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腹 部 损 伤

腹 部 损 伤. Abdominal Injury. 腹部损伤. 教学大纲 掌握内容：腹部闭合性损伤的急救原则、早期 诊断及其治疗。 熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗 原则。 了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤。.

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腹 部 损 伤

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Presentation Transcript

  1. 腹 部 损 伤 Abdominal Injury 普外五科

  2. 腹部损伤 教学大纲 掌握内容：腹部闭合性损伤的急救原则、早期 诊断及其治疗。 熟悉内容：肝、脾破裂的鉴别诊断及其治疗 原则。 了解内容：闭合性损伤诊断程序及步骤。 普外五科

  3. 分 类 (Clasification)开放性 穿透伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：出口、入口 盲管伤：入口 闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术 普外五科

  4. 病因（etiology) 开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片 *常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场 大血管等 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚 踢等暴力 *常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、 肠系膜等 普外五科

  5. *腹内实质脏器破裂:(肝,脾,胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微 弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音腹痛,压痛,肌紧张 临床表现 (Clinical Features) 普外五科

  6. *空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀*空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀 临床表现(Clinical Features) 普外五科

  7. 诊 断：(Diagnosis)诊断步骤： 1．有无内脏损伤2．什么脏器受到损伤3．是否有多发性损伤4．诊断困难怎么办注意：①穿透伤伤口不在腹部  ②腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 ③穿透伤出入口与伤道不一定直线 ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 普外五科

  8. 1．有无内脏损伤①详细了解受伤史 ②重视全身情况变化：体温、呼吸、脉率 和血压，有无休克征象。③体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。④实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等 普外五科

  9. *腹内脏器损伤的表现： * 早期休克征象（尤其出血性休克） * 腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状 * 腹膜刺激征 * 气腹症表现 * 移动性浊音 * 便血、呕血、尿血 * 直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血 普外五科

  10. 2．什么脏器受到损伤有助于术前准备，切口选择，术中处理①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤③膈面腹膜刺激表现：肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道2．什么脏器受到损伤有助于术前准备，切口选择，术中处理①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤③膈面腹膜刺激表现：肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道 普外五科

  11. 3．是否有多发性损伤 多发伤形式： ①腹内某一脏器有多处破裂 ②腹内有一个以上脏器受到损伤 ③合并腹外损伤 ④腹部以外损伤累积腹内脏器 普外五科

  12. 4．诊断困难： ①其他辅助检查： （1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率 90%） 普外五科

  13. 腹腔穿刺术 普外五科

  14. 腹腔灌洗术 普外五科

  15. 4．诊断困难： （1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现 a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或 尿液b.显微镜下红细胞计数超过100×109/L白细胞计数超过0.5×109/L c.淀粉酶超过100 Somogyi单位d.发现细菌 *有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺 普外五科

  16. 4．诊断困难： （2）X线检查：骨折,膈下积气，腹内积 液，脏器大小、形态位置改变。（3）B超：内脏外形、大小，积液,血肿（4）CT:实质脏器损伤及范围,程度（5）其他检查：选择性动脉造影、MRI、 腹腔镜等 普外五科

  17. 胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头） 普外五科

  18. 急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头） 普外五科

  19. 普外五科 胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）

  20. 腹腔镜 普外五科

  21. ② 进行严密观察： 内容:* 每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压 * 每30分钟检查一次腹部体征 * 每30-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容 * 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 注意：* 不随便搬动伤者，以免加重病情 * 不注射止痛剂，以免掩盖病情 * 不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染 处理：* 积极补充血容量 * 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 * 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压 普外五科

  22. ③ 剖腹探查*剖腹探查指征：1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温 白细胞计数增高 4）红细胞计数下降 普外五科

  23. ③ 剖腹探查5）血压不稳、下降6）胃肠出血者7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者 普外五科

  24. 手术探查： • 术前准备 • 麻醉 • 切口选择 • 根据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤 • 先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 • 对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。 • 必须系统探查,避免遗漏 普外五科

  25. *系统探查次序：肝脾、膈肌→胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜→盆腔→胃后壁、胰腺→十二指肠二、三、四段*系统探查次序：肝脾、膈肌→胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜→盆腔→胃后壁、胰腺→十二指肠二、三、四段 普外五科

  26. 普外五科

  27. 普外五科

  28. 普外五科

  29. 普外五科

  30. 普外五科

  31. 普外五科

  32. 普外五科

  33. 普外五科

  34. 脾破裂(rapture of spleen) 分类: 中央型破裂: 脾实质深部破裂 破裂 继发感染 吸收机化被膜下破裂: 延迟性脾破裂 吸收机化 真性破裂:占85% 被膜与实质同时破裂 普外五科

  35. 普外五科 脾脏中央型破裂H.血肿

  36. 脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿 普外五科

  37. 脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断 普外五科

  38. 脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹 普外五科

  39. 脾破裂(rapture of spleen) 分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会） Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾 裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米 Ⅱ级; 脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累 及，或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受 累 Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 普外五科

  40. 脾破裂处理：非手术治疗:无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、 CT)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并 伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。 脾修补术：主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤 脾切除术 脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OIPS) 普外五科

  41. 普外五科

  42. 普外五科

  43. 脾破裂修补

  44. 放置引流

  45. 肝 破 裂(rupture of liver) 肝损伤的分级方法： 1）国内黄志强提出 Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm； Ⅱ级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管 的2- 3级分支； Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静 脉、 肝总管或其一级分支合并伤。 2）1994年美国创伤外科协会提出 普外五科

  46. 肝胞膜下血肿 L：肝脏 H:血肿 普外五科

  47. 肝完全破裂 ：肝表面不平整，胞膜回声线中断 H:血肿 普外五科

  48. 普外五科 肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）

  49. 普外五科 *以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。

  50. 肝 破 裂(rupture of liver) 处理：手术治疗： 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅的引流。 方法： 1 暂时控制出血，尽快查明伤情 2 肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐3 肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血 4 肝切除术:大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组 织挫伤严重。 5 纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血 不满意、又无条件进行大手术的病人。 6 肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理 非手术治疗：血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳 定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。 普外五科

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