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Fisiopatología de glándulas suprarrenales

Fisiopatología de glándulas suprarrenales. Remigio Cordero Torres 11 Noviembre 2013. Corteza suprarrenal. Colesterol Pregnenolona 17-0H Preg DHEA DHEA sulfato Progesterona 17-OH Prog Androstenodiona

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Fisiopatología de glándulas suprarrenales

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  1. Fisiopatología de glándulas suprarrenales Remigio Cordero Torres 11 Noviembre 2013

  2. Corteza suprarrenal Colesterol Pregnenolona 17-0H Preg DHEA DHEA sulfato Progesterona 17-OH ProgAndrostenodiona 11Desoxi 11- Desoxicortisol Testosterona Corticosterona Corticosterona CORTISOL 18-OH Corticosterona ALDOSTERONA MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES ANDRÓGENOS

  3. Corteza suprarrenal Colesterol 1 7 Pregnenolona 17-0H Preg DHEA DHEA sulfato 2 7 2 2 Progesterona 17-OH ProgAndrostenodiona 3 7 3 11Desoxi 11- Desoxicortisol Testosterona Corticosterona 4 4 Corticosterona CORTISOL 5 18-OH Corticosterona 6 ALDOSTERONA MINERALOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES ANDRÓGENOS

  4. Enzimas y Capas en corteza suprarrenal • 1: 20,22 Desmolasa • 2: 3 beta Deshidrogenasa • 3: 21 Hidroxilasa • 4: 11 beta Hidroxilasa • 5: 18 Hidroxilasa • 6: 18 Deshidrogenasa • 7: 17 alfa Hidroxilasa • GLOMERULOSA : ALDOSTERONA (No 17 Hidroxilasa) • FASCICULADA: CORTISOL Y Andrógenos • RETICULAR: ANDRÓGENOS Y Cortisol

  5. Hiperfunción corteza suprarrenal • EXCESO CORTISOL: SÍNDROME DE CUSHING • EXCESO ALDOSTERONA: HIPERALDOSTERONISMO • EXCESO ANDRÓGENOS: VIRILISMO • Pueden existir síndromes de superposición

  6. Hiperfunción corteza suprarrenal • EXCESO CORTISOL: SÍNDROME DE CUSHING • EXCESO ALDOSTERONA: HIPERALDOSTERONISMO • EXCESO ANDRÓGENOS: VIRILISMO • Pueden existir síndromes de superposición

  7. Major Components of the Central and Peripheral Stress Systems Chrousos, G. P. N Engl J Med 1995;332:1351-1363

  8. Response to Stress in a Normal Subject (Panel A), a Patient with Major Depressive Disorder (Panel B), and a Patient with PTSD Post-Traumatic Stress Disorder(Panel C) Yehuda, R. N Engl J Med 2002;346:108-114

  9. Síndrome de Cushing. Etiología • 1. HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL POR HIPERSECRECIÓN DE ACTH (ACTH DEPENDIENTE) • HIPOFISIARIO (Enfermedad de Cushing) • Producción ECTÓPICA de ACTH • Producción ECTÓPICA de CRH • 2. PRIMARIO (ACTH INDEPENDIENTE) • HIPERPLASIA NODULAR • NEOPLASIAS SUPRARRENALES • 3. YATROGÉNICO(Administración GC o ACTH) • 4. PSEUDOCUSHING • Alcoholismo. Depresión. Enfermedad Aguda

  10. Síndrome de Cushing. Etiología • 1. HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL POR HIPERSECRECIÓN DE ACTH (ACTH DEPENDIENTE) • HIPOFISIARIO (Enfermedad de Cushing) • 70% MICROADENOMAS , Macroadenomas • Disfunción hipotálamo-hipofisiaria • Producción ECTÓPICA de ACTH 15% • Carcinoma pulmón oatscells, timo, pancreas, feocromocitoma • Producción ECTÓPICA de CRH • Muy rara

  11. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  12. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  13. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome (Top Panels) and the Effect of Dexamethasone (Bottom Panels) Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  14. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome (Top Panels) and the Effect of Dexamethasone (Bottom Panels) Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  15. Síndrome de Cushing. Etiología • 1. HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL POR HIPERSECRECIÓN DE ACTH • 2. PRIMARIO (ACTH INDEPENDIENTE) 15% • HIPERPLASIA NODULAR • Displasia multinodular pigmentada (Carney). Nevus y léntigo asociado a neoplasias endocrinas y no endocrinas. • Hiperplasia Macronodular. Hipersensibilidad péptido inhibidor gástrico • NEOPLASIAS SUPRARRENALES • Adenoma único o múltiple -> cortisol • Carcinoma-> Cortisol, Aldosterona, Esteroides sexuales. • 3. YATROGÉNICO (Administración GC o ACTH) • 4. PSEUDOCUSHING • Alcoholismo. Depresión. Enfermedad Aguda

  16. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome (Top Panels) and the Effect of Dexamethasone (Bottom Panels) Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  17. Síndrome de Cushing. Etiología • 1. HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL POR HIPERSECRECIÓN DE ACTH • 2. PRIMARIO (ACTH INDEPENDIENTE) • HIPERPLASIA NODULAR • Displasia multinodular pigmentada (Carney). Niños y jovenes. Autoinmunitario • Hiperplasia Macronodular. Hipersensibilidad péptido inhibidor gástrico • NEOPLASIAS SUPRARRENALES • Adenoma único o múltiple -> cortisol • Carcinoma-> Cortisol, Aldosterona, Esteroides sexuales. • 3. YATROGÉNICO (Administración GC o ACTH) • 4. PSEUDOCUSHING • Alcoholismo. Depresión. Enfermedad Aguda

  18. ACCIONES GLUCOCORTICOIDES. CORTISOL • METABÓLICAS • Aumentan Gluconeogénesis y Depósito glucógeno • Aumenta Lipolisis y disminuye la Lipogénesis • Aumenta Catabolismo proteico y disminuye síntesis colágeno • Aumenta Na y Aclaramiento agua libre (Disminución ADH) • SANGRE • Aumentan Hematíes, Plaquetas, Neutrófilos • Disminuyen Linfocitos, Eosinófilos, Basófilos • VASOS • Aumentan efectos presores catecolaminas • SNC • Aumenta síntesis neurotransmisores • Alteración umbral excitabilidad eléctrico • Inhibe respuesta inmunitaria y citocinas de inflamación • Aumenta la producción de agente tensioactivo • Aumenta la secreción gástrica

  19. Clínica Síndrome de Cushing • Metabolismo • Hidratos de C – INTOLERANCIA HC. DIABETES MELLITUS • Lípidos: OBESIDAD FACIOTRONCULAR Redistribución grasa. Acumulación en tronco, cara, nuca (Giba de búfalo, cara de luna llena). • Proteínas: OSTEOPOROSIS Disminución síntesis sustancia osteoide por osteoblastos + Disminución absorción de calcio:. MIOPATÍA Adinamia, Atrofia muscular: ESTRÍAS ROJOVINOSAS, PÚRPURA, EQUIMOSIS Defecto constitución conjuntivo perivascular

  20. Síndrome de Cushing

  21. Clínica Síndrome de Cushing. 2 • Metabolismo • Sangre • Poliglobulia, Neutrofilia, Eosinopenia, Linfopenia. • Vasos • HIPERTENSIÓN ARTERIAL (GC+MC) • SNC • SDR DEPRESIVO-MANÍACO, CONFUSIÓN, DELIRIO • Inmunitario • AUMENTO SUCEPTIBILIDAD INFECCIONES. Disminución fagocitosis, quimiotactismo y producción de Acs • Otras glándulas endocrinas • Supresión eje HT-HF: oligomenorrea, infertilidad (mujer) impotencia, disminución líbido (varón) • RETRASO CRECIMIENTO NIÑOS. Disminución secreción GH, formación colágeno, incorporación de prolina a cartílago, aumento catabolismo proteico. • VIRILIZACIÓN. Hirsutismo, hipertrofia clítoris (Est sexuales)

  22. Diagnóstico síndrome de Cushing1. Aumento cortisol en plasma y orina de 24 horasConfirmación con supresión de dexametasona (1 mgr a las 23 h) (0.5 mgrs/6h x 2 días): Mantiene cortisol elevado.(Determinación de cortisol salivar) 2. ACTH elevada: Estudio hipófisis. Toma selectiva sangre venosa.ACTH baja: TAC abdominal /RNM

  23. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome (Top Panels) and the Effect of Dexamethasone (Bottom Panels) Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  24. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome (Top Panels) and the Effect of Dexamethasone (Bottom Panels) Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  25. Physiologic and Pathophysiologic Features of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis in Normal Subjects and Patients with Cushing's Syndrome (Top Panels) and the Effect of Dexamethasone (Bottom Panels) Orth, D. N. N Engl J Med 1995;332:791-803

  26. Diagnóstico síndrome de Cushing1. Aumento cortisol en plasma y orina de 24 horasConfirmación con supresión de dexametasona2. ACTH elevada: Estudio hipófisis. Toma selectiva sangre venosa. ACTH baja: 17 cetos o sulfato DHEA en orina. TAC abdominal

  27. Diagnóstico síndrome de Cushing1. Aumento cortisol en plasma y orina de 24 horasConfirmación con supresión de dexametasona2. ACTH elevada: Estudio hipófisis. Toma selectiva sangre venosa. ACTH baja: 17 cetos o sulfato DHEA en orina. TAC abdominal

  28. Pheochromocytoma (Panel A), Benign Cortical Adenoma (Panel B), and Adrenocortical Carcinoma (Panel C). Young WF Jr. N Engl J Med 2007;356:601-610.

  29. Pheochromocytoma (Panel A), Benign Cortical Adenoma (Panel B), and Adrenocortical Carcinoma (Panel C). Young WF Jr. N Engl J Med 2007;356:601-610.

  30. Hiperfunción corteza suprarrenal • EXCESO CORTISOL: SÍNDROME DE CUSHING • EXCESO ALDOSTERONA: HIPERALDOSTERONISMO • EXCESO ANDRÓGENOS: VIRILISMO • Pueden existir síndromes de superposición

  31. Corteza suprarrenal glomerulosa Colesterol 1 7 Pregnenolona17-0H PregDHEADHEA sulfato 2 7 2 2 Progesterona 17-OH ProgAndrostenodiona3 7 3 11Desoxi 11- DesoxicortisolTestosterona Corticosterona 4 4 CorticosteronaCORTISOL 5 18-OH Corticosterona 6 ALDOSTERONA (7: 17alfahidroxilasa)

  32. The Renin-Angiotensin-Aldosterone System Weber, K. T. N Engl J Med 2001;345:1689-1697

  33. Acción Aldosterona en Nefrona Distal Na+ Cl- K+ H+

  34. Acción Aldosterona en Nefrona Distal Na+ Cl- K+ H+

  35. HIPERALDOSTERONISMOS. ETIOLOGÍA • PRIMARIOS • ADENOMA PRODUCTOR ALDOSTERONA (Síndrome de Conn) • HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPÁTICA • Hiperplasia unilateral primaria • Familiar (HAPF I-Supresible con Glucocorticoides, HAPF II) • Tumores productores de aldosterona (Suprarrenal o ectópico) • Mineralocorticismos no aldosterónicos (Déficit de 11 beta o 17 alfa hidroxilasa) • SECUNDARIOS (hiperrreninémicos)

  36. The Renin-Angiotensin-Aldosterone System Weber, K. T. N Engl J Med 2001;345:1689-1697

  37. AUMENTO ALDOSTERONA Reabs Na+ Elimin K+ Elimin NH3 Elimin H+ Reabs H2O K AmoniogénesisReabs CO3H- Volumen sanguineo Alcalosis metabólica Debilidad HTA Tubulopatía Muscular Calambres Incapacidad ( ) orina Excitabilidad Ca iónico POLIURIA Tetania

  38. CO3H - + H+ CO2 + H2O • Disminución concentración H+ • Alcalosis metabólica • Disminución concentración Ca iónico • Aumento excitabilidad : TETANIA

  39. <<Fenómeno de escape>> • Explica la frecuente inexistencia de edemas a pesar de aumento de volumen intravascular(predominio de fuerzas de Starling que favorecen paso de líquido a espacio intersticial). • Aumento presión hidrostática en capilares peritubulares: disminución de reabsorción tubular. • Aumento péptido natriurético auricular

  40. Clínica de HIPERALDOSTERONISMO 1º • HIPERTENSIÓN ARTERIAL • Moderada/severa 3ª-6ª década • Mayor riesgo de Cardiopatía y Nefropatía • HIPOPOTASEMIA • Fatiga, debilidad muscular, calambres, parestesias. • Polidipsia, Poliuria, Nicturia. • Parálisis periódica. • Alcalosis hipopotasémica - Tetania

  41. HIPERALDOSTERONISMOS. ETIOLOGÍA • SECUNDARIOS (hiperrreninémicos) • Enfermedades que cursan con EDEMAS • Cirrosis • Insuficiencia cardiaca • Síndrome Nefrótico • Hipertensión arterial renina dependiente • HTA maligna o acelerada. • Estenosis arteria renal (Arteriosclerosis, Displasia fibromuscular) • Tumores renales productores de renina • Síndrome de BARTTER. Hiperplasia yuxtaglomerular (Hiperaldosteronismos sin HTA ni edemas)

  42. The Renin-Angiotensin-Aldosterone System Weber, K. T. N Engl J Med 2001;345:1689-1697

  43. The Renin-Angiotensin-Aldosterone System Weber, K. T. N Engl J Med 2001;345:1689-1697

  44. HIPERALDOSTERONISMOS • PRIMARIO • Hipersecrecion de ALDOSTERONA • Aumento reabsorción de Na+ y H2O • Hipervolemia • Hiposecreción de RENINA • SECUNDARIO • Disminución de REPLECIÓN ARTERIAL • Hipersecreción de RENINA • Hipersecreción de ANGIOTENSINA • Hipersecreción de ALDOSTERONA

  45. Diagnóstico Hiperaldosteronismo • Hiperaldosteronismo Primario • Clínica: HTA, hipopotasemia (fatiga, debilidad muscular, calambres, parestesias, polidipsia, poliuria, alcalosis, tetania) • Cociente AP/ARP (Aldost Plasma /Activ Renina Plasma) • TAC/RM/Gammagrafía suprarrenal • Hiperaldosteronismo Secundario • Aumento de Aldosterona y ARP • Cociente AP/ARP • Test Captopril (IECA) • ECODOPPLER • Renograma, AngioRM, Arteriografía renal

  46. Magnetic Resonance Angiography of the Renal Arteries Showing Severe Bilateral Stenosis. Dworkin LD, Cooper CJ. N Engl J Med 2009;361:1972-1978.

  47. Hiperfunción corteza suprarrenal • EXCESO CORTISOL: SÍNDROME DE CUSHING • EXCESO ALDOSTERONA: HIPERALDOSTERONISMO • EXCESO ANDRÓGENOS: VIRILISMO • Pueden existir síndromes de superposición

  48. Hiperproducción Andrógenos suprarrenales. ETIOLOGÍA 1. Adenoma, Carcinoma 2. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA (Síndrome adrenogenital) Déficit enzimas síntesis GC y/o MC - Estímulo ACTH y/o Angiotensina - Aumento esteroides anteriores a déficit - Disminución esteroides distales a déficit Déficit de 21 Hidroxilasa: 95% Sdr Adrenogenital. Déficit de 11 Hidroxilasa: Déficit 3 beta Hidroxilasa

  49. Corteza suprarrenal Colesterol 1 7 Pregnenolona 17-0H Preg DHEA DHEA sulfato 2 7 2 2 Progesterona 17-OH Prog Androstenodiona 3 3 11Desoxi 11- Desoxicortisol Testosterona Corticosterona 4 4 Corticosterona CORTISOL 5 18-OH Corticosterona 6 ALDOSTERONA

  50. Corteza suprarrenal Colesterol 1 7 Pregnenolona 17-0H Preg DHEA DHEA sulfato 2 7 2 2 Progesterona 17-OH Prog Androstenodiona 3 3 11Desoxi 11- Desoxicortisol Testosterona Corticosterona 4 4 Corticosterona CORTISOL 5 18-OH Corticosterona 6 ALDOSTERONA

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