (miose/ mydriasis) • Respirasjon (øket/ senket frekvens) • Sirkulasjon (øket/ senket hjertefrekvens/ arrytmier) • Tablettbokser-brett/ flasker/ stikkmerker/ brukerutstyr/ insulinutstyr/ annen emballasje 49

  50. Kasuistikker med øvelsersøndag

More Related